王 冰，王敬民，柳雨辰，侯博寧

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女，28歲，孕1產(chǎn)0，以“停經(jīng)37周，發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)緩慢17 d”于2019年9月10日入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，LMP：2018年12月25日，EDC：2019年10月2日。停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)，規(guī)律產(chǎn)檢，早孕超聲顯示孕囊大小符合孕周。妊娠12+5周頸項(xiàng)后透明層厚度(neuchal translucency, NT)：1.1 mm，頭臀長(zhǎng)67 mm；胎兒大小符合停經(jīng)孕周。16周左右自覺(jué)胎動(dòng)，無(wú)創(chuàng)DNA、糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)、三維彩超檢查均未見(jiàn)明顯異常，核實(shí)孕周無(wú)誤。停經(jīng)30周于外院常規(guī)行超聲檢查提示：?jiǎn)位钐ィ曉旋g符合30+1周；停經(jīng)34+4周超聲檢查提示：超聲孕齡為32+4周；停經(jīng)37周再次超聲檢查提示：?jiǎn)位钐ィ曉旋g為34周。門(mén)診以“胎兒生長(zhǎng)受限”為主要診斷收入病房。否認(rèn)既往疾病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 98 次/min，R 16 次/min，BP 134/80 mmHg，發(fā)育正常，孕婦體態(tài)，步入病房，身高158 cm，體重65 kg，孕期體重增加11 kg，心肺聽(tīng)診未及明顯異常，晚期妊娠腹型，胎心率144次/min，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test, NST)有反應(yīng)型。入院后孕婦D-二聚體、超聲指標(biāo)及NST變化見(jiàn)表1。入院診斷：(1)胎兒生長(zhǎng)受限，(2)足月妊娠37周 G1P0 ROA。入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.58×109/L，血紅蛋白121.00 g/L，中性粒細(xì)胞5.99×109/L，紅細(xì)胞比積34%，血小板計(jì)數(shù)212×109/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(-)；凝血功能：凝血酶原活動(dòng)度(PTA)139%，纖維蛋白原(Fib)4.71 g/L，D-二聚體8 390 μg/L；血小板聚集率：血小板平均聚集率(AAR)85.9%，血小板最大聚集率(MAR)89.1%；生化肝功及甲狀腺功能在正常范圍，孕婦血清人胎盤(pán)生乳素(human placental lactogen, hPL)8.29 mg/L,游離雌三醇(free estriol, FE3)>7.004 ng/mL。孕婦雙下肢深靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常、雙側(cè)股、腘靜脈未見(jiàn)明確反流。產(chǎn)科超聲：胎頭位于恥上，胎盤(pán)位于后壁，位置正常，臍帶結(jié)構(gòu)正常，頸周未見(jiàn)壓跡；超聲同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腹側(cè)羊水池中臍帶團(tuán)狀集中，臍動(dòng)脈血流指數(shù)為：S/D 1.75，RI 0.43，胎兒估重(2 401±351)g。入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)，每日行NST監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況，積極查找胎兒逐漸生長(zhǎng)緩慢原因，予吸氧、左側(cè)臥位改善并增加胎盤(pán)血供，低分子肝素鈣0.4 mL每日1次，皮下注射，改善胎盤(pán)微循環(huán)，維持胎盤(pán)功能，同時(shí)加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)臍帶血流指數(shù)及加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。

經(jīng)積極治療6 d，每3天監(jiān)測(cè)宮高、腹圍及孕婦體重、復(fù)查超聲，胎兒估重2 538 g，每日NST均為有反應(yīng)型。入院第7日，妊娠38周，孕婦1 周體重增加0.5 kg,日常胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)1次明顯自發(fā)減速，胎心最低96次/min，持續(xù)10 s自然緩解，后持續(xù)監(jiān)護(hù)，再未出現(xiàn)異常波形。科內(nèi)討論意見(jiàn)：入院時(shí)胎兒生長(zhǎng)受限診斷明確，胎兒體重低于對(duì)應(yīng)孕周體重的第10百分位。因孕婦孕期無(wú)任何合并癥及并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀況及體重增加均在適宜范圍，分析臍帶因素導(dǎo)致可能性大，包括臍帶真假結(jié)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)、臍帶繞足、繞頸等，現(xiàn)治療有效，胎兒可繼續(xù)生長(zhǎng)，估重>2 500 g，但隨機(jī)NST曾有不明原因自發(fā)胎心減速，如繼續(xù)妊娠出現(xiàn)胎心再次異常、胎兒急性缺氧、胎死宮內(nèi)難以預(yù)料，建議終止妊娠，向孕婦及家屬交代后

表1 不同孕周母體D-二聚體、胎兒超聲各指標(biāo)變化及NST情況

BPD：雙頂徑；AC：腹圍；FL：股骨長(zhǎng)拒絕并要求繼續(xù)觀察、延長(zhǎng)孕周。妊娠38+2復(fù)查D-二聚體8 060 μg/L，接近入院時(shí)水平，妊娠38+6周復(fù)查超聲：胎頭位于恥上，胎盤(pán)位于后壁，頸周未見(jiàn)壓跡，胎兒腹側(cè)仍可見(jiàn)臍帶團(tuán)球狀，較密集，不除外纏繞，臍血流指數(shù)仍正常，胎心率142次/min，D-二聚體10 900 μg/L。雖然胎兒較入院時(shí)明顯增長(zhǎng)，估計(jì)體重2 800 g，但孕婦D-二聚體持續(xù)升高，臍帶因素引發(fā)胎兒宮內(nèi)意外風(fēng)險(xiǎn)加大，加上孕婦臥床時(shí)間長(zhǎng)，血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)加大，交代家屬同意終止妊娠，孕婦及家屬試產(chǎn)意愿強(qiáng)烈，為慎重起見(jiàn)，先行催產(chǎn)素激惹實(shí)驗(yàn)(oxytocin provocation test,OCT),0.5%縮宮素注射液逐漸調(diào)至16滴/min靜點(diǎn)，出現(xiàn)有效宮縮，同時(shí)出現(xiàn)晚期減速，胎心最低100次/分且恢復(fù)緩慢，OCT結(jié)果屬Ⅲ類圖形，預(yù)示胎兒缺氧可能，不能耐受分娩過(guò)程，與家屬溝通后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中見(jiàn)臍帶過(guò)長(zhǎng)(92 cm)、全程過(guò)度扭轉(zhuǎn)(52周)至臍輪根部，扭轉(zhuǎn)后還有折疊現(xiàn)象(圖1)，新生兒出生體重2 730 g，1分鐘Apgar評(píng)分10分，外觀無(wú)畸形，出生后心率：140次/min，呼吸40次/min，血氧飽和度100%，因新生兒出生后面色及周身皮膚異常紅潤(rùn)，立即查指尖血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)7.88×1012/L、血紅蛋白274 g/L、紅細(xì)胞比積 88.3%；30 min后復(fù)查新生兒血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.64×1012/L、血紅蛋白235 g/L、紅細(xì)胞比積 69%，考慮新生兒紅細(xì)胞增多癥可能，交代家屬，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)。術(shù)后診斷：(1)足月妊娠39周 G1C1 LOA；(2)足月活嬰；(3)新生兒紅細(xì)胞增多癥；(4)臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)(52周)。產(chǎn)后12 h開(kāi)始予低分子肝素鈣0.6 mL q12h ih，并囑產(chǎn)婦多飲水，鼓勵(lì)下床活動(dòng)配合雙下肢電按摩，積極預(yù)防血栓形成，產(chǎn)后第2日復(fù)查D-二聚體900 μg/L，術(shù)后胎盤(pán)病理：胎盤(pán)示灶狀梗死，胎膜未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后3天子宮復(fù)舊佳、陰道流血少、切口愈合良好，于2019年9月27日出院。新生兒入室后，紅細(xì)胞增多癥診斷明確，經(jīng)積極治療，1周內(nèi)監(jiān)測(cè)血紅蛋白逐漸降至正常范圍內(nèi)，于2019年10月1日出院。隨訪至今生長(zhǎng)發(fā)育良好，各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)正常。產(chǎn)婦產(chǎn)后42天復(fù)查D-二聚體100 μg/L。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)至臍輪根部，扭轉(zhuǎn)后折疊呈球狀Fig.1 Umbilical cord was over twisted to the root of the umbilicus， and twisted into a ball

2 討 論

臍帶是母胎聯(lián)系的紐帶，是母兒間氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)及代謝產(chǎn)物排出的重要通道。胎兒活動(dòng)可使臍帶沿其縱軸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，一般生理性扭轉(zhuǎn)6～11周，稱為臍帶扭轉(zhuǎn)(torsion of cord)[1]。如果扭轉(zhuǎn)過(guò)度，特別是扭轉(zhuǎn)至臍輪根部，引起血管閉塞，血流受阻，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)，嚴(yán)重者可致胎兒缺氧、窒息，甚至胎死宮內(nèi)[2-3]。有學(xué)者作了細(xì)致的研究，發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧/缺血的組織學(xué)指標(biāo)、胎兒死亡及胎盤(pán)成熟缺陷與臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)之間存在關(guān)聯(lián)[4]。

FGR指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，妊娠37周以后，新生兒出生體重<2 500 g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或在同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)以下。FGR病因復(fù)雜，臍帶異常如：臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)(尤其是靠近胎兒臍輪根部過(guò)細(xì))、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等，都影響胎兒血液供給，是FGR的重要原因[5]。 本例孕婦體質(zhì)量正常，規(guī)律產(chǎn)檢無(wú)慢性合并癥及并發(fā)癥，孕期行NT、無(wú)創(chuàng)DNA、三維超彩超均無(wú)明顯異常，妊娠30周前多次超聲顯示胎兒大小符合相應(yīng)孕周。34周產(chǎn)檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒小于停經(jīng)孕周2周，如孕32周大小，但并未給予治療，37周超聲提示胎兒小4周，如孕33周大小，出現(xiàn)生長(zhǎng)減速且估重小于目前孕周胎兒大小第10百分位，胎兒生長(zhǎng)受限診斷明確，入院治療。分析FGR原因由胎兒自身因素導(dǎo)致生長(zhǎng)受限可能性極?。磺夷阁w孕期無(wú)高血壓、糖尿病等合并癥、并發(fā)癥及其他影響胎兒生長(zhǎng)因素，入院后超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹側(cè)羊水池中臍帶團(tuán)狀集中，彩色多普勒顯示血流指數(shù)正常，但因臍帶重疊、遮擋，無(wú)法判斷是臍帶真結(jié)還是纏繞，分析胎兒生長(zhǎng)緩慢與臍帶血流不暢有關(guān)。故考慮臍帶因素導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限可能性最大。

D-二聚體是纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白裂解的最小片段。在正常妊娠中，隨著妊娠的發(fā)展，其濃度會(huì)逐漸增加，在孕晚期達(dá)到峰值[6]。妊娠期呈現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，這是機(jī)體為分娩做的自我準(zhǔn)備。這種高凝狀態(tài)使得妊娠本身就是血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。故D-二聚體在產(chǎn)科日益受到關(guān)注，主要用于預(yù)防、預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦深靜脈血栓、肺栓塞以及判斷預(yù)后[7]。D-二聚體血漿水平增高可反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng),對(duì)產(chǎn)科病理性高凝狀態(tài)疾病的診斷、治療具有重要意義[8]。但有關(guān)妊娠期D-二聚體水平目前并沒(méi)有區(qū)間清晰的標(biāo)準(zhǔn)值。D-二聚體水平通過(guò)妊娠逐漸顯著增加，并在妊娠晚期達(dá)到峰值，其中99%的孕婦D-二聚體水平高于常規(guī)臨界點(diǎn)(500 μg/L)。有學(xué)者定義了以下參考間隔：第1個(gè)3個(gè)月：169～1 202 μg/L，第2個(gè)3個(gè)月：393～3 258 μg/L，第3個(gè)3個(gè)月：551～3 333 μg/L[9]。本病例D-二聚體顯然明顯高于正常孕婦生理性升高水平，考慮為臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)既造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又刺激母體繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，妊娠終止后刺激母體纖溶亢進(jìn)的因素消失，D-二聚體水平迅速下降很好證明了這點(diǎn)。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)既造成母體D-二聚體水平異常升高，又使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，宮內(nèi)缺氧，進(jìn)而引發(fā)出生后新生兒紅細(xì)胞增多癥。

經(jīng)支持、營(yíng)養(yǎng)、改善微循環(huán)、增加胎盤(pán)氧供等治療1周內(nèi)D-二聚體曾降至6 880 μg/L，但隨著孕周和胎兒體重的增加，入院9天后母體D-二聚體再次逐漸升高，最高達(dá)10 900 μg/L，而孕婦雙下肢彩超除外血栓性疾病，體格檢查也無(wú)深靜脈血栓的證據(jù)，說(shuō)明治療前的病因持續(xù)存在。在充分評(píng)估母體及胎兒宮內(nèi)情況后及時(shí)終止妊娠，出生后臍帶血及外周血報(bào)告提示新生兒紅細(xì)胞增多癥診斷明確。如果繼續(xù)保胎治療，臍帶扭轉(zhuǎn)未得到緩解，可能導(dǎo)致母體D-二聚體持續(xù)升高，胎兒因血流瘀滯停止生長(zhǎng)，甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)的嚴(yán)重后果。

新生兒紅細(xì)胞增多癥(neonatal polycythemia, NP)系指新生兒生后1周內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)異常增多,且伴有紅細(xì)胞壓積的異常。當(dāng)靜脈血紅細(xì)胞壓積>65%或毛細(xì)血管血紅細(xì)胞壓積>70%,血紅蛋白>220 g/L,即可診斷紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)往往>700 萬(wàn)/μL[10]。紅細(xì)胞增多癥可由多種原因引起,70%以上患兒由產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)缺氧造成[11]。紅細(xì)胞增多常伴血粘稠度增加,至多臟器功能障礙,不及時(shí)診治嚴(yán)重者可在早期死亡或造成遠(yuǎn)期后遺癥。目前紅細(xì)胞增多癥出生前難以診斷或預(yù)測(cè)，趙琳等[12]分析了2 600例新生兒后發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥檢出率5.5%，窒息、胎膜早破、妊娠高血壓病、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、妊娠期糖尿病等6個(gè)因素為新生兒紅細(xì)胞增多癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，宮內(nèi)缺氧是發(fā)生紅細(xì)胞增多癥的高危因素。群勇[13]分析了863例新生兒顯示高海拔地區(qū)新生兒紅細(xì)胞增多癥發(fā)病率為11.9%，明顯高于內(nèi)地報(bào)道的1%～5%左右[14]，這與高海拔缺氧環(huán)境有關(guān)。胎兒宮內(nèi)缺氧促使紅細(xì)胞生成素增多引起胎兒髓外造血，以增加紅細(xì)胞攜氧量，滿足自身生長(zhǎng)發(fā)育需要，出生后即出現(xiàn)紅細(xì)胞異常增多征象及血液粘稠結(jié)果。新生兒紅細(xì)胞增多癥,由于血液粘稠度增加，血流變慢、微循環(huán)障礙,從而造成組織器官缺氧引起一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸急促、面色紫紅、易激惹、呼吸暫停；其次是心音低鈍、原始反射弱、心電圖異常，甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)癥狀[15]。生后1周內(nèi)常有高膽紅素血癥、低血糖、低鈣血癥。

新生兒紅細(xì)胞增多癥的病因復(fù)雜,宮內(nèi)缺氧是發(fā)生紅細(xì)胞增多癥的高危因素。預(yù)防和及時(shí)處理產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)母嬰缺氧是減少新生兒紅細(xì)胞增多癥的重要手段。對(duì)母體有高危因素的新生兒出生后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診治新生兒紅細(xì)胞增多癥，對(duì)減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、降低新生兒死亡率有積極意義。新生兒紅細(xì)胞增多癥早期診斷并治療與預(yù)后直接相關(guān)。本例臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)達(dá)52周，扭轉(zhuǎn)后伴有折疊，導(dǎo)致母體D-二聚體異常升高、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，盡管37周入院積極治療，胎兒出生體重>2 500g，但長(zhǎng)期的臍血流不暢，宮內(nèi)缺氧，使胎兒血液黏稠度增加，出生后為新生兒紅細(xì)胞增多癥。產(chǎn)前曾有不明原因自發(fā)減速，OCT實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性，均提示胎兒缺氧表現(xiàn)，且不能耐受分娩，所幸及時(shí)剖宮產(chǎn)，新生兒治療積極，母嬰結(jié)局良好。臨床醫(yī)生應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病例資料中的疑點(diǎn)，特別對(duì)不明原因FGR患者，胎兒宮內(nèi)安危更重要，準(zhǔn)確把握終止妊娠時(shí)機(jī)、選擇最佳分娩方式，對(duì)改善母嬰預(yù)后至關(guān)重要，而不是一味追求胎兒體重增加，以免顧此失彼，留下遺憾。