張倩

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 燒傷科，河南 駐馬店 463000）

0 引言

重度燒傷患者常見(jiàn)大面積燒傷，其燒傷程度嚴(yán)重，患者常見(jiàn)臟器衰竭、膿毒癥以及感染等并發(fā)癥。患者需要留置多種管路，這些管路是患者的生命線，但是各種管道的功能不同，因此臨床護(hù)理工作時(shí)需要重視對(duì)各種管道的系統(tǒng)化護(hù)理，這樣才能確保患者的治療效果[1]。本次研究主要探討系統(tǒng)化多管道護(hù)理對(duì)重度燒傷患者的護(hù)理效果，為提高重度燒傷患者的護(hù)理水平提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年6月至2020年6月期間收治的重度燒傷患者66例的臨床資料。根據(jù)患者的護(hù)理模式分為觀察組33例及對(duì)照組33例。觀察組患者中男26例、女7例，年齡20-75歲、平均（41.36±20.34）歲，患者均為火焰燒傷，均為深Ⅱ-Ⅲ度燒傷，其燒傷總面積為50%-100%TBSA；對(duì)照組患者中男25例、女8例，年齡20-75歲、平均（41.77±20.53）歲，患者均為火焰燒傷，均為深Ⅱ-Ⅲ度燒傷，其燒傷總面積為50%-100%TBSA。兩組患者一般資料對(duì)比P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組為常規(guī)急診護(hù)理，按照程序進(jìn)行護(hù)理，遵醫(yī)囑實(shí)施搶救護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)化多管道護(hù)理，從成立護(hù)理?yè)尵刃〗M、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理、吸氧管護(hù)理、氣管切開(kāi)管護(hù)理、留置胃管、留置導(dǎo)尿管等方面進(jìn)行系統(tǒng)化多管道護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的搶救情況，包括建立靜脈通道時(shí)間、缺氧癥狀改善時(shí)間以及有效救治時(shí)間。建立靜脈通道時(shí)間指的是患者從就診直至經(jīng)靜脈通道滴入第一滴液體所花費(fèi)的時(shí)間。缺氧癥狀改善時(shí)間指的是從就診直至血氧飽和度首次升高至96%及以上所花費(fèi)的時(shí)間。早期有效救治時(shí)間指的是患者從就診直至手術(shù)準(zhǔn)備完畢時(shí)間或者住院時(shí)間。

觀察兩組患者的管道護(hù)理不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較兩組搶救指標(biāo)

觀察組患者建立靜脈通道時(shí)間、缺氧癥狀改善時(shí)間以及有效救治時(shí)間均早于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不良事件發(fā)生率

觀察組患者的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組患者的不良事件發(fā)生率，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 系統(tǒng)化多管道護(hù)理措施

3.1.1 成立護(hù)理小組

成立護(hù)理小組，當(dāng)遇到成批傷員時(shí)上報(bào)護(hù)理部抽組人員，建立2-3個(gè)護(hù)理小組，每個(gè)小組設(shè)置一名組長(zhǎng)，組員分別包括協(xié)班護(hù)士、循環(huán)通道管路護(hù)士以及呼吸道管理護(hù)士各一名。小組成員明確分工，協(xié)班護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度以及血壓變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)留置胃管以及留置導(dǎo)尿管負(fù)責(zé)[2]。循環(huán)管道通路護(hù)士的職責(zé)包括迅速建立靜脈通道，給予液體補(bǔ)充以及遵醫(yī)囑用藥。呼吸道管理護(hù)士為保持患者呼吸道通暢負(fù)責(zé)，給予患者氧氣吸入，與醫(yī)生配合進(jìn)行氣管切開(kāi)，維持患者的血氧飽和度超過(guò)96%，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理。組長(zhǎng)的職責(zé)包括對(duì)護(hù)士分工、迅速評(píng)估患者的病情、觀察患者的病情變化，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，記錄生命體征、液體出入量以及搶救流程等，當(dāng)患者合并多種合并癥時(shí)，此時(shí)還負(fù)責(zé)上報(bào)院總值班，同時(shí)五官科、燒傷科等相關(guān)科室進(jìn)行急救會(huì)診。

3.1.2 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理

重度燒傷患者休克期補(bǔ)液的關(guān)鍵在于迅速建立有效的靜脈通道。循環(huán)通道管路護(hù)士對(duì)患者的傷情進(jìn)行評(píng)估，完成評(píng)估后選擇合適的靜脈建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液[3]。當(dāng)肢體存在完整皮膚時(shí)給予淺靜脈置管，建立多條通道補(bǔ)液。當(dāng)重度燒傷患者的表淺靜脈受到的破壞嚴(yán)重，休克期患者容量不足，引起靜脈血管塌陷從而增加穿刺難度，靜脈切開(kāi)由于遠(yuǎn)端結(jié)扎會(huì)對(duì)回流造成影響，容易在結(jié)扎血管盲端形成血栓或者渦流。對(duì)重度燒傷患者給予中心靜脈置管，能為患者順利渡過(guò)平穩(wěn)期提供保障，從而爭(zhēng)取救治時(shí)間。

建立血管通路時(shí)，局麻條件下選擇股靜脈穿刺，將單針雙腔血液透析導(dǎo)管置入，建立血管通路，縫針固定[4]。采用PVP碘開(kāi)口紗布覆蓋靜脈穿刺點(diǎn)。無(wú)菌治療巾包裹動(dòng)靜脈導(dǎo)管并妥善固定。治療結(jié)束給予肝素液2mL+生理鹽水25mL封管并夾閉導(dǎo)管夾，對(duì)導(dǎo)管口進(jìn)行消毒，將肝素帽旋上。下次治療時(shí)將管腔中的血凝塊以及肝素液抽出。保持患者的插管位置良好：當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁時(shí)，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜以及約束，當(dāng)患者的意識(shí)清醒時(shí)給予健康指導(dǎo)，患者留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)限制局部大幅度運(yùn)動(dòng)，每次換藥前給予止痛措施，觀察導(dǎo)管位置，以免導(dǎo)管意外脫出。對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，安全、有效的導(dǎo)管固定，給予患者皮膚消毒，這都有助于減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。每日對(duì)患者管路進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估換護(hù)照的非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)處理措施從而減少非計(jì)劃外拔管的發(fā)生。

表1 比較兩組搶救指標(biāo)（±s），min

表1 比較兩組搶救指標(biāo)（±s），min

組別 n 建立靜脈通道時(shí)間 缺氧癥狀改善時(shí)間 有效救治時(shí)間觀察組 33 7.72±3.02 11.65±5.23 35.98±9.56對(duì)照組 33 17.26±5.57 25.48±9.34 50.33±11.72 t/8.649 7.422 5.450 P/＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 比較兩組患者的不良事件發(fā)生率（n，%）

3.1.3 吸氧管護(hù)理

患者入院后，呼吸道管理護(hù)士立即清除患者口鼻異物，給予患者經(jīng)鼻高流量吸氧。

3.1.4 氣管切開(kāi)管護(hù)理

完成對(duì)患者的經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后，呼吸道管理護(hù)士將氣管切開(kāi)箱取出，其中準(zhǔn)備了氣管切開(kāi)所需的各種用品，準(zhǔn)備吸痰管、吸引器，當(dāng)有必要時(shí)將呼吸機(jī)準(zhǔn)備好。將患者的體位擺好，做好配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

完成氣管切開(kāi)后做好對(duì)患者的氣道濕化以及吸痰的護(hù)理，確保呼吸通暢，對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。重度燒傷患者吸入性損傷時(shí)，呼吸道有大量分泌物、壞死組織以及脫落氣管黏膜等，沒(méi)有及時(shí)清除時(shí)將容易引起氣道堵塞，引起非計(jì)劃拔管[5]。對(duì)此呼吸道管理護(hù)士對(duì)患者的管路通暢程度、氣管切開(kāi)周?chē)つw情況、管路外露長(zhǎng)度等進(jìn)行每日評(píng)估。

3.1.5 留置胃管

協(xié)班護(hù)士進(jìn)行留置胃管，連接負(fù)壓吸引器，對(duì)引流液的顏色、量等進(jìn)行觀察以及記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3.1.6 留置導(dǎo)尿管

重度燒傷早期患者液體轉(zhuǎn)移、微血管通透性增加而引起細(xì)胞外液缺失、循環(huán)血容量減少，給予液體復(fù)蘇。復(fù)蘇期間為了對(duì)補(bǔ)液速度以及補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整，需要量出為入，這就要求留置導(dǎo)尿管對(duì)患者的每小時(shí)尿量、24h尿量變化進(jìn)行觀察。當(dāng)重度燒傷患者存在會(huì)陰部燒傷、大面積燒傷時(shí)，此時(shí)為了方便治療、維持局部創(chuàng)面清潔、干燥，需要留置導(dǎo)尿管。協(xié)班護(hù)士對(duì)患者留置導(dǎo)尿管，記錄尿液性質(zhì)以及尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿后的護(hù)理時(shí)，將集合尿袋中的尿液及時(shí)清除，維持尿液引流裝置完善、順暢，對(duì)導(dǎo)尿管的留置時(shí)間進(jìn)行控制，這些護(hù)理措施都有助于減少導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生。

3.2 護(hù)理體會(huì)

系統(tǒng)化多管道護(hù)理實(shí)施后，護(hù)理人員各司其職，緊張有序，即便是護(hù)士長(zhǎng)不在場(chǎng)，護(hù)理人員也能在按照模式有序開(kāi)展急救護(hù)理工作，這減少了由于職責(zé)不明確、分工不合理等引起的差錯(cuò)、低效、忙亂，能確保搶救工作順利開(kāi)展，爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間。系統(tǒng)化多管道模式下，重度燒傷患者送入診室的第一刻起，護(hù)理人員就給予患者明確、合理、有效的急救護(hù)理措施，這明顯提高了搶救效率。

本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的建立靜脈通道時(shí)間、缺氧癥狀改善時(shí)間以及有效救治時(shí)間均更早，患者的管道不良事件發(fā)生率更低，提示系統(tǒng)化多管道護(hù)理能明顯提高搶救效率，減少管道不良事件的發(fā)生。

綜上所述，將系統(tǒng)化多管道護(hù)理應(yīng)用于對(duì)重度燒傷患者的臨床護(hù)理中，能明顯提前靜脈通道建立時(shí)間，盡快改善患者的缺氧癥狀，促使患者盡早得到有效救治，能明顯減少護(hù)理過(guò)程中的管道不良事件，為患者的生命線提供保障，值得推廣應(yīng)用。