夏景兆，俞迪，孫華珍，何少一

斷指再植術(shù)后的存活過程往往伴隨著嚴(yán)重的疼痛[1]、感染和血流恢復(fù)障礙[2]，這些風(fēng)險給再造指體的生存帶來了巨大的隱患。手術(shù)技術(shù)是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵[3]，而術(shù)后的康復(fù)也非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，臭氧對改善局部組織細(xì)胞的血氧飽和度，改善受損組織的微循環(huán)功能有很好的作用[4]。本研究旨在探討臭氧自療法對斷指再植術(shù)后存活及血管修復(fù)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018 年 1 月至2019 年12 月浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)收治的行斷指再植術(shù)患者60 例，受傷至手術(shù)時間＜12 h，排除手指不完全離斷或遭受嚴(yán)重的挫傷者，排除合并有內(nèi)分泌（甲狀腺功能亢進(jìn)為基礎(chǔ)的中毒性Graves 綜合征）、血液系統(tǒng)疾病者（血小板減少、嚴(yán)重凝血病變）以及臭氧過敏者。其中男38 例，女22例；年齡 18 ～ 55 歲，平均（30.1±3.6）歲。研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

采用隨機數(shù)字表法將60 例患者分為觀察組及對照組。觀察組30 例（38指），男 20 例，女 10 例；年齡 15 ～ 53 歲，平均（28.7±3.1）歲；單指23 例，雙指 6例，3 指1 例；斷指部位拇指4 指，食指15 指，環(huán)指 10 指，中指 6 指，小指 3 指；近節(jié)損傷18 指，中節(jié)損傷20 指。對照組 30 例（36 指），男 18 例，女 12 例；年齡 19 ～ 55 歲，平均（31.5±3.8）歲；單指25 例，雙指 4 例，3 指 1 例；斷指部位拇指 3 指，食指 13 指，環(huán)指 7 指，中指 8 指，小指5 指；近節(jié)損傷17 指，中節(jié)損傷19指。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05，有可比性。兩組均由同一組手外科醫(yī)生手術(shù)。

1.2 方法 對照組術(shù)后予常規(guī)治療：靜脈滴注抗生素3d；肌注罌粟堿，30mg/次，3 次/d；肌肉注射山莨菪堿注射液，50 mg/次，1 次/d ；靜脈滴注低分子右旋糖酐，500 ml/次，連續(xù)7 d；燈烤保持溫暖，并使患者臥床7 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予臭氧自體血療法：采集患者上肢靜脈血液100ml注入100ml無菌袋,添加抗凝劑20ml，與100ml濃度為30 g/ml 臭氧（德國卡特公司臭氧治療儀）混合，使其臭氧化（血液由暗紅色變?yōu)轷r紅色），將臭氧化的血液回注入患者體內(nèi)，每24 小時治療1 次，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組斷指術(shù)后存活情況[5]，分為存活、基本存活及未存活。（2）觀察兩組血管危象發(fā)生率[6]。血管危象判定標(biāo)準(zhǔn)：動脈血管危象表現(xiàn)為再植指體皮溫較健指下降＞3 ℃，顏色蒼白，吻合口處放血試驗結(jié)果為無出血或血流緩慢；靜脈血管危象表現(xiàn)為再植指體出現(xiàn)張力性水泡，顏色暗紫，皮溫下降，吻合處放血試驗可見暗紫色血液流出，皮膚張力高，毛細(xì)血管指壓試驗陽性。（3）觀察兩組指體成活時間。（4）術(shù)后1 及7 d采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）評價患指疼痛程度。（5）檢測兩組術(shù)后1 及7 d 白細(xì)胞計數(shù)、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF- ）和血小板衍生生長因子（PDGF）水平。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指術(shù)后及血管危象發(fā)生情況 觀察組斷指術(shù)后存活35指，存活率92.11%（35/38），發(fā)生血管危象 2 指（5.26%，2/38）；對照組斷指術(shù)后存活29 指，存活率80.56%（29/36），發(fā)生血管危象7 指（19.44%，7/36）；觀察組斷指術(shù)后存活率高于對照組（2=5.46＜0.05），血管危象發(fā)生率均低于對照組（2=4.31＜0.05）。

2.2 指體成活時間及VSA 評分比較觀察組指體成活時間（6.13±2.97）d；VAS評分術(shù)后 1 d 為（6.28±0.91）分，術(shù)后 7 d為（2.08±0.82）分。對照組指體成活時間（9.75±3.02）d；VAS 評分術(shù)后 1 d 為（6.68±0.69）分，術(shù)后 7 d 為（5.02±0.72）分。觀察組指體成活時間小于對照組（=8.91，＜ 0.05），術(shù)后 7 d VAS 評分低于對照組（=4.72＜ 0.05）。

2.3 VEGF、TGF- 、PDGF 及白細(xì)胞計數(shù)水平比較 術(shù)后 1 d，兩組 VEGF、TGF- 、PDGF及白細(xì)胞計數(shù)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05）；術(shù)后 7 d，觀察組上述指標(biāo)均高于對照組（均＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后1 及7 d VEGF、TGF- 、PDGF 及白細(xì)胞計數(shù)水平比較

3 討論

研究表明，對手足外傷斷指再植術(shù)后給予臭氧大自血療法進(jìn)行早期干預(yù)具有較好的臨床療效[7]。臭氧治療可以改善血液循環(huán)，可有效激活紅細(xì)胞代謝功能，改善組織的供氧能力；臭氧還能夠優(yōu)化血液結(jié)構(gòu)，改善血液血小板聚合能力，有助于靜脈血液流通[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后再植指體成活率明顯高于對照組，血管危象發(fā)生率低于對照組（均＜0.05）；觀察組指體成活時間短于對照組，術(shù)后7 d VAS 評分低于對照組（均＜0.05）。表明臭氧可以起到一定的止痛效果。同時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后7 d 白細(xì)胞計數(shù)高于對照組（＜0.05），提示臭氧可刺激體內(nèi)白細(xì)胞的增殖，并具有一定的消炎作用。

許多學(xué)者認(rèn)為臭氧主要激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶P38, P38 進(jìn)而激活Nrf2/EpRE通路，最終促進(jìn)過氧化氫酶及超氧化物歧化酶具有抗氧化作用[9]。也有觀點認(rèn)為臭氧治療的機制是刺激機體的非特異性免疫反應(yīng)，促進(jìn)白細(xì)胞吞噬，從而達(dá)到調(diào)節(jié)機體環(huán)境、增強免疫力的作用[10]。也有觀點認(rèn)為臭氧可提高血紅蛋白的氧飽和度，激活紅細(xì)胞代謝，增強組織對ATP 及氧的利用[11]。

PDGF 對體內(nèi)的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有趨化作用，使這些細(xì)胞遷移到創(chuàng)傷組織中。PDGF 也是成纖維細(xì)胞的有絲分裂原，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的再生，增加肉芽組織成纖維細(xì)胞的數(shù)量。PDGF 還可以激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞合成 VDGF，進(jìn)一步促進(jìn)血管生成。PDGF 在不同細(xì)胞上的趨化、激活和誘導(dǎo)有利于創(chuàng)面組織的修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組7 d 后血清VEGF、TGF- 及PDGF水平均高于對照組（均＜0.05），因此可以認(rèn)為臭氧是通過上調(diào)血液中 VEGF、TGF- 及PDGF 的表達(dá)來實現(xiàn)血管修復(fù)的。