高麗娜

（南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 210031）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在臨床上比較常見，其臨床的特征主要為呼吸道不完全可逆的氣流受限[1]。導(dǎo)致其發(fā)病的因素主要為有害物質(zhì)刺激氣道和肺臟，導(dǎo)致患者出現(xiàn)長期的慢性肺炎，最終會(huì)發(fā)展成為COPD；患者在長期服用抗菌類藥物之后會(huì)導(dǎo)致患者自身的抵抗力下降，也易引發(fā)真菌感染[2]。根據(jù)不完全的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，40歲以上的COPD患者合并真菌感染的發(fā)病率高達(dá)25%～40%[3]。但是，由于COPD繼發(fā)真菌感染的特異性不高，因此在診斷中容易出現(xiàn)誤診的情況[4]。因此，如何避免患者出現(xiàn)真菌感染是臨床治療COPD需要解決的問題。本文旨在探討COPD繼發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的80例COPD患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)真菌感染情況分為感染組和未感染組，各40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)肺部感染的癥狀體征，體溫升高，持續(xù)發(fā)熱超過96 h，通過影像學(xué)X線檢查顯示胸部呈現(xiàn)出片狀或者團(tuán)狀的陰影，經(jīng)抗生素治療無效，肺組織標(biāo)本，胸腔積液或血液真菌培養(yǎng)陽性[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合上述COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染組患者同時(shí)符合上述真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、喘息嚴(yán)重以及咳濃痰者；基本資料詳細(xì)且完整者；進(jìn)行3次連續(xù)真菌培養(yǎng)之后，結(jié)果顯示為陽性且均為同一真菌者；未出現(xiàn)其他部位合并感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在80歲及以上患者；免疫系統(tǒng)障礙者；患有惡性腫瘤者；妊娠或者哺乳期者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 方法 本次研究根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)《患者一般資料調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容為患者性別、吸煙史、年齡、住院時(shí)間、合并糖尿病、機(jī)械通氣、抗生素使用時(shí)間（周）。①分析感染組患者真菌感染種類。②對(duì)COPD 繼發(fā)肺部真菌感染的單因素進(jìn)行分析。③對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選COPD合并肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；COPD合并肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者真菌感染種類分析 真菌感染組中感染白色念珠菌的患者21例（52.50%），感染熱帶念珠菌的患者11例（27.50%），感染光滑念珠菌的患者6例（15.00%），感染曲霉菌的患者2例（5.00%）。

2.2 影響COPD繼發(fā)肺部真菌感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，感染組患者與未感染組患者在性別、吸煙史方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但感染組≥60歲、住院時(shí)間≥3周、合并糖尿病、機(jī)械通氣、抗生素使用時(shí)間≥2周的患者占比高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 COPD繼發(fā)肺部真菌感染多因素Logistic回歸分析 將年齡、住院時(shí)間、合并糖尿病、機(jī)械通氣、抗生素使用時(shí)間納入Logistic多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥3周、合并糖尿病、機(jī)械通氣、抗生素使用時(shí)間≥2周是影響COPD繼發(fā)肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.867、1.558、1.103、1.078、2.893，均P＜0.05），見表2。

表2 COPD繼發(fā)肺部真菌感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

COPD患者臨床主要表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、呼吸困難等，患者在接受治療后會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫力低下等情況，同時(shí)疾病的發(fā)生與環(huán)境因素、個(gè)體身體狀況也密切相關(guān)[7]。當(dāng)患者的自身抵抗力降低后，導(dǎo)致患者出現(xiàn)真菌感染，影響患者肺部與支氣管局部組織的功能，加重患者的呼吸道氣流限制，使得患者的病情惡化、復(fù)雜。有研究結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)真菌感染占據(jù)所有內(nèi)臟真菌感染的第1位，發(fā)病率高達(dá)25%～40%[8]。

本次研究結(jié)果顯示，40例真菌感染組中感染白色念珠菌的患者21例（52.50%），感染熱帶念珠菌的患者11例（27.50%），感染光滑念珠菌的患者6例（15.00），感染曲霉菌的患者2例（5.00%）。真菌會(huì)進(jìn)入患者的血液，導(dǎo)致患者的病情加重，使患者的治療更加復(fù)雜困難，且致死率極高。因此，分析導(dǎo)致COPD繼發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床的治療與預(yù)后具有重要的意義。本次研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)肺部真菌感染的因素主要有年齡≥60 歲、合并糖尿病、機(jī)械通氣、住院時(shí)間≥ 3周、使用抗生素時(shí)間≥ 2周。這是因?yàn)棰倮夏闏OPD患者身體機(jī)能下降，同時(shí)，其呼吸道抵抗能力比較低，由于患者長期處于臥床狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的免疫力下降，增加了患者真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。②糖尿病患者容易并發(fā)感染，由于患者血糖長期高于正常水平，利于真菌等病原微生物的增殖，更容易并發(fā)感染。③機(jī)械通氣屬于侵入性操作，侵入性操作容易因外部細(xì)菌的帶入引發(fā)感染。同時(shí)，醫(yī)院中是一個(gè)細(xì)菌和真菌的感染源較多的環(huán)境，住院時(shí)間較長的患者長時(shí)間暴露在高感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下也使感染風(fēng)險(xiǎn)增加。④COPD患者的肺部和氣道受到損傷，易導(dǎo)致患者的機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，抵抗病原體的能力下降，被真菌感染的概率會(huì)大大增大。臨床應(yīng)針對(duì)年齡≥60歲的老年患者、抗生素使用時(shí)間≥2周的患者，給予增強(qiáng)免疫功能的藥物；及時(shí)檢測(cè)合并糖尿病患者的血糖水平，并注意控制血糖；對(duì)住院時(shí)間≥3周和機(jī)械通氣的患者給予抗感染的預(yù)防治療。

在治療肺部真菌感染的過程中，除了使用傳統(tǒng)的抗真菌藥物進(jìn)行治療外，還需要注意對(duì)基礎(chǔ)的疾病進(jìn)行治療。真菌主要包括念珠菌、曲霉菌以及隱球菌等，念珠菌主要是內(nèi)源性病原體導(dǎo)致，在臨床上進(jìn)行診斷比較困難，治療的首選藥物為兩性霉素B；曲霉菌感染的死亡率比較高，影響曲霉病進(jìn)展和傳播的主要因素為機(jī)體免疫功能受到抑制，兩性霉素B相關(guān)的不良反應(yīng)是影響患者治療的主要因素；肺隱球菌感染無顯著癥狀，可以不用藥物進(jìn)行治療[9-10]。近年來通過多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療取得了比較顯著的治療效果，聯(lián)合用藥可以顯著提高患者的治療效果，降低真菌的耐藥性，減少藥物不良反應(yīng)。

綜上，導(dǎo)致COPD繼發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素主要有患者年齡、合并糖尿病、機(jī)械通氣、住院時(shí)間、使用抗生素時(shí)間等，臨床應(yīng)針對(duì)以上特征患者提供針對(duì)性的治療以預(yù)防COPD患者出現(xiàn)肺部真菌感染。