王力

作者單位： 322109浙江省東陽(yáng)，東陽(yáng)市人民醫(yī)院巍山分院

膿毒癥是指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有感染率高、死亡率高、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。凝血系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)共同參與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，觸發(fā)宿主自身免疫反應(yīng)，可引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；因此內(nèi)皮細(xì)胞在介導(dǎo)炎癥和激活凝血系統(tǒng)過(guò)程中起到一定作用，證實(shí)三者間存在某種聯(lián)系[1]。本文就 150 例危重病患者作為研究對(duì)象，依據(jù)感染程度進(jìn)行分組，并圍繞膿毒癥患者炎癥因子、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血指標(biāo)間的關(guān)系進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月至2019 年10 月浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院巍山分院急診科收治的危重病患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即速序貫器官功能（SOFA）評(píng)分上升≥2分；（2）年齡 24 ～ 80 歲；（3）臨床資料完整；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、自身免疫疾病等原因引起的感染者；（2）近期使用抗凝藥物或免疫抑制劑者；（3）惡性腫瘤者；（4）器官功能不全者；（5）妊娠或分娩前后婦女。依據(jù)感染程度分為膿毒癥組45 例、普通感染組40 例和未感染組65 例。3 組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 炎癥因子指標(biāo)檢測(cè) 抽取患者清晨空腹靜脈血4 ml，以3 500 r/min 離心10 min，分離血清，置于－70℃的冰箱中保存待測(cè)。采用全自動(dòng)熒光免疫分析儀檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）和降鈣素原（PCT）水平。儀器和試劑購(gòu)于德國(guó)羅氏公司生產(chǎn)的COBAS e411 電化學(xué)發(fā)光儀和試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒和儀器說(shuō)明書進(jìn)行操作。細(xì)菌感染陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：hs-CRP＞ 5.0 mg/L，IL-6 ＞2.0 ng/L，PCT ＞ 0.5 ng/ml。

1.2.2 血管性血友病因子（vWF）和凝血指標(biāo)檢測(cè) 將血液標(biāo)本置入藍(lán)頭抗凝管，立即送檢。采用ACLTOP700 全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)IL 公司）和配套試劑檢測(cè)vWF、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。

1.2.3 CD64 陽(yáng)性率檢測(cè) 抽取患者外周靜脈血4 ml，加入乙二胺四乙酸二鉀抗凝，盡快送檢，2 h 內(nèi)完成檢測(cè)。采用流式細(xì)胞儀測(cè)外周血中性粒細(xì)胞CD64，界定粒細(xì)胞群，觀察內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD64≥1 為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較應(yīng)用方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組炎癥因子水平比較 3 組 hs-CRP、IL-6、PCT 水平及 CD64 陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。其中膿毒癥組、普通感染組hs-CRP、IL-6、PCT水平及CD64 陽(yáng)性率均高于未感染組（均 P ＜0.05），膿毒癥組 hs-CRP、IL-6、PCT 水平及CD64 陽(yáng)性率均高于普通感染組（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 3 組 vWF 比較 3 組 vWF 指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=227.70，P ＜ 0.05）。其中膿毒癥組、普通感染組vWF指標(biāo)均高于未感染組（均P ＜0.05），膿毒癥組vWF 指標(biāo)高于普通感染組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表3。

2.3 3 組凝血功能比較 3組PT、APTT、D-D 水平及AT-Ⅲ活性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。其中膿毒癥組、普通感染組PT、APTT 均長(zhǎng)于未感染組，D-D水平均高于未感染組，AT-Ⅲ活性低于未感染組（均P ＜0.05）；普通感染組PT、APTT、D-D 水平及 AT-Ⅲ活性優(yōu)于膿毒癥組（均 P ＜ 0.05），見(jiàn)表 4。

2.4 患者炎癥因子水平與凝血指標(biāo)的相關(guān)性 hs-CRP、IL-6、PCT、CD64 與PT、APTT、D-D 均呈正相關(guān)（均P ＜0.05），與 AT-Ⅲ均呈負(fù)相關(guān)（均 P ＜0.05），見(jiàn)表 5。

表1 3 組患者基礎(chǔ)資料比較

表2 3 組炎癥因子水平比較

2.5 患者vWF 指標(biāo)與炎癥因子、凝血指標(biāo)的相關(guān)性 vWF 指標(biāo)與 hs-CRP、IL-6、PCT、CD64 在內(nèi)的炎癥因子指標(biāo)及PT、APTT、D-D在內(nèi)的凝血指標(biāo)呈正相關(guān)（均 P ＜ 0.05），而與 AT-III 呈負(fù)相關(guān)（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 6。

3 討論

膿毒癥存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別與處理可改善膿毒癥預(yù)后。以微生物培養(yǎng)的傳統(tǒng)方式進(jìn)行患者感染狀況的評(píng)估，不具備良好的時(shí)效性，加上膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此不能單方面、孤立地探討某個(gè)因素的效應(yīng)，而生物標(biāo)志物的提出，給膿毒癥患者的病情評(píng)估與診斷預(yù)后提供了新的思路。

hs-CRP 是人類重要的急性期反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，在炎癥開(kāi)始數(shù)小時(shí)升高，48 h 即可達(dá)峰值，隨著病變消退，組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平。PCT 是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成。膿毒癥患者PCT濃度較CRP明顯升高，診斷非感染性因素導(dǎo)致膿毒癥的靈敏度和特異度較高。對(duì)于感染早期或微弱的炎癥刺激，IL-6 較CRP更為靈敏。CD64 是免疫球蛋白G（IgG）的 Fc 片段 I 型受體（FcyRI），CD64 受細(xì)胞因子調(diào)控，起到免疫橋梁的作用，是中性粒細(xì)胞活化的標(biāo)志物之一。健康生理狀態(tài)下CD64 在中性粒細(xì)胞中幾乎不表達(dá)，但在惡性血液病合并感染患者中性粒細(xì)胞表面的CD64 表達(dá)明顯增加。本文膿毒癥組hs-CRP、IL-6、PCT 水平及CD64 陽(yáng)性率均高于普通感染組（均P＜0.05），這表明hs-CRP、IL-6、PCT水平及CD64 陽(yáng)性率均可作為區(qū)分膿毒癥感染與普通感染的有效指標(biāo)。

膿毒癥是由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了凝血系統(tǒng)，形成凝血-炎癥網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)下調(diào)生理性抗凝系統(tǒng)，抑制纖溶途徑[4]，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進(jìn)一步發(fā)展成為嚴(yán)重膿毒癥。本文膿毒癥組、普通感染組PT、APTT較未感染組明顯延長(zhǎng)，D-D 水平明顯升高，AT-Ⅲ活性明顯下降（均P ＜0.05）。這表明凝血指標(biāo)可作為鑒別膿毒癥感染和普通感染的輔助診斷之一。

表33 組 vWF 比較

表4 3 組凝血功能比較

表6 患者vWF 指標(biāo)與炎癥因子、凝血指標(biāo)的相關(guān)性

本文膿毒癥組vWF 指標(biāo)高于普通感染組（P ＜0.05），且vWF 指標(biāo)與hs-CRP、IL-6、PCT、CD64 在內(nèi)的炎癥因子指標(biāo)及PT、APTT、D-D 在內(nèi)的凝血指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05），與師靈靈[5]的研究結(jié)果類似。這表明膿毒癥全身感染可觸發(fā)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，并可以通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物進(jìn)行感染嚴(yán)重程度的判斷。膿毒癥時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞作為病原體及其毒素的靶細(xì)胞，容易被過(guò)度活化的炎癥介質(zhì)損傷，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)C的激活和抗凝血酶的釋放，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)生理性的凝血-抗凝平衡關(guān)系被打破，增加發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的概率有關(guān)[6]。

綜上所述，當(dāng)膿毒癥患者感染病原體后，機(jī)體立即啟動(dòng)自身免疫機(jī)制，在清除病原體的同時(shí)，也易造成自身毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷、凝血功能障礙及局部炎癥損傷。以上這些病理生理過(guò)程相互關(guān)聯(lián)，相互作用，共同導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生。

表5 患者炎癥因子水平與凝血指標(biāo)的相關(guān)性