趙佳明，葛成國，張俊勇，汪順德

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010）

0 引言

目前對于腎臟惡性腫瘤手術(shù)仍舊是治療的主要方式。腎癌根治術(shù)被認(rèn)為是治療巨大腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1],然而面對具有豐富血供和局部侵犯的巨大腎腫瘤，即使是熟練的外科醫(yī)生，根治術(shù)也具有挑戰(zhàn)性。腎動脈栓塞術(shù)在出血性腎疾病應(yīng)用廣泛[2]，腎動脈栓塞術(shù)的最初適應(yīng)證僅限于治療嚴(yán)重癥狀性血尿和轉(zhuǎn)移性腎癌的其他姑息性治療[3]；后來在根治術(shù)之前進(jìn)行，以誘導(dǎo)術(shù)前梗死，通過減少術(shù)中出血，促進(jìn)手術(shù)治療[4]。然而由于缺乏前瞻性隨機(jī)研究來證明這些潛在的益處，術(shù)前腎動脈栓塞術(shù)在腎腫塊治療中的作用一直存在爭議[3]，這使得兩者聯(lián)合治療腎癌在臨床始終未能普及。本研究回顧性分析2015 年1 月至2020 年1 月51例T2期腎癌患者在我院治療，其中21例以腎動脈栓塞術(shù)聯(lián)合后腹腔鏡治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020 年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的51例單側(cè)腎惡性腫瘤患者的臨床資料，患者術(shù)前均行全腹部增強(qiáng)CT/MRI及上腹部CTA,并行腎顯像確保對側(cè)健腎功能完好?；颊吣[瘤最大直徑7.0～15.0 cm，平均 (9.5±2.4) cm，一般資料見表1。介入組栓塞術(shù)后3天內(nèi)行后腹腔鏡手術(shù)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

所有納入的患者均由同一位術(shù)者完成，無同側(cè)后腹腔手術(shù)史，單側(cè)病灶，且腫瘤最大直徑大于7.0cm，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、腎功能明顯異常等手術(shù)禁忌證。術(shù)后遵醫(yī)囑隨訪。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前栓塞

在X線透視下行腹主動脈及雙腎動脈DSA檢查，觀察雙腎動脈的位置、形態(tài)和患側(cè)的血供以及側(cè)支血供的情況。以適量PVA顆粒（必要時加用彈簧鋼圈補充栓塞）在透視成功栓塞患側(cè)腎動脈，DSA顯示栓塞效果良好，拔管止血。術(shù)后每8小時洛芬待因緩釋片（思維普）400mg止痛，若患者疼痛難以忍受，加用杜冷丁50mg肌注。

1.3.2 手術(shù)方法

常規(guī)建立后腹腔鏡手術(shù)通道， 建立通道及分離脂肪時需謹(jǐn)慎操作，防止損傷腹膜導(dǎo)致腹腔進(jìn)氣，也避免操作空間狹小影響手術(shù)視野并延誤手術(shù)時間。尋及腎動脈、腎靜脈及輸尿管，并夾閉、離斷，術(shù)后腹膜后留置引流管1根。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 右腎占位，腫塊大小約80＊62mm，病變累及腎竇，并靜動脈瘺可能

圖2 上腹部MRI示右腎腹側(cè)實質(zhì)占位，考慮腎癌伴出血，伴胰頭受壓

圖3 DSA顯示右腎腫瘤滋養(yǎng)動脈主要源于右腎前葉下段、后葉下段

圖4 DSA顯示右腎腫瘤滋養(yǎng)動脈主要源于右腎前葉下段及右腎包膜動脈

2 結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期資料比較 51例患者中21例接受RAE聯(lián)合后腹腔鏡根治術(shù)（介入組），其余30例僅行腎癌根治術(shù)（對照組），其中7人中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。介入組患者在腎動脈栓塞術(shù)后3天內(nèi)行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)，其中18人出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征(以發(fā)熱、血壓升高、腰部疼痛為主)，均需藥物對癥處理，未出現(xiàn)鄰近組織如脾 臟、十二指腸等損傷及腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后病理報告均為腎惡性腫瘤。兩組患者的基本資料見表1，圍手術(shù)期資料見表2，兩組患者輸血率見表3。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組患者的圍手術(shù)期資料比較

表3 兩組患者輸血率

3 討論

腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN）一開始用于局部腎腫瘤，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LRN的手術(shù)適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)大。Gill[5]認(rèn)為T1-T2N0M0是LRN的最佳適應(yīng)癥，Permpongkosol等[6]在對比LRN和開放性腎癌根治術(shù)（ORN）后認(rèn)為LRN與ORN的療效相當(dāng)，完全可取代開放手術(shù)，由于對保留腎單位術(shù)式（NSS）的長期益處的逐漸認(rèn)識，美國一份對2001-2011年的腎癌回顧性研究表明[7]即使是7cm以上（T2）的病例也越來越多的應(yīng)用腎部分切除術(shù)，Touijer等[8]也證明了腎部分切除術(shù)在巨大腫瘤的可行性和安全性，且有證據(jù)[9,10]認(rèn)為其療效與根治術(shù)相當(dāng)。但目前對于T2期腎惡性腫瘤使用腎部分切除術(shù)的證據(jù)明顯不足，根治性手術(shù)仍是其主要治療方式。

腎動脈栓塞術(shù)（RAE）被推薦作為晚期腎癌的姑息治療并可作為有出血風(fēng)險的瘤體的預(yù)防性治療[11,12]。雖然栓塞可以使得大多數(shù)患者腫瘤收縮，減少手術(shù)切除的范圍，一些研究還表明RAE誘導(dǎo)的腫瘤壞死可能會刺激腫瘤特異性反應(yīng)，進(jìn)一步減少術(shù)前腫瘤的大小[13]，但并不能使腫瘤完全消失，腫瘤可能再次出血、復(fù)發(fā),以及二次栓塞[14-16]。在巨大復(fù)雜的腎腫塊或血液供應(yīng)廣泛的腫瘤中實施手術(shù)時，為減少術(shù)中出血和降低手術(shù)難度，有學(xué)者提出可于術(shù)前進(jìn)行腎動脈栓塞術(shù)[17](RAE)。一般認(rèn)為栓塞和手術(shù)之間的推薦間隔時間為24-72小時[18]，這可以緩解栓塞后綜合征（PIS）和降低側(cè)支血管形成風(fēng)險，若間隔時間過長，可能會促進(jìn)瘤體的縮小，但會造成更長的栓塞后綜合征，并增加側(cè)支血管的形成風(fēng)險。故術(shù)前栓塞對于手術(shù)是有好處的，但對于腎癌遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及生存率的收益仍存在爭議[19,20]。

本組介入組患者中，術(shù)前診斷明確，手術(shù)風(fēng)險主要來自于瘤體破裂出血及腎蒂腎血管損傷，我們采取了術(shù)前RAE，明顯阻斷了腫瘤的血供，使得腫瘤表面血管萎縮，縮小了腫瘤體積，降低術(shù)中巨大瘤體破裂引起失血的風(fēng)險，從而減少手術(shù)失血和輸血需求，從而縮短手術(shù)時間.栓塞后手術(shù)的最佳時間窗尚未報道,我們認(rèn)為栓塞所致的炎性反應(yīng)和組織水腫將給手術(shù)帶來困難，所以我們決定在栓塞后3天內(nèi)行手術(shù)治療，而手術(shù)中難度主要來自于腎動脈的暴露，由于解剖的關(guān)系，后腹腔途徑便于顯露腎動脈，阻斷腎動脈后觀察腎靜脈是否塌陷，否則應(yīng)找到腎動脈的異位分支，所以術(shù)前行上腹部CTA是有必要的。腹膜后腔遠(yuǎn)小于腹腔，后腹腔鏡手術(shù)治療腎巨大腫瘤時操作空間受限，手術(shù)過程中必須嚴(yán)格避免損傷腹膜，否則將進(jìn)一步縮小操作空間，增加手術(shù)難度。從我們的經(jīng)驗認(rèn)為：腎癌的大小并不是腹腔鏡手術(shù)選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是依據(jù)術(shù)者自身掌握腹腔鏡技術(shù)的程度循序漸進(jìn)，由易漸難，當(dāng)腎蒂有粘連難以暴露時，可結(jié)扎輸尿管將其上抬，在腎蒂血管后方游離至腎上極，從而同時結(jié)扎腎動靜脈行根治術(shù)，若仍暴露困難可開放手術(shù)。

本研究也存在明顯的不足，如病例數(shù)少，缺乏患者遠(yuǎn)期的隨訪資料。從我們的研究認(rèn)為該治療方式治療T2期腎癌是可行和安全的，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，能夠降低術(shù)中失血和輸血需求，從而縮短手術(shù)時間，可為巨大腎臟腫瘤的切除創(chuàng)造條件。