葉輝，朱俊峰，翁永勇，范周鋒

作者單位： 323300 浙江省遂昌，遂昌縣人民醫(yī)院

胸腰椎骨折在臨床上比較常見，脊柱不穩(wěn)定性是其最大的特點。椎弓根螺釘內(nèi)固定在脊柱固定生物力學(xué)方面具有非常大的優(yōu)越性，能為脊柱提供堅強可靠的三柱穩(wěn)定，在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用日趨普遍，并且療效確切[1]。一般對單椎體骨折臨床上大多數(shù)應(yīng)用4 釘跨節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，但發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定失敗率較高，且偶有發(fā)生術(shù)后后凸畸形的問題，這與因跨椎體間關(guān)節(jié)間接復(fù)位及固定有關(guān)[2]。隨著微創(chuàng)觀念的深入，臨床上開始使用微創(chuàng)椎弓根螺釘固定技術(shù)，以獲得更好的效果，改善預(yù)后[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定在臨床治療上已普遍的應(yīng)用，許多臨床研究結(jié)果表明其能即刻恢復(fù)脊柱正常序列、重建并維持脊柱的穩(wěn)定[4]，該術(shù)式可靠，安全有效，創(chuàng)傷小，一般臨床上采用微創(chuàng)跨傷椎4 釘固定。但是，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)跨傷椎4 釘固定，也有出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定失效等不良后果。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮傷椎置釘與跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1—12 月浙江省遂昌縣人民醫(yī)院收治的符合下列標準的患者納入本研究：（1）年齡18 ～50 歲；（2）胸腰段椎體骨折，A型，無神經(jīng)損傷，無其他復(fù)合傷；（3）骨折節(jié)段為T11～L2。排除標準：（1）胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體骨折；（2）胸腰椎病理性骨折；（3）術(shù)前 MR 無傷椎上位椎間盤和終板損傷；（4）既往有腰腿疼痛病史。共納入86 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組 41 例，男 29 例，女 12 例；年齡 18 ～ 47 歲，平均（45.3±10.9）歲；體質(zhì)量（56.33±12.11）kg；骨折椎體：T11骨折9例，T12骨折 15 例，L1骨折 12 例，L2骨折5 例。對照組 45 例，男 30 例，女 15 例；年齡 20 ～ 50 歲，平均（48.8±12.8）歲；體質(zhì)量（58.18±11.70）kg；骨折椎體：T11骨折 10 例，T12骨折 14 例，L1骨折 14 例，L2骨折7 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 方法 觀察組氣管插管后全身麻醉。取俯臥位，腹部懸空，在C 型臂X線機透視下，胸腰段適當(dāng)向腹側(cè)加壓以利于傷椎體位復(fù)位。復(fù)位后，金屬標準方格網(wǎng)標記骨折椎上下椎體椎弓根體表投影。常規(guī)消毒，行縱行切口1.5 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜，從多裂肌與最長肌間隙分離至關(guān)節(jié)突及橫突。在C 型臂X 線機透視引導(dǎo)下，在傷椎及上下椎體（6 釘）同時將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣（即左側(cè)10 點、右側(cè)2 點處），內(nèi)傾10 ～15°。平行終板向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進入骨質(zhì)內(nèi)2 cm 后透視確定穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，側(cè)位透視確認穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方1.0 cm再次復(fù)查C線片，穿刺針位置好，放置擴大管及保護套管，中空絲攻擴大釘?shù)?，拔除穿刺針，再將實心椎弓根螺釘沿保護套的方向擰入椎體，C 型臂X 線機透視確認螺釘位置良好，安裝置棒器并置棒，依次置入螺帽、應(yīng)用撐開器透視撐開復(fù)位，復(fù)位滿意后固定螺帽，可吸收線閉合傷口。對照組方法同觀察組，行跨傷椎4 釘固定。兩組術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛針靜脈注射預(yù)防感染48 h，患者3 d 后可佩戴支具下地，并注意適當(dāng)行腰背伸肌功能鍛煉。7 ～ 14 d 后出院，定期隨訪，術(shù)后 10 ～15 個月取出內(nèi)固定裝置。

1.3 觀察指標 本組均獲隨訪，隨訪時間12 ～24 個月（平均14.5 個月）。隨訪記錄影像學(xué)指標、病史及查體。影像學(xué)指標包括椎體前緣高度比值[骨折椎椎體前緣高度/（上位椎體前緣高度/2+下位椎體前緣高度/2）×100%]、后凸 Cobb’s 角；記錄兩組傷椎上位椎間盤終板愈合情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0 軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用非配對t 檢驗；計數(shù)資料采取2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后影像學(xué)資料比較 兩組術(shù)后椎體前緣高度比值、Cobb 角均較術(shù)前顯著改善（均P ＜0.05）。兩組術(shù)后1 周椎體前緣高度比值、Cobb’s角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。兩組術(shù)后1 年椎體前緣高度比值、Cobb’s角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組傷椎上位椎間盤終板愈合情況比較 兩組椎間盤形態(tài)改變、椎間隙高度丟失、椎間骨橋形成、椎間不穩(wěn)及許莫氏結(jié)節(jié)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表 2。

3 討論

3.1 對椎間盤、終板損傷術(shù)前診斷的臨床意義 在胸腰椎骨折分類中，無論是AO 分型還是Denis 的三柱理論都很少關(guān)注椎間盤及終板損傷。臨床上在胸腰椎骨折術(shù)前影像學(xué)評估中，X線和CT對椎間盤損傷的評估只能通過間接影像學(xué)表現(xiàn)如椎間隙高度改變作初步判斷[5]。

椎間盤作為前中柱的重要組成部分，它具有連接及緩沖減震、提供可屈活動功能，對脊髓的保護和脊柱的穩(wěn)定有非常重要的作用。Daietal[6]研究指出，椎間盤損傷是引起矯正角度丟失、后凸畸形進行性加重以及內(nèi)固定失敗等的主要原因。本研究結(jié)果顯示，對于A 型骨折，通過微創(chuàng)后路跨傷椎釘棒系統(tǒng)，雖然能有效的恢復(fù)傷椎的正常高度、椎間隙高度等，糾正后凸畸形，但是在后期隨訪中，仍會丟失部分椎體前緣高度及后凸Cobb’s 角；對損傷嚴重的椎間盤及終板損傷，發(fā)現(xiàn)骨性終板破裂損傷，雖然手術(shù)內(nèi)固定后大部分都能較好的復(fù)位，但是在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分終板骨折會出現(xiàn)塌陷，導(dǎo)致髓核進入椎體形成許模氏結(jié)節(jié)，形成“蛋殼樣”改變。脊柱滿意的矯正及生理力線與穩(wěn)定重建的“金標準”仍然是骨性融合[7]，但由于傷椎局部環(huán)境缺乏良好的支撐結(jié)構(gòu)，終板損傷、結(jié)構(gòu)改變及退變等因素作用下，且由于椎間盤自身愈合修復(fù)能力欠佳，導(dǎo)致椎體間不穩(wěn)。椎間盤組織不僅在穩(wěn)定脊柱和保護脊髓功能方面具有重要作用，而且在胸腰椎骨折后的不穩(wěn)定因素中，椎體本身只占38%，其余則歸因于椎間盤結(jié)構(gòu)。

表1 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標比較

表2 兩組患者術(shù)后傷椎上位椎間盤終板愈合情況比較 例

3.2 微創(chuàng)經(jīng)傷椎固定的優(yōu)勢 對于胸腰段椎體A 型骨折，既往開放跨傷椎4釘固定由于內(nèi)固定物承載應(yīng)力大，容易出現(xiàn)椎體前緣高度丟失，后凸Cobb’s角丟失，更有內(nèi)固定松動、斷裂等情況發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，4 釘固定在長期隨訪后椎體前緣高度，后凸Cobb’s角上仍有丟失，在椎間盤-終板較嚴重損傷時，更為明顯。有學(xué)者認為，在傷椎上置入椎弓根釘可能使骨折塊進一步分離，縱向撐開時螺釘可能在椎體內(nèi)移動切割椎體，傷椎置釘是不合理的[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘可以增加復(fù)位的把持力度，由于作用支點更靠近骨折中心，有利于糾正骨折，力臂短，更加穩(wěn)定，有利于損傷的終板及椎間盤的自我修復(fù)。經(jīng)傷椎置釘，優(yōu)勢在于直接的推頂作用并壓縮后柱的方法, 不但可以達到直接復(fù)位的效果，還可以實現(xiàn)縮短后柱以及延長前柱，更符合生物力學(xué)的實際需求，因此更加利于復(fù)位椎體高度的維持。在修復(fù)后，也可以達到更強的穩(wěn)定性，患者恢復(fù)更好，有利于提高預(yù)后效果[9]。在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，能較好的維持椎體前緣高度及后凸Cobb’s角，增加了術(shù)后維持穩(wěn)定的能力，并且可以減少內(nèi)固定術(shù)后終板塌陷的發(fā)生率。微創(chuàng)經(jīng)傷椎制釘能夠較好的維持傷椎上終板的骨折復(fù)位，減少了終板應(yīng)骨折發(fā)生的結(jié)構(gòu)改變及退變等情況，減少了相應(yīng)椎間盤突變的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組間出現(xiàn)椎間明顯不穩(wěn)的例數(shù)均很少發(fā)生，分析其原因，可能是由于末次隨訪時，脊柱內(nèi)固定仍存在，椎間穩(wěn)定性仍能得以維持，故相關(guān)不穩(wěn)定的征象并不明顯，或是由于隨訪內(nèi)固定拆除半年，隨訪時間短，殘留椎間盤等結(jié)構(gòu)功能仍能維持椎體間的穩(wěn)定。但是，隨著內(nèi)固定取出、患者日常工作強度增加以及隨訪期的延長，椎間盤在創(chuàng)傷后的病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，加重退變，若術(shù)后沒有很好的穩(wěn)定性讓椎間盤及終板自我修復(fù)，其引起椎間不穩(wěn)定的風(fēng)險仍較高。

3.3 本研究不足之處 （1）本次研究隨訪時間較短，隨訪終點為術(shù)后1 ～2年，對于疼痛緩解、早期并發(fā)癥而言隨訪時間已經(jīng)足夠，但對于椎體前緣高度指數(shù)、后凸Cobb’s角及椎間盤、終板退變情況等遠期隨訪指標，本研究的隨訪時間仍不夠，尚需進一步隨訪；（2）本次研究的術(shù)前椎間盤及終板分型不是十分精細，但是這是目前最精確的分型診斷，因此本次研究結(jié)果中臨床療效結(jié)果相對客觀、穩(wěn)定和可靠。