■ 馬 杰 洪學(xué)智 龍海波 周金燦 伍潔潔 郭 易 趙 娜 金今花

托管是我國公立醫(yī)院改革的重要形式，在不觸及產(chǎn)權(quán)這一敏感問題的情況下，實現(xiàn)了所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的有效分離，是解決公立醫(yī)院管辦不分、效率低下等問題的有益嘗試[1]。本文以不同產(chǎn)權(quán)屬性托管機構(gòu)托管下的兩所公立醫(yī)院為研究對象，在醫(yī)院外部經(jīng)濟政策環(huán)境保持一致的前提下，對比分析民營社會資本與綜合性公立醫(yī)療集團托管區(qū)縣公立醫(yī)院運營管理效果的差異，并通過定性分析探討案例醫(yī)院托管后運營效果差異可能的原因。為建立公立醫(yī)院托管經(jīng)濟風(fēng)險防范機制、優(yōu)化托管公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、健全監(jiān)督評價機制提供經(jīng)驗證據(jù)與政策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究為回顧性對照研究，研究時間為2015-2017年，研究對象是北方某地區(qū)接受托管的兩所區(qū)屬二級醫(yī)院，兩所醫(yī)院在托管前運行模式、醫(yī)院級別、固定資產(chǎn)配置、人員結(jié)構(gòu)類似。實施托管后，一所區(qū)屬公立醫(yī)院（以下簡稱“A醫(yī)院”）被社會資本運營的醫(yī)院管理公司托管，由政府出資購買其管理服務(wù)；另一所區(qū)屬公立醫(yī)院（以下簡稱“B醫(yī)院”）被一所三級公立醫(yī)療集團托管，通過托管導(dǎo)入品牌、技術(shù)、管理以便全面提升其綜合實力。在保持兩所公立醫(yī)院公益性基本性質(zhì)不變的前提下，具體托管行為均為主體機構(gòu)派遣被托管醫(yī)院的院長，主體機構(gòu)向被托管醫(yī)院派出管理團隊和相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，并通過合同的方式獲得一定的托管經(jīng)濟回報。

1.2 研究方法

項目組從兩所醫(yī)院經(jīng)過審計的衛(wèi)生財務(wù)年報獲取相關(guān)數(shù)據(jù)信息，從經(jīng)營風(fēng)險、成本管控、運行效率、患者費用4個方面比較分析兩所醫(yī)院托管后的效果差異，使用Excel2016進行數(shù)據(jù)處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)營風(fēng)險

經(jīng)營風(fēng)險主要反映醫(yī)院的收益情況與醫(yī)院運行中存在的潛在風(fēng)險。本文以收支結(jié)余率與資產(chǎn)負債率作為收支風(fēng)險衡量的指標(biāo)[2]。2015-2017年，A醫(yī)院收支結(jié)余率始終為正值，B醫(yī)院則持續(xù)虧損，收支結(jié)余率始終為負值。A醫(yī)院資產(chǎn)負債率整體較高，平均值為62.54%，較高的資產(chǎn)負債率說明A醫(yī)院對財務(wù)杠桿的使用優(yōu)于B醫(yī)院，但潛在財務(wù)風(fēng)險也較B醫(yī)院大（表1、表2）。

表1 A醫(yī)院2015-2017年經(jīng)營風(fēng)險指標(biāo)變動情況（%）

表2 B醫(yī)院2015-2017年經(jīng)營風(fēng)險指標(biāo)變動情況（%）

2.2 成本控制

兩所醫(yī)院成本控制方面差異最明顯的為邊際貢獻率。A醫(yī)院2015-2017年邊際貢獻率低于B醫(yī)院，并呈逐年下降趨勢，且平均值較低；B醫(yī)院邊際貢獻率2015-2017年整體呈上升趨勢，平均值較高，說明醫(yī)院整體成本控制呈好轉(zhuǎn)態(tài)勢；百萬元醫(yī)療收入耗材支出、百萬元醫(yī)療收入能耗支出、成本控制率與管理費用占比等指標(biāo)[3]，B醫(yī)院近三年平均值均略低于A醫(yī)院，B醫(yī)院成本控制水平較好（表3、表4）。

表3 A醫(yī)院2015-2017年成本控制變動情況

表4 B醫(yī)院2015-2017年成本控制變動情況

總體來看，雖然A醫(yī)院收支結(jié)余率為正值，但由于成本控制效果相對較差，導(dǎo)致收支結(jié)余率呈下降趨勢，B醫(yī)院整體收支結(jié)余率雖然為負，但由于邊際供獻率的改善，總體呈好轉(zhuǎn)態(tài)勢（表1、表2）。

2.3 運行效率

受當(dāng)?shù)卣P(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的影響，2017年提高了人均養(yǎng)老、失業(yè)保險的額度，兩所醫(yī)院百萬元人力成本服務(wù)量均出現(xiàn)下降；剔除這一因素后，整體而言，A醫(yī)院在百萬元人力成本服務(wù)量、百萬元固定資產(chǎn)服務(wù)量均值顯著優(yōu)于B醫(yī)院；B醫(yī)院由于委托的公立醫(yī)院集團引入了相關(guān)的技術(shù)與資源，吸引了病人下沉，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)顯著提升[4]，但其他各項產(chǎn)出指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢，如表5、表6所示。

表5 A醫(yī)院2015-2017年運行效率指標(biāo)變動情況

表6 B醫(yī)院2015-2017年運行效率指標(biāo)變動情況

2.4 患者費用

總體來看，兩所醫(yī)院門急診、出院病人次均費用均呈上升趨勢，門急診次均費用變動率、出院病人例均費用變動率、門急診人均藥品費用變動率以及每出院病人耗材費用變動率除個別數(shù)值外，均為正數(shù)[5-6]。A醫(yī)院門急診人均藥品費在托管后快速上升后進入平穩(wěn)期，B醫(yī)院由于引入了三級公立醫(yī)院集團，帶來了診療新技術(shù)和臨床服務(wù)，藥品次均費用，特別是耗材費用呈快速增長，每出院病人耗材費用變動率平均達兩位數(shù)。

3 討論

由于醫(yī)院會計制度在2012改革，影響了醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)前后可比性。項目組僅開展了兩所醫(yī)院托管后3年的財務(wù)數(shù)據(jù)對比分析。數(shù)據(jù)顯示兩所醫(yī)院托管后相關(guān)運營管理數(shù)據(jù)變化趨勢差異度較大，在醫(yī)院托管前運行模式、醫(yī)院級別、固定資產(chǎn)配置、人員結(jié)構(gòu)差異度較小且外部經(jīng)濟政策環(huán)境一致的情況下，初步可以判定托管是導(dǎo)致兩所醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)變化趨勢呈不同走向的主要原因。

通過數(shù)據(jù)分析結(jié)合現(xiàn)場定性訪談，項目組發(fā)現(xiàn)民營資本托管下的A醫(yī)院其績效產(chǎn)出側(cè)重于經(jīng)濟效益與運營效率，而公立醫(yī)療集團托管下的B醫(yī)院其績效產(chǎn)出則側(cè)重于與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的產(chǎn)出效益，直接反映在住院病人數(shù)量的提升及床位周轉(zhuǎn)率的改善。社會資本托管的醫(yī)院更加關(guān)注運營管理，有助于提高運行效率和管理水平，而交由上級公立醫(yī)院托管的醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)與相關(guān)的臨床診療水平上關(guān)注度較高，也驗證了相關(guān)理論研究成果，即受托方所有權(quán)性質(zhì)一定程度上影響了醫(yī)院的運營動機，進而影響了其托管績效產(chǎn)出[7]。但是兩種托管模式下，患者費用指標(biāo)均不太理想，這與醫(yī)院外部經(jīng)濟環(huán)境的控費機制不健全有一定關(guān)系。值得關(guān)注的是，A醫(yī)院在運行效率與財務(wù)杠桿這兩個主要反映管理效率的指標(biāo)均明顯優(yōu)于B醫(yī)院，但成本控制水平卻呈惡化趨勢，這與傳統(tǒng)上認為社會資本高效率、低成本的觀點存在矛盾[8]。通過與審計事務(wù)所的深入配合調(diào)研，了解兩所醫(yī)院托管實施以來的治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制管理模式和運行機制，結(jié)合財務(wù)報表分析，我們以治理結(jié)構(gòu)為切入點，結(jié)合醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與治理機制試圖解釋這一現(xiàn)象。

3.1 醫(yī)院托管后風(fēng)險防范治理缺陷是影響托管效果的關(guān)鍵原因

托管通過讓渡醫(yī)院管理權(quán)，實現(xiàn)了管辦分離，明確了政府與受托機構(gòu)之間的受托責(zé)任，但是新的管理模式也帶來了新的醫(yī)院治理問題，兩所醫(yī)院在剩余索取權(quán)、決策運行、監(jiān)督問責(zé)機制等核心治理要素上存在一定的差異[9]。

3.1.1 決策與運營管理。兩所醫(yī)院都設(shè)置了理事會，但理事會在決策層面參與醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的程度均不高，大部分醫(yī)院戰(zhàn)略、績效、經(jīng)濟運行的決策權(quán)實質(zhì)上由醫(yī)院院長負責(zé)。院長作為醫(yī)院實際控制人，通過戰(zhàn)略規(guī)劃與運營管理對托管效果產(chǎn)生了直接影響。在選用院長方面，A醫(yī)院從市場上選聘職業(yè)經(jīng)理人作為醫(yī)院實際負責(zé)人，B醫(yī)院的實際負責(zé)人為受托方臨床科室主任。實際調(diào)研發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人個人偏好更側(cè)重于經(jīng)濟效益方面的績效產(chǎn)出，而B醫(yī)院選派的院長是醫(yī)療集團某臨床科室主任，醫(yī)學(xué)專家出身的管理者更側(cè)重于提升醫(yī)療水平。管理層的專業(yè)背景、工作經(jīng)歷、知識結(jié)構(gòu)等個性特征通過影響其決策行為偏好，進而影響了醫(yī)院運營績效產(chǎn)出[10]。這也在一定程度上解釋了A醫(yī)院運營效率整體較好，但真正反映患者認可程度的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)指標(biāo)表現(xiàn)不佳；B醫(yī)院醫(yī)療水平因托管得到顯著提升，住院病人顯著增加，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)快速上升，但由于缺乏有效的運營管理，運營效率表現(xiàn)不佳。

3.1.2 剩余索取權(quán)。A醫(yī)院根據(jù)收支結(jié)余提取績效獎勵，但B醫(yī)院未設(shè)置相關(guān)考核指標(biāo)，A醫(yī)院所設(shè)置的剩余索取權(quán)激勵了管理層提升收支結(jié)余的動機，而B醫(yī)院的剩余索取權(quán)與管理層個人利益無直接關(guān)聯(lián),未能發(fā)揮激勵作用。從醫(yī)院治理層面制度設(shè)計而言，規(guī)范化的激勵約束機制將有助于遏制管理層基于自身利益從事機會主義行為，還有利于提高決策層與管理層的勤勉程度[11]。同時可以借助制度傳導(dǎo)效應(yīng)去干預(yù)管理層行為，并進一步影響醫(yī)院運營績效。這是A醫(yī)院收支結(jié)余率優(yōu)于B醫(yī)院的主要原因，也是導(dǎo)致B醫(yī)院長期持續(xù)虧損的重要原因。

3.1.3 監(jiān)督問責(zé)。與理事會相似，兩所醫(yī)院問責(zé)機制均存在監(jiān)督形式不明確、監(jiān)督內(nèi)容不具體、監(jiān)督程序不健全的問題，妨礙了監(jiān)事會職能的發(fā)揮。在整個治理結(jié)構(gòu)中，決策、執(zhí)行、監(jiān)督難以得到有效的制衡，監(jiān)事會也未真正參與醫(yī)院運營監(jiān)督，醫(yī)院的控制權(quán)主要掌握在管理層手中。而托管考評機制方面，A醫(yī)院存在考核指標(biāo)不完善、考核主體單一化的弊端，B醫(yī)院則缺少有效的托管效果評價機制，激勵約束機制不健全導(dǎo)致了兩所醫(yī)院次均費用均未能得到有效控制。

3.2 良好的監(jiān)管機制是保障社會資本托管效率的前提條件

根據(jù)組織治理相關(guān)理論，在受托方與委托方所形成的委托代理關(guān)系中，由于績效目標(biāo)不完全一致，受托方可能出于自利的考慮，做出維護其自身利益而損害委托方利益的行為。為了更好地維護委托方的利益，需要采取規(guī)范化的監(jiān)督約束機制，以引導(dǎo)受托機構(gòu)選擇對委托方有利的行為，同時增強對受托方信息的了解程度，根據(jù)可觀測到的信息對受托方進行相應(yīng)的獎懲。本文的托管醫(yī)院案例中，在缺少有效監(jiān)督的情況下，無論是民營資本還是國有公立醫(yī)療集團托管的公立醫(yī)院，都存在醫(yī)療費用快速增長的問題。進一步深入到醫(yī)院內(nèi)部控制測試分析與審計檢查發(fā)現(xiàn)：A醫(yī)院利用托管的控制權(quán)，通過掌控醫(yī)院采購關(guān)鍵內(nèi)部控制活動，向關(guān)聯(lián)供貨企業(yè)轉(zhuǎn)移醫(yī)院利益，間接控制醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)，進而導(dǎo)致財務(wù)賬面上醫(yī)院邊際貢獻率較低。這種在資本市場常用的關(guān)聯(lián)方交易行為，損害了醫(yī)院利益。而傳統(tǒng)的財務(wù)審計、醫(yī)院績效評價難以深入到醫(yī)院內(nèi)部，針對托管的監(jiān)管缺陷也進一步影響了預(yù)期托管目標(biāo)的實現(xiàn)，這些都需要從治理層面進一步完善監(jiān)督機制。

總體而言，受托方所有權(quán)性質(zhì)決定了托管公立醫(yī)院經(jīng)營動機，而法人治理結(jié)構(gòu)及其監(jiān)督評價機制進一步影響了主體機構(gòu)在公立醫(yī)院行為偏好選擇，最終對醫(yī)院的運營績效產(chǎn)生直接影響（圖1）。

圖1 不同產(chǎn)權(quán)屬性機構(gòu)托管公立醫(yī)院效果的影響機制

4 建議

4.1 完善被托管醫(yī)院治理機制

醫(yī)院托管這一制度和模式創(chuàng)新有助于改善以往醫(yī)院管辦不分、效率與效益低下問題。但無論哪種模式，作為保護出資方利益而形成的一種契約關(guān)系和制度結(jié)構(gòu)，良好的法人治理都是托管政策實現(xiàn)既定目標(biāo)的前提條件。在案例中，民營資本托管采用職業(yè)經(jīng)理人，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟效益方面的績效產(chǎn)出，而公立醫(yī)院托管善于利用其自身醫(yī)療優(yōu)勢幫助委托方提高醫(yī)療水平，優(yōu)化學(xué)科建設(shè)。兩種模式各自的缺點也很明顯。民營資本托管面臨的最大問題是受托方掌握醫(yī)院運營的關(guān)鍵控制點以謀取利益，可能導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失；公立醫(yī)院集團托管則進一步加劇“所有人缺位”問題，在缺少有效監(jiān)督和制約的前提下，案例醫(yī)院托管的主體機構(gòu)作為代理人，在實際運營過程中均未能實現(xiàn)有效的分權(quán)制衡。建議通過優(yōu)化法人治理結(jié)構(gòu)，明確決策、執(zhí)行與監(jiān)督責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)院治理制衡不同利益主體的關(guān)鍵作用，從而發(fā)揮托管目標(biāo)的基礎(chǔ)保障作用。

4.2 明確監(jiān)督重點，加強監(jiān)管考核

在托管形成的委托代理關(guān)系中，由于委托方與受托方的目標(biāo)和利益不完全一致而潛藏著一定的風(fēng)險，規(guī)范化的激勵約束機制能夠引導(dǎo)受托方采取對委托人有利的行為，促進雙方之間信息的傳遞[12]，為了更好地維護委托方的利益，需要干預(yù)代理人的行為，從而間接影響醫(yī)院的運營績效產(chǎn)出。民營資本托管下的公立醫(yī)院，應(yīng)建立有效抑制醫(yī)院管理層過度追求經(jīng)濟效益行為的監(jiān)管機制；上級公立醫(yī)院托管下的公立醫(yī)院，更應(yīng)注重加強激勵機制的建設(shè)；兩種模式均應(yīng)致力實現(xiàn)決策層與管理層內(nèi)部的分權(quán)制衡,使得醫(yī)院運營管理過程中能夠更好兼顧經(jīng)濟效益與社會效益。

4.3 完善托管評價體系，建立動態(tài)監(jiān)測評價體系

在實際運行過程中剩余索取權(quán)、績效評價與問責(zé)機制共同構(gòu)成了激勵約束機制。處于政府規(guī)制與市場競爭雙重壓力下的公立醫(yī)院，經(jīng)常陷入社會效益與經(jīng)濟效益的矛盾。因此，良好的托管評價體系，是實現(xiàn)激勵約束機制的前提條件。結(jié)合托管目標(biāo)與不同托管主體的管理偏好與管理動機，設(shè)置有針對性的托管績效評價指標(biāo)體系、激勵補償方案和獎懲機制，是托管目標(biāo)得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)保障。