邱 峰，王志晨，劉宇帥

（吉林市中心醫(yī)院心臟血管外科，吉林 吉林 132011）

心臟瓣膜疾病是指二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱黏液變性、退行性改變導(dǎo)致病變，影響血流的正常流動(dòng)，最終形成單瓣膜或多瓣膜病變[1]。心臟瓣膜置換術(shù)是利用人工機(jī)械瓣膜或者人工生物瓣膜替換損傷心臟瓣膜的一種手術(shù)方法，但術(shù)中體外循環(huán)的器械與心臟血液進(jìn)行密切接觸過程中，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成刺激，術(shù)中運(yùn)用常規(guī)超濾減少對(duì)患者機(jī)體的刺激，但易引發(fā)機(jī)體內(nèi)抗炎因子和促炎因子比例失衡[2]。零平衡超濾技術(shù)可有效減少肺損傷，且刺激性較小，還可將多余水分和炎性因子從心臟組織中濾除，但其效果仍存在較大的爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探討零平衡超濾輔助治療對(duì)經(jīng)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能及其血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取吉林市中心醫(yī)院2019年3月至2020年2月收治的72例心臟瓣膜疾病患者，均實(shí)施體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各36例。對(duì)照組患者中男性20例，女性16例；年齡35～62歲，平均（48.6±8.8）歲。觀察組患者中男性22例，女性14例；年齡34～65歲，平均（49.3±8.3）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心臟瓣膜疾病診斷治療學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診心臟瓣膜損傷者；肝、腎功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、高血壓疾病者；其他手術(shù)禁忌證者；精神疾病、溝通障礙者等?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究知情同意，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行體外循環(huán)，將乳酸林格液（遼源市泓源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054460，規(guī)格：500 mL/瓶）、羥乙基淀粉20%氯化鈉注射液（青州堯王制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013073，規(guī)格：500 mL：30 g）等預(yù)充進(jìn)管路內(nèi)，總量1 800 mL，以180 mL/min 的速率灌注33 ℃氧合含鉀血停博液（血：停博液=4：1，K+=20 mmol/L），將超濾器與體外循環(huán)管路連接。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)超濾，將循環(huán)中產(chǎn)生的多余水分濾除。觀察組患者體外循環(huán)開始8 min后實(shí)施零平衡超濾，依據(jù)濾出液量和膜式氧合器的儲(chǔ)血水平加入等量的乳酸林格氏液維持循環(huán)液量，并對(duì)濾出液量以及膜式氧合器儲(chǔ)血情況進(jìn)行分析，將超濾泵壓設(shè)置為300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），超濾量設(shè)置為200 mL/min，停止體外循環(huán)時(shí)停止超濾。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后48 h的臨床療效，顯效：心臟瓣膜置換成功，未有并發(fā)癥發(fā)生；有效：心臟瓣膜置換成功，并發(fā)癥較輕；無(wú)效：心臟瓣膜置換成功但并發(fā)癥較多，或置換失敗?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO）、肺動(dòng)脈壓（PAMP）水平，采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。③比較兩組患者炎性因子水平，分別于術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取患者靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-10、hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為97.2%，顯著高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 肺功能 與術(shù)前比，術(shù)后即刻至48 h兩組患者A-aDO均持續(xù)升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組；兩組患者PAMP均持續(xù)下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能比較 ( ±s, mm Hg)

表2 兩組患者肺功能比較 ( ±s, mm Hg)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后即刻比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，△P＜0.05。A-aDO：肺泡動(dòng)脈血氧分壓差；PAMP：肺動(dòng)脈壓。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) A-aDO術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 36 16.2±6.3 119.6±50.8* 125.1±13.6*# 142.1±22.2*#△觀察組 36 16.0±7.5 83.6±25.1* 112.1±33.2*# 127.4±30.3*#△t值 0.185 3.812 2.174 2.348 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) PAMP術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 36 50.7±15.3 28.8±5.2* 23.8±3.3*# 22.5±2.5*#觀察組 36 50.6±14.2 25.1±4.2* 21.0±3.0*# 20.1±2.7*#t值 0.029 3.321 3.767 3.913 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清IL-6、IL-10、hs-CRP水平 與術(shù)前比，術(shù)后即刻至48 h兩組患者血清IL-6、IL-10、hs-CRP水平均先上升后下降，觀察組患者在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、IL-10、hs-CRP水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清IL-6、IL-10、hs-CRP水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后即刻比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，△P＜0.05。IL-6：白介素 -6；IL-10：白介素 -10；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) I L-6(m g/L)術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h對(duì)照組 3 6 6 0.2±1 1.3 7 6.8±1 6.0* 1 4 5.3±1 4.8*# 9 7.7±9.0*#Δ觀察組 3 6 6 0.6±1 0.2 7 4.3±1 5.6* 1 2 5.0±1 5.3*# 8 6.6±8.9*#Δ t值 0.4 5 8 0.6 7 1 5.7 2 2 5.2 6 2 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù) I L-1 0(p g/m L)術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h對(duì)照組 3 6 3 2.3±5.0 1 0 5.6±1 8.8* 1 1 9.6±2 0.5*# 9 9.9±1 7.6*#Δ觀察組 3 6 3 2.8±5.3 1 0 0.1±2 0.3* 1 1 0.0±1 8.8*# 9 2.1±1 5.2*#Δ t值 0.4 1 2 1.1 9 3 2.0 7 1 2.0 1 2 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù) h s-C R P(m g/m L)術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h對(duì)照組 3 6 1.5±0.5 2.2±1.0* 2 3.2±2.3*# 2 2.1±2.0*#觀察組 3 6 1.6±0.5 1.9±0.7* 1 6.8±1.6*# 1 4.2±3.6*#t值 0.8 4 9 1.4 7 5 1 3.7 0 6 1 1.5 1 0 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

3 討論

心臟瓣膜病變的類型通常為瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全，一旦出現(xiàn)狹窄、關(guān)閉不全，會(huì)妨礙正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害[5]。心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療的主要方法，但體外循環(huán)引起的全身炎性反應(yīng)是導(dǎo)致患者術(shù)后肺損傷的重要因素。近年來(lái)，常規(guī)超濾雖可以有效減少體外循環(huán)造成的刺激，但由于手術(shù)創(chuàng)傷、低溫環(huán)境、麻醉實(shí)施、過濾循環(huán)造成的血液破壞等因素的共同作用，可能會(huì)進(jìn)一步觸發(fā)機(jī)體更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致患者多器官功能衰竭。

零平衡超濾可以通過對(duì)濾出液量與膜式氧合器儲(chǔ)血情況進(jìn)行分析，從而明顯減輕體外循環(huán)后全身水腫、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而保護(hù)肺功能。有研究顯示，零平衡超濾可通過高效的濾過功能，有效提高手術(shù)期濾過效率，在保證患者實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)安全穩(wěn)定與超濾時(shí)間的前提下，同時(shí)進(jìn)行乳酸林格液的補(bǔ)充，可維持其在血液中保持低水平，進(jìn)而保護(hù)肺功能[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，A-aDO、PAMP水平均顯著低于對(duì)照組，提示零平衡超濾輔助治療經(jīng)心臟瓣膜置換術(shù)患者，可有效緩解其心律失常等癥狀，提高治療效果，保護(hù)肺功能。

血清IL-6、IL-10、hs-CRP均為臨床檢測(cè)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，其水平會(huì)隨著患者炎癥反應(yīng)嚴(yán)重而升高[7]。零平衡超濾法可以將血液中多余的水分與中小炎癥分子徹底濾除，并在濾除炎性因子的同時(shí)，通過補(bǔ)充等量的乳酸林格氏液代替超濾過程濾出的液體量，不斷循環(huán)實(shí)現(xiàn)炎癥因子的濾出，保持患者體液循環(huán)平衡，還可通過調(diào)節(jié)炎性因子在血液中的水平，減輕炎癥反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h觀察組患者血清IL-6、IL-10、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，提示零平衡超濾輔助治療經(jīng)心臟瓣膜置換術(shù)患者，可有效抑制炎癥反應(yīng)。

綜上，零平衡超濾輔助治療經(jīng)心臟瓣膜置換術(shù)患者，可有效緩解其臨床癥狀，提高治療療效，保護(hù)肺功能，抑制炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。