林家燕

作者單位： 315010 寧波，中國(guó)人民解放軍第906 醫(yī)院

1 病例

孕婦40歲，身高160cm，體質(zhì)量60kg，孕12 周，因“胚胎移植術(shù)后3 個(gè)月余，腹痛1 d”入院?；颊?014 年因?qū)m外孕于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)，2019 年1 月行胚胎移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后2 個(gè)月行B超檢查示：雙胎妊娠，一胎位置近右側(cè)宮角。上海市第一婦嬰保健院建議觀察，有腹痛時(shí)隨診。2019 年3 月16 日，患者來(lái)本院行彩超NT檢查，突感下腹隱痛伴肛門(mén)墜脹感，無(wú)頭暈、嘔吐等其他不適，彩超檢查提示：宮角妊娠，考慮破裂可能。遂收治入院，急診手術(shù)，計(jì)劃取出宮角處胚胎，修補(bǔ)破裂子宮，并盡可能保護(hù)另一正常胎兒。

患者于 2019 年 3 月 16 日 16:50 時(shí)入手術(shù)室，神志清，腹痛輕微，肛門(mén)墜脹感明顯，予心電監(jiān)護(hù)，測(cè)得血壓（BP）113/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率（HR）93 次/min，血氧飽和度（SpO2）100%，呼吸（R）18 次/min，飽胃可能。術(shù)前血常規(guī)檢查示血紅蛋白（Hb）109g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）15.8×109/L，血小板（PLT）223×109/L，凝血無(wú)明顯異常，與家屬溝通后同意在保證孕婦安全的前提下盡量采用對(duì)胎兒影響較小的椎管內(nèi)麻醉，不排除全身麻醉可能。

入室后即刻予面罩吸氧4 L/min，開(kāi)放外周靜脈，予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液快速靜滴，同時(shí)行右頸內(nèi)靜脈置管，予羥乙基淀粉靜滴擴(kuò)容。17:10 時(shí)，患者BP 略有升高，138/71mmHg；HR102 次/min。行腰硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙穿刺成功后，予蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重 0.5%羅哌卡因12.5 mg，硬膜外置管，麻醉穿刺及置管順利，硬膜外導(dǎo)管通暢，固定牢靠。17:25時(shí)，測(cè)得麻醉最高平面約T5，阻滯完善，開(kāi)始手術(shù)。17:30 時(shí)，行右橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)測(cè)壓，即刻測(cè)得動(dòng)脈血壓145/50 mmHg。開(kāi)腹后見(jiàn)盆腔積血及血凝塊約800 ml，增大子宮約3 個(gè)月余，右側(cè)宮角飽滿突起且已破裂，破口約1 cm，因積血疑有羊水污染，未行自體血回輸，手術(shù)順利清除宮角處胎兒及胎盤(pán)等組織，加固縫合子宮創(chuàng)面，見(jiàn)創(chuàng)面無(wú)明顯滲血，另一孕囊無(wú)明顯破壞，遂逐層關(guān)腹，18:40 時(shí)手術(shù)結(jié)束。

術(shù)中通過(guò)補(bǔ)液及補(bǔ)充紅細(xì)胞等容量支持，患者生命體征平穩(wěn)。動(dòng)脈血壓波動(dòng)在（98 ～146）/（46 ～59）mmHg，HR為 82 ～ 111 次/min，SpO2為 99%～100%，未給與血管活性藥物。術(shù)中共計(jì)失血約1 000 ml，尿量約350 ml；補(bǔ)充晶體約1 800 ml（樂(lè)加），膠體約500 ml（羥乙基淀粉），懸浮紅細(xì)胞700 ml，共計(jì)入約3 000 ml；術(shù)畢血?dú)夥治鍪綪H值7.34，氧分壓（pO2）149 mmHg，Hb 7.6 g/L，堿剩余（BE）―7.7 mmol/L，乳酸濃度（Lac）5.0 mmol/L，余無(wú)明顯異常。此外，術(shù)中分別予靜脈滴注氫化可的松100 mg 預(yù)防過(guò)敏，靜脈注射托烷司瓊5 mg 止吐，靜脈滴注蘭索拉唑60 mg保護(hù)胃黏膜，靜脈注射氟比洛芬酯注射液100mg 鎮(zhèn)痛。

術(shù)后予單次硬膜外鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱? mg+地塞米松10 mg+羅哌卡因7.5 mg，5 ml硬膜外推注，觀察無(wú)不適后送返病房。24 h 后，重復(fù)單次給藥后拔除硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)后床邊彩超顯示宮腔內(nèi)有一胎兒，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。囑外科醫(yī)生回病房后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，如生命體征平穩(wěn)可適當(dāng)利尿。

術(shù)后24 及48 h 隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果滿意，無(wú)特殊不適。術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)示Hb 95 g/L，術(shù)后第3 天復(fù)查床邊B 超示宮腔內(nèi)胎兒胎心胎動(dòng)好，右側(cè)子宮壁低回聲區(qū)，考慮術(shù)后改變?；颊呓?jīng)保胎、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后病情平穩(wěn)，術(shù)后10 d 出院。出院后患者回老家休養(yǎng)待產(chǎn)，一直微信隨訪其孕期情況，后期孕程較平順，患者于2019年9 月剖宮產(chǎn)順利分娩一女?huà)?，目前母嬰均健康?/p>

2 討論

宮角妊娠是較少見(jiàn)的異位妊娠，其發(fā)生率很低，僅占異位妊娠的1%～7%[1]，但隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率明顯增加[2]。宮角妊娠破裂如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，很可能引起大出血、失血性休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。本例患者是胚胎移植術(shù)后雙胎妊娠，其中一個(gè)胚胎恰巧位于右宮角附近，情況更為罕見(jiàn)也更為復(fù)雜，如何在保證母體安全的前提下，盡可能的保護(hù)另一正常胎兒的存活及后期生長(zhǎng)發(fā)育是本例手術(shù)及麻醉的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)。

及時(shí)正確的診斷、完善的術(shù)前評(píng)估以及與家屬充分的溝通是本例患者手術(shù)麻醉順利開(kāi)展的前提條件。本例患者來(lái)院產(chǎn)檢時(shí)突發(fā)腹痛，及時(shí)行B 超檢查明確宮角妊娠破裂診斷，發(fā)病后一般情況較好，生命體征尚平穩(wěn)，無(wú)失血性休克表現(xiàn)，患者及家屬雖希望嘗試保留正常胎兒，但同意一切以母體安全為前提，醫(yī)患雙方充分溝通并對(duì)可能出現(xiàn)的情況表示理解。

合適的麻醉方法是保證產(chǎn)婦及胎兒安全以及手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。關(guān)于麻醉方式的選擇，目前并未查閱到有關(guān)該種手術(shù)麻醉方案的研究及指南，僅在個(gè)案報(bào)道中查閱到數(shù)例實(shí)施該種手術(shù)并成功保留宮內(nèi)妊娠的病例[3-4]。其麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，麻醉方式的選擇主要根據(jù)母體情況及手術(shù)方法來(lái)決定。對(duì)于孕中期胎兒來(lái)說(shuō)，雖然沒(méi)有研究證明哪種麻醉方式對(duì)胎兒的結(jié)局更為有利，但有研究表明，全身麻醉可使孕婦自發(fā)流產(chǎn)率增加[5]。所以，如果無(wú)明顯禁忌證，最好采用椎管內(nèi)麻醉。本例患者因診斷處理及時(shí)，雖有腹腔內(nèi)出血，但未出現(xiàn)失血性休克癥狀，且凝血功能正常，無(wú)明顯椎管內(nèi)麻醉禁忌，與家屬溝通后，同意麻醉方案首先考慮椎管內(nèi)麻醉，但如生命體征不平穩(wěn)或者麻醉效果不理想將改行全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是低血壓，可降低子宮胎盤(pán)血供并引起胎兒窒息。低血壓的預(yù)防比較困難，術(shù)前擴(kuò)容也并一定不能降低其發(fā)生率，術(shù)中若發(fā)生低血壓，麻黃堿和去氧腎上腺素都可使用，需盡快糾正低血壓。本例患者入室后即迅速開(kāi)放外周及中心靜脈，并快速補(bǔ)液擴(kuò)容，同時(shí)準(zhǔn)備好麻黃素等升壓藥，椎管內(nèi)麻醉前后患者血壓、心率無(wú)太大波動(dòng)，未使用血管活性藥物。

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是減少宮縮，降低術(shù)后流產(chǎn)發(fā)生率的必要條件。因考慮到全身使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛可能會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成不良影響，椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物因鎮(zhèn)靜作用小，使用劑量少，是術(shù)后疼痛管理的一個(gè)極好的選擇。本例患者采用術(shù)后硬膜外注射嗎啡鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，有效抑制了疼痛引起的術(shù)后宮縮及應(yīng)激損傷，患者無(wú)其他不適及并發(fā)癥，滿意度高。

合理的圍術(shù)期用藥是減少藥物對(duì)胎兒結(jié)局影響的關(guān)鍵因素。本例患者術(shù)中用藥，根據(jù)美國(guó)FDA妊娠藥物分級(jí)均為低風(fēng)險(xiǎn)的B類(lèi)或C類(lèi)，且有用藥適應(yīng)證，綜合分析利大于弊。

綜上所述，在圍術(shù)期維持正常的宮內(nèi)生理環(huán)境，包括避免低血壓、缺氧、高碳酸血癥、低碳酸血癥及低溫等，是本例患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。