劉杰凡

（常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 常熟 215500）

肝硬化會導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、上腹飽脹、腹部隱痛等臨床癥狀，而肝硬化患者更易發(fā)生膽囊結(jié)石，若不及時治療會對患者造成極大痛苦，甚至危及患者生命[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)為臨床治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的常用手段，該術(shù)式可有效控制患者病情，緩解患者臨床癥狀，但因其造成的創(chuàng)面大，會給患者造成一定的痛苦，且易引起出血和感染等，預(yù)后情況不佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用于肝硬化合并膽囊結(jié)石的治療中，該術(shù)式具有創(chuàng)傷面小，對患者造成的痛苦小等特點，且患者預(yù)后情況較好，更易于被患者接受[2]。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)對肝硬化并膽囊結(jié)石患者免疫功能與肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月在常熟市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的92例肝硬化并膽囊結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為開腹組和腹腔鏡組，各46例。開腹組患者中男性28例，女性 18例；年齡43～74歲，平均（59.34±12.66）歲；病程4～8年，平均（5.14±0.85）年。腹腔鏡組患者中男性27例，女性19例；年齡44～73歲，平均（60.12±11.38）歲；病程4～7年，平均（5.32±0.89）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南·消化病及肝病分冊》[3]中關(guān)于肝硬化的診斷標準者；經(jīng)B超檢查確診合并膽囊結(jié)石者；具有良好手術(shù)指征可進行手術(shù)治療者等。排除標準：合并心、肺等重要臟器嚴重疾病者；合并嚴重代謝性疾病者；認知功能障礙者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準本研究。

1.2 方法 開腹組患者采用開腹手術(shù)治療：指導(dǎo)或協(xié)助患者取仰臥位，手術(shù)前患者行全身麻醉，于患者右上腹經(jīng)腹直肌切開，長度為8～10 cm，對患者膽囊（Calot）三角進行解剖，將患者膽囊動脈與膽囊管切斷并結(jié)扎，順行或逆行切除膽囊，將膽囊床間斷縫合，肝床放置引流管，術(shù)后給予相應(yīng)的抗感染治療。腹腔鏡組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療：患者取頭高腳低仰臥位，手術(shù)前患者行全身麻醉，采用腹腔鏡三孔法取孔，建立CO2氣腹，控制氣腹壓為15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，對患者Calot三角進行解剖，將膽囊動脈和膽囊管夾閉，順行或逆行切除膽囊，膽囊床灼燒，置入引流管，術(shù)后給予相應(yīng)的抗感染治療。兩組患者均術(shù)后觀察14 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間。②抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d外周靜脈血3 mL，采用流式細胞儀檢測外周血CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值，對其進行比較。③抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min取血清，采用全自動生化檢測儀檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平并比較。④比較兩組患者術(shù)后14 d并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、腹水、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均顯著短于開腹組，且腹腔鏡組患者術(shù)中出血量顯著少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)

術(shù)中出血量(m L)組別 例數(shù) 手術(shù)時間(m i n)術(shù)后首次排氣時間(h)住院時間(d)開腹組 4 6 6 2.4 8±6.7 4 9 3.4 6±1 8.8 5 2 8.3 7±3.4 6 1 2.6 2±2.4 5腹腔鏡組 4 6 5 0.1 1±4.6 7 6 3.4 8±1 0.4 9 1 5.7 3±2.6 6 9.3 2±1.4 5 t值 1 0.4 9 8 9.4 2 6 1 9.8 0 8 7.8 6 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 免疫功能 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者外周血CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著升高，且腹腔鏡組顯著高于開腹組，兩組患者外周血CD8+百分比均顯著降低，且腹腔鏡組顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者免疫功能比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d開腹組 46 32.42±9.14 38.69±8.57* 28.34±4.46 26.50±5.37* 1.14±0.53 1.46±0.32*腹腔鏡組 46 31.98±9.11 45.27±8.12* 29.22±8.06 21.40±4.18* 1.09±0.48 2.12±0.85*t值 0.231 3.780 0.648 5.083 0.474 4.929 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肝功能 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清ALT、AST、TBIL水平均顯著升高，而腹腔鏡組顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能比較( ±s)

表3 兩組患者肝功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d開腹組 46 144.68±13.87 234.52±16.27* 158.22±13.16 235.88±15.59* 54.11±5.42 95.07±4.96*腹腔鏡組 46 144.35±14.56 181.28±15.94* 158.72±13.64 193.31±16.22* 54.30±5.08 77.25±4.86*t值 0.111 15.853 0.179 12.834 0.173 17.405 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后14 d并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性疾病，是一種彌漫性肝損害，發(fā)病原因主要有病毒感染、自身免疫性肝病等，膽囊結(jié)石是一種消化系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，肝硬化患者通常會發(fā)生肝代謝異常、膽汁異常、脾功能亢進，因此較正常人群合并膽囊結(jié)石的概率更高。常規(guī)的開腹手術(shù)為有創(chuàng)性，患者肝臟的凝血功能較差，很容易導(dǎo)致出血、損傷膽道、感染等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險較大，若治療效果不理想容易導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)[4]。

隨著我國醫(yī)療水平的進步，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時間短、出血量少、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，同時借助腹腔鏡可以有效觀察患者腹腔內(nèi)膽囊三角，術(shù)中操作較為精細，可以有效彌補常規(guī)開腹手術(shù)的缺點，可進一步降低手術(shù)對患者的損傷[5]。同時腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小會使患者腸道功能恢復(fù)快，進而可快速增強患者機體免疫力，提高患者免疫功能[6]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均顯著短于開腹組，且腹腔鏡組患者術(shù)中出血量顯著少于開腹組；術(shù)后7 d腹腔鏡組患者外周血CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著高于開腹組，而外周血CD8+百分比顯著低于開腹組；兩組患者術(shù)后14 d并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)對肝硬化并膽囊結(jié)石患者傷害較小，患者預(yù)后情況與安全性好，且對免疫功能影響小。

ALT存在于肝臟細胞中，肝細胞損傷或壞死會引起血清ALT水平升高，其水平越高表明肝臟損傷越嚴重；AST為肝功能檢查的常用指標，正常情況下血清AST含量較少，當肝臟發(fā)生嚴重損傷或壞死時會導(dǎo)致血清AST水平急劇上升；TBIL可用來判定肝臟或膽道是否發(fā)生異常，血清TBIL水平越高表明肝臟損傷越嚴重[7]。腹腔鏡手術(shù)切口小，在手術(shù)過程中對肝臟的牽拉、擠壓及肝臟血流影響較小，且對單核細胞的免疫功能影響小，有利于清除病原微生物，對肝功能的影響較小[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d腹腔鏡組患者血清ALT、AST、TBIL水平均顯著低于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)對肝硬化并膽囊結(jié)石患者肝功能影響較小。

綜上，采用腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石對患者機體傷害較小，患者預(yù)后情況與安全性好，對患者免疫功能、肝功能影響較小，值得臨床推廣與應(yīng)用。