夏景兆，俞迪，孫華珍，何少一

斷指再植術后的存活過程往往伴隨著嚴重的疼痛[1]、感染和血流恢復障礙[2]，這些風險給再造指體的生存帶來了巨大的隱患。手術技術是提高斷指再植成活率的關鍵[3]，而術后的康復也非常重要。研究發(fā)現，臭氧對改善局部組織細胞的血氧飽和度，改善受損組織的微循環(huán)功能有很好的作用[4]。本研究旨在探討臭氧自療法對斷指再植術后存活及血管修復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018 年 1 月至2019 年12 月浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團收治的行斷指再植術患者60 例，受傷至手術時間＜12 h，排除手指不完全離斷或遭受嚴重的挫傷者，排除合并有內分泌（甲狀腺功能亢進為基礎的中毒性Graves 綜合征）、血液系統(tǒng)疾病者（血小板減少、嚴重凝血病變）以及臭氧過敏者。其中男38 例，女22例；年齡 18 ～ 55 歲，平均（30.1±3.6）歲。研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

采用隨機數字表法將60 例患者分為觀察組及對照組。觀察組30 例（38指），男 20 例，女 10 例；年齡 15 ～ 53 歲，平均（28.7±3.1）歲；單指23 例，雙指 6例，3 指1 例；斷指部位拇指4 指，食指15 指，環(huán)指 10 指，中指 6 指，小指 3 指；近節(jié)損傷18 指，中節(jié)損傷20 指。對照組 30 例（36 指），男 18 例，女 12 例；年齡 19 ～ 55 歲，平均（31.5±3.8）歲；單指25 例，雙指 4 例，3 指 1 例；斷指部位拇指 3 指，食指 13 指，環(huán)指 7 指，中指 8 指，小指5 指；近節(jié)損傷17 指，中節(jié)損傷19指。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05，有可比性。兩組均由同一組手外科醫(yī)生手術。

1.2 方法 對照組術后予常規(guī)治療：靜脈滴注抗生素3d；肌注罌粟堿，30mg/次，3 次/d；肌肉注射山莨菪堿注射液，50 mg/次，1 次/d ；靜脈滴注低分子右旋糖酐，500 ml/次，連續(xù)7 d；燈烤保持溫暖，并使患者臥床7 d。

觀察組在對照組基礎上予臭氧自體血療法：采集患者上肢靜脈血液100ml注入100ml無菌袋,添加抗凝劑20ml，與100ml濃度為30 g/ml 臭氧（德國卡特公司臭氧治療儀）混合，使其臭氧化（血液由暗紅色變?yōu)轷r紅色），將臭氧化的血液回注入患者體內，每24 小時治療1 次，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組斷指術后存活情況[5]，分為存活、基本存活及未存活。（2）觀察兩組血管危象發(fā)生率[6]。血管危象判定標準：動脈血管危象表現為再植指體皮溫較健指下降＞3 ℃，顏色蒼白，吻合口處放血試驗結果為無出血或血流緩慢；靜脈血管危象表現為再植指體出現張力性水泡，顏色暗紫，皮溫下降，吻合處放血試驗可見暗紫色血液流出，皮膚張力高，毛細血管指壓試驗陽性。（3）觀察兩組指體成活時間。（4）術后1 及7 d采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）評價患指疼痛程度。（5）檢測兩組術后1 及7 d 白細胞計數、血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子（TGF- ）和血小板衍生生長因子（PDGF）水平。

1.4 統(tǒng)計方法 數據采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗，計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 斷指術后及血管危象發(fā)生情況 觀察組斷指術后存活35指，存活率92.11%（35/38），發(fā)生血管危象 2 指（5.26%，2/38）；對照組斷指術后存活29 指，存活率80.56%（29/36），發(fā)生血管危象7 指（19.44%，7/36）；觀察組斷指術后存活率高于對照組（2=5.46＜0.05），血管危象發(fā)生率均低于對照組（2=4.31＜0.05）。

2.2 指體成活時間及VSA 評分比較觀察組指體成活時間（6.13±2.97）d；VAS評分術后 1 d 為（6.28±0.91）分，術后 7 d為（2.08±0.82）分。對照組指體成活時間（9.75±3.02）d；VAS 評分術后 1 d 為（6.68±0.69）分，術后 7 d 為（5.02±0.72）分。觀察組指體成活時間小于對照組（=8.91，＜ 0.05），術后 7 d VAS 評分低于對照組（=4.72＜ 0.05）。

2.3 VEGF、TGF- 、PDGF 及白細胞計數水平比較 術后 1 d，兩組 VEGF、TGF- 、PDGF及白細胞計數水平差異均無統(tǒng)計學意義（均＞ 0.05）；術后 7 d，觀察組上述指標均高于對照組（均＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術后1 及7 d VEGF、TGF- 、PDGF 及白細胞計數水平比較

3 討論

研究表明，對手足外傷斷指再植術后給予臭氧大自血療法進行早期干預具有較好的臨床療效[7]。臭氧治療可以改善血液循環(huán)，可有效激活紅細胞代謝功能，改善組織的供氧能力；臭氧還能夠優(yōu)化血液結構，改善血液血小板聚合能力，有助于靜脈血液流通[8]。本研究結果顯示，觀察組術后再植指體成活率明顯高于對照組，血管危象發(fā)生率低于對照組（均＜0.05）；觀察組指體成活時間短于對照組，術后7 d VAS 評分低于對照組（均＜0.05）。表明臭氧可以起到一定的止痛效果。同時發(fā)現，發(fā)現觀察組術后7 d 白細胞計數高于對照組（＜0.05），提示臭氧可刺激體內白細胞的增殖，并具有一定的消炎作用。

許多學者認為臭氧主要激活細胞外調節(jié)蛋白激酶P38, P38 進而激活Nrf2/EpRE通路，最終促進過氧化氫酶及超氧化物歧化酶具有抗氧化作用[9]。也有觀點認為臭氧治療的機制是刺激機體的非特異性免疫反應，促進白細胞吞噬，從而達到調節(jié)機體環(huán)境、增強免疫力的作用[10]。也有觀點認為臭氧可提高血紅蛋白的氧飽和度，激活紅細胞代謝，增強組織對ATP 及氧的利用[11]。

PDGF 對體內的中性粒細胞、單核細胞和成纖維細胞有趨化作用，使這些細胞遷移到創(chuàng)傷組織中。PDGF 也是成纖維細胞的有絲分裂原，誘導成纖維細胞的再生，增加肉芽組織成纖維細胞的數量。PDGF 還可以激活體內巨噬細胞合成 VDGF，進一步促進血管生成。PDGF 在不同細胞上的趨化、激活和誘導有利于創(chuàng)面組織的修復，加速創(chuàng)面愈合。本研究結果顯示，觀察組7 d 后血清VEGF、TGF- 及PDGF水平均高于對照組（均＜0.05），因此可以認為臭氧是通過上調血液中 VEGF、TGF- 及PDGF 的表達來實現血管修復的。