林家燕

作者單位： 315010 寧波，中國人民解放軍第906 醫(yī)院

1 病例

孕婦40歲，身高160cm，體質(zhì)量60kg，孕12 周，因“胚胎移植術(shù)后3 個月余，腹痛1 d”入院?；颊?014 年因?qū)m外孕于當?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)，2019 年1 月行胚胎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后2 個月行B超檢查示：雙胎妊娠，一胎位置近右側(cè)宮角。上海市第一婦嬰保健院建議觀察，有腹痛時隨診。2019 年3 月16 日，患者來本院行彩超NT檢查，突感下腹隱痛伴肛門墜脹感，無頭暈、嘔吐等其他不適，彩超檢查提示：宮角妊娠，考慮破裂可能。遂收治入院，急診手術(shù)，計劃取出宮角處胚胎，修補破裂子宮，并盡可能保護另一正常胎兒。

患者于 2019 年 3 月 16 日 16:50 時入手術(shù)室，神志清，腹痛輕微，肛門墜脹感明顯，予心電監(jiān)護，測得血壓（BP）113/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率（HR）93 次/min，血氧飽和度（SpO2）100%，呼吸（R）18 次/min，飽胃可能。術(shù)前血常規(guī)檢查示血紅蛋白（Hb）109g/L，白細胞計數(shù)（WBC）15.8×109/L，血小板（PLT）223×109/L，凝血無明顯異常，與家屬溝通后同意在保證孕婦安全的前提下盡量采用對胎兒影響較小的椎管內(nèi)麻醉，不排除全身麻醉可能。

入室后即刻予面罩吸氧4 L/min，開放外周靜脈，予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液快速靜滴，同時行右頸內(nèi)靜脈置管，予羥乙基淀粉靜滴擴容。17:10 時，患者BP 略有升高，138/71mmHg；HR102 次/min。行腰硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙穿刺成功后，予蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重 0.5%羅哌卡因12.5 mg，硬膜外置管，麻醉穿刺及置管順利，硬膜外導管通暢，固定牢靠。17:25時，測得麻醉最高平面約T5，阻滯完善，開始手術(shù)。17:30 時，行右橈動脈穿刺置管連續(xù)測壓，即刻測得動脈血壓145/50 mmHg。開腹后見盆腔積血及血凝塊約800 ml，增大子宮約3 個月余，右側(cè)宮角飽滿突起且已破裂，破口約1 cm，因積血疑有羊水污染，未行自體血回輸，手術(shù)順利清除宮角處胎兒及胎盤等組織，加固縫合子宮創(chuàng)面，見創(chuàng)面無明顯滲血，另一孕囊無明顯破壞，遂逐層關(guān)腹，18:40 時手術(shù)結(jié)束。

術(shù)中通過補液及補充紅細胞等容量支持，患者生命體征平穩(wěn)。動脈血壓波動在（98 ～146）/（46 ～59）mmHg，HR為 82 ～ 111 次/min，SpO2為 99%～100%，未給與血管活性藥物。術(shù)中共計失血約1 000 ml，尿量約350 ml；補充晶體約1 800 ml（樂加），膠體約500 ml（羥乙基淀粉），懸浮紅細胞700 ml，共計入約3 000 ml；術(shù)畢血氣分析示PH值7.34，氧分壓（pO2）149 mmHg，Hb 7.6 g/L，堿剩余（BE）―7.7 mmol/L，乳酸濃度（Lac）5.0 mmol/L，余無明顯異常。此外，術(shù)中分別予靜脈滴注氫化可的松100 mg 預防過敏，靜脈注射托烷司瓊5 mg 止吐，靜脈滴注蘭索拉唑60 mg保護胃黏膜，靜脈注射氟比洛芬酯注射液100mg 鎮(zhèn)痛。

術(shù)后予單次硬膜外鎮(zhèn)痛：嗎啡2 mg+地塞米松10 mg+羅哌卡因7.5 mg，5 ml硬膜外推注，觀察無不適后送返病房。24 h 后，重復單次給藥后拔除硬膜外導管。術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)后床邊彩超顯示宮腔內(nèi)有一胎兒，可見心管搏動。囑外科醫(yī)生回病房后持續(xù)心電監(jiān)護，低流量吸氧，如生命體征平穩(wěn)可適當利尿。

術(shù)后24 及48 h 隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果滿意，無特殊不適。術(shù)后第1 天復查血常規(guī)示Hb 95 g/L，術(shù)后第3 天復查床邊B 超示宮腔內(nèi)胎兒胎心胎動好，右側(cè)子宮壁低回聲區(qū)，考慮術(shù)后改變。患者經(jīng)保胎、抗感染、營養(yǎng)支持等治療后病情平穩(wěn)，術(shù)后10 d 出院。出院后患者回老家休養(yǎng)待產(chǎn)，一直微信隨訪其孕期情況，后期孕程較平順，患者于2019年9 月剖宮產(chǎn)順利分娩一女嬰，目前母嬰均健康。

2 討論

宮角妊娠是較少見的異位妊娠，其發(fā)生率很低，僅占異位妊娠的1%～7%[1]，但隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率明顯增加[2]。宮角妊娠破裂如不及時發(fā)現(xiàn)，很可能引起大出血、失血性休克，嚴重威脅產(chǎn)婦生命。本例患者是胚胎移植術(shù)后雙胎妊娠，其中一個胚胎恰巧位于右宮角附近，情況更為罕見也更為復雜，如何在保證母體安全的前提下，盡可能的保護另一正常胎兒的存活及后期生長發(fā)育是本例手術(shù)及麻醉的難點與挑戰(zhàn)。

及時正確的診斷、完善的術(shù)前評估以及與家屬充分的溝通是本例患者手術(shù)麻醉順利開展的前提條件。本例患者來院產(chǎn)檢時突發(fā)腹痛，及時行B 超檢查明確宮角妊娠破裂診斷，發(fā)病后一般情況較好，生命體征尚平穩(wěn)，無失血性休克表現(xiàn)，患者及家屬雖希望嘗試保留正常胎兒，但同意一切以母體安全為前提，醫(yī)患雙方充分溝通并對可能出現(xiàn)的情況表示理解。

合適的麻醉方法是保證產(chǎn)婦及胎兒安全以及手術(shù)順利進行的必要條件。關(guān)于麻醉方式的選擇，目前并未查閱到有關(guān)該種手術(shù)麻醉方案的研究及指南，僅在個案報道中查閱到數(shù)例實施該種手術(shù)并成功保留宮內(nèi)妊娠的病例[3-4]。其麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，麻醉方式的選擇主要根據(jù)母體情況及手術(shù)方法來決定。對于孕中期胎兒來說，雖然沒有研究證明哪種麻醉方式對胎兒的結(jié)局更為有利，但有研究表明，全身麻醉可使孕婦自發(fā)流產(chǎn)率增加[5]。所以，如果無明顯禁忌證，最好采用椎管內(nèi)麻醉。本例患者因診斷處理及時，雖有腹腔內(nèi)出血，但未出現(xiàn)失血性休克癥狀，且凝血功能正常，無明顯椎管內(nèi)麻醉禁忌，與家屬溝通后，同意麻醉方案首先考慮椎管內(nèi)麻醉，但如生命體征不平穩(wěn)或者麻醉效果不理想將改行全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉最常見的風險是低血壓，可降低子宮胎盤血供并引起胎兒窒息。低血壓的預防比較困難，術(shù)前擴容也并一定不能降低其發(fā)生率，術(shù)中若發(fā)生低血壓，麻黃堿和去氧腎上腺素都可使用，需盡快糾正低血壓。本例患者入室后即迅速開放外周及中心靜脈，并快速補液擴容，同時準備好麻黃素等升壓藥，椎管內(nèi)麻醉前后患者血壓、心率無太大波動，未使用血管活性藥物。

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是減少宮縮，降低術(shù)后流產(chǎn)發(fā)生率的必要條件。因考慮到全身使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能會對胎兒生長造成不良影響，椎管內(nèi)使用阿片類藥物因鎮(zhèn)靜作用小，使用劑量少，是術(shù)后疼痛管理的一個極好的選擇。本例患者采用術(shù)后硬膜外注射嗎啡鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，有效抑制了疼痛引起的術(shù)后宮縮及應(yīng)激損傷，患者無其他不適及并發(fā)癥，滿意度高。

合理的圍術(shù)期用藥是減少藥物對胎兒結(jié)局影響的關(guān)鍵因素。本例患者術(shù)中用藥，根據(jù)美國FDA妊娠藥物分級均為低風險的B類或C類，且有用藥適應(yīng)證，綜合分析利大于弊。

綜上所述，在圍術(shù)期維持正常的宮內(nèi)生理環(huán)境，包括避免低血壓、缺氧、高碳酸血癥、低碳酸血癥及低溫等，是本例患者良好預后的關(guān)鍵。