李春雷，王士朋

（張家口市第二醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000）

0 引言

慢性腎病是一種不易治愈，危害性大的疾病。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國約1.195億人罹患慢性腎病，總患病率為10.8%[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)尿酸結(jié)晶產(chǎn)生而引起炎癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷，其主要原因在于血尿酸增高而導(dǎo)致的痛風(fēng)。如果血尿酸一直處于偏高狀態(tài)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎就容易反復(fù)發(fā)作，直至致殘、致畸，影響關(guān)節(jié)功能[2]。而慢性腎病與高尿酸之間的關(guān)系被越來越多研究者所關(guān)注，很多研究表示高尿酸是慢性腎病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以降低并控制尿酸不但能降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病頻次，也可以阻止慢性腎病的進(jìn)展。但有些降尿酸藥物，例如別嘌醇類，會(huì)對腎臟產(chǎn)生損害[3-4]，所以對于慢性腎病合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者選擇一種降尿酸穩(wěn)定并對腎臟無損壞的藥物是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與阻止慢性腎病進(jìn)展的首選。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部患者均為2016年5月到2020年10月到張家口市第二醫(yī)院門診及住院處治療的慢性腎病合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。隨機(jī)分組，甲組27例，乙組29例，丙組29例。三組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合2002年K/DOQI指南中提出的慢性腎病的定義[6]；③臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)急性疼痛，夜間突然發(fā)病者較多，體溫低于38℃；④SUA高于400μmol/L。

表1 三組患者資料比較

2 治療方法

患者盡可能減少活動(dòng)，避免受冷、受累等誘因；清淡飲食，忌酒；多飲水，每日最好達(dá)2000mL以上，盡快促進(jìn)尿酸排出。三組均口服依托考昔120mg/次，1次/日，最多7天。關(guān)節(jié)疼痛緩解后，停服依托考昔，甲組：口服非布司他40mg/次，1次/日，持續(xù)12周。乙組：口服非布司他，80mg/次，1次/日，持續(xù)12周。丙組：口服非布司他40mg/次，加服包醛氧淀粉膠囊（析清）5g/次，3次/天，持續(xù)12周。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三組組間治療前后、差值比較，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析統(tǒng)計(jì)，不符合采用秩和檢驗(yàn)。治療前、后及兩組之間比較符合正態(tài)分布采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。三組不良反應(yīng)比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)。

所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)意義。

4 療效觀察

觀察患者治療13周的血尿酸（SUA）、血尿素（UREA）、血肌酐（Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.1 癥狀指標(biāo)

（1）NRS-11：0分表示無疼痛;1～3分表示輕微疼痛，不影響工作、睡眠；4～6分表示一般疼痛，影響工作；7～10分表示深度疼痛，影響睡眠[7]。

（2）關(guān)節(jié)腫脹：0分表示無腫脹；1分表示輕度腫脹；2分表示關(guān)節(jié)顯著腫脹；3分表示關(guān)節(jié)高度腫脹。

（3）行動(dòng)受限：0分表示關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；1分表示關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限；2分表示關(guān)節(jié)活動(dòng)一般受限；3分表示關(guān)節(jié)活動(dòng)深度受限。

4.2 療效評定

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床控制：男性血清尿酸（SUA）≤350μmol/L、女性SUA≤300μmol/L，療效指數(shù)≥95%；②有效：350μmol/L＜ 男性 SUA＜416μmol/L、300μmol/L＜ 女性SUA＜357μmol/L，95%＞療效指數(shù)≥30%；③無效：SUA無下降或雖下降但男性仍≥416μmol/L，女性仍≥357μmol/L，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

5 結(jié)果

5.1 患者治療前后生化指標(biāo)濃度

通過獨(dú)立t檢驗(yàn)三組治療前、后SUA、Scr、UREA對比數(shù)據(jù)有顯著性差異(P＜0.05)；三組治療前、后ALT、AST對比數(shù)據(jù)無顯著性差異（P＞0.05）。通過方差分析，治療前三組間 SUA、Scr、UREA、ALT、AST比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后三組間SUA、Scr、UREA比較有顯著差異（P＞0.05）；ALT、AST 比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者治療前后生化指標(biāo)比較

5.2 三組患者治療前后血尿酸值變化

對不同療效患者的血尿酸變化值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后，臨床控制效果的三組SUA值變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩兩組比較，甲組尿酸值降幅最小。有效組中三組治療前后尿酸差值亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，丙組尿酸降低幅度最大，乙組次之，甲組最小，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 三組治療前后SUA值變化比較

5.3 三組患者治療前后癥狀、體征比較

三個(gè)組在治療后關(guān)節(jié)疼痛度、腫脹度、關(guān)節(jié)受限程度均較之前有好轉(zhuǎn)，有顯著性差異(P＜0.05)，治療后三個(gè)組的疼痛度、腫脹度、關(guān)節(jié)受限程度無顯著差異（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 三組治療前后癥狀與體征比較

5.4 不良反應(yīng)

用藥不良反應(yīng)有皮疹、胃腸道反應(yīng)、誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作等。三組中乙組和丙組都發(fā)生了胃腸道反應(yīng)，丙組是唯一發(fā)生皮疹的，但也是誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻次最少的。而甲組雖然其他不良反應(yīng)少見，但是誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻次是最高的（見表5）。

表5 3組患者藥物不良反應(yīng)比較

6 討論

近些年，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展、人民飲食多樣性及生活習(xí)慣的多元化導(dǎo)致了越來越多人SUA居高不下[8]，進(jìn)而引起痛風(fēng)石附著在小關(guān)節(jié)引起疼痛，給患者帶來了生活質(zhì)量的急速下降。有研究表明SUA增高不但會(huì)引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，也會(huì)引起腎病并導(dǎo)致其加重。有研究表明，高尿酸與新發(fā)的慢性腎病之間隨著伴隨時(shí)間的延長，其關(guān)聯(lián)會(huì)越來越緊密，這一觀點(diǎn)表明高尿酸可能在慢性腎病的長期進(jìn)展中起到了重要的作用，[9]。在另一項(xiàng)臺(tái)灣民眾SUA水平與慢性腎病進(jìn)展的縱向關(guān)聯(lián)性研究中發(fā)現(xiàn)，SUA增高與腎功能的下降、慢性腎病進(jìn)展、腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且尿酸水平持續(xù)增高標(biāo)志著更大程度的腎功能下降與更高的腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)，SUA每增加1mg/dL，進(jìn)展為腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)將增加7%[10]。高尿酸不僅是慢性腎病的直接危險(xiǎn)因素，還能加劇慢性腎病的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和心血管疾病[11]。所以控制SUA在正常水平對于預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與延緩慢性腎病進(jìn)展都具有重要的意義。

抑制SUA生成的藥物中，別嘌醇在動(dòng)物試驗(yàn)中己證實(shí)會(huì)對腎臟產(chǎn)生損傷[12]。非布司他不但降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇，而且因?yàn)槭歉闻K代謝不會(huì)對腎臟產(chǎn)生損害[13]，所以本研究選用了非布司他。通過結(jié)果可以看出非布司他降SUA效果十分突出，而且在降SUA的同時(shí)也可以降低Scr、UREA的水平。通過對ALT、AST監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)非布司他也并沒有對肝臟產(chǎn)生損害。丙組采用了包醛氧淀粉與非布司他聯(lián)合治療。包醛氧淀粉是一種新型腸道尿素氮吸附劑，由氧化淀粉表面經(jīng)覆醛化后制成，使醛基不直接接觸腸道粘膜，有很強(qiáng)的尿素氮和肌酐吸附能力（約2倍），因此包醛氧淀粉對改善腎功能具有較好的療效[14]。本研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用降SUA、Scr、UREA的效果要好于單純應(yīng)用非布司他，而且在降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病頻次方面效果更好。分析這種差異可能源于非布司他聯(lián)合包醛氧淀粉膠囊治療慢性腎病合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者具有更強(qiáng)的腎臟保護(hù)作用，增加了腎臟對SUA的清除能力。

綜合各方面考慮，對于慢性腎病合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者使用非布司他聯(lián)合包醛氧淀粉膠囊降低SUA、Scr、UREA，改善腎臟功能具有一定的優(yōu)勢。