曾 宇，范 新，林 琳，趙 琳,3

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像科，遼寧 大連 116027；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215153)

女性不孕癥是由多種原因引起的生育障礙，其發(fā)生率為9%～18%[1]，其中近40%與輸卵管異常有關(guān)，常同時合并子宮內(nèi)膜異位癥、急慢性盆腔炎及泌尿生殖道支原體感染等疾病[2]。輸卵管性不孕的病理變化主要包括了纖毛的破壞和/或其運動的減少[3]，它的病因主要包括先天性輸卵管發(fā)育不全，先天或后天導(dǎo)致的管腔的阻塞、積水、憩室或息肉，輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥及炎癥或手術(shù)引起的粘連性疾病等[4]。目前，檢查輸卵管是否通暢的主要方法為子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)，它不僅可以了解子宮以及輸卵管是否通暢，還可以評估阻塞的部位以及程度，對子宮腔的相關(guān)病變也有一定的診斷作用[5]。而治療輸卵管梗阻的主要方法為輸卵管介入治療，基于其微創(chuàng)、有效、簡便、安全的特性，在輸卵管性不孕的診療中療效顯著并廣受青睞，其方法主要包括選擇性輸卵管插管術(shù)(selective hydrotubation，SHT)、選擇性輸卵管造影術(shù)以及輸卵管栓塞術(shù)等[6]。其中，SHT既可以在數(shù)字胃腸X線攝影及數(shù)字減影造影下進(jìn)行，還可將腹腔鏡檢查及宮腔鏡引導(dǎo)與其結(jié)合進(jìn)行。這兩種方式在臨床中均有應(yīng)用，但療效不一，而有關(guān)其臨床療效影響因素眾說紛紜，尚未完全闡明清晰?；诖朔N現(xiàn)狀，本研究收集了近5年來使用數(shù)字胃腸X線造影監(jiān)視下選擇性輸卵管插管(digital gastrointestinal radiography selective hydrotubation，DGR-SHT)與經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡選擇性輸卵管插管(laparoscopy combined with hysteroscopy selective hydrotubation, LH-SHT)的病例，分析其臨床療效及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2019年6月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)HSG診斷為近端輸卵管阻塞并行選擇性輸卵管插管術(shù)的不孕癥患者58例的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)以及與配偶性生活均正常，未避孕未孕達(dá)1年以上;(2)年齡不超過45歲；(3)HSG顯示輸卵管近端阻塞；(4)排除男性因素引起的不孕；(5)排除排卵障礙引起的不孕；(6)有良好的依從性。

58例患者平均年齡(31.57±4.34)歲，不孕時間<3年43例，≥3年15例，原發(fā)性不孕26例，繼發(fā)性不孕32例，合并有其它婦科疾病者33例，合并生殖道支原體感染者22例,行DGR-SHT治療者24例，行LH-SHT治療者34例。兩種不同術(shù)式患者的一般臨床資料間比較，年齡、不孕時間、支原體感染、輸卵管阻塞數(shù)量及程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而不孕類型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同術(shù)式一般臨床資料分析

1.2 材料及藥物

材料：宮腔鏡以及腹腔鏡相關(guān)設(shè)備、數(shù)字胃腸X線攝片機(Magnetek SPR；意大利通用電氣公司)、輸卵管疏通導(dǎo)管和導(dǎo)絲(上?？跌濁t(yī)療設(shè)備有限公司)。

藥物：造影劑碘普羅胺(50 mL)，美蘭稀釋液(100 mL)，α糜乳蛋白酶(2000 U)，地塞米松(2 mL)，0.9%生理鹽水(100 mL)，慶大霉素(80 000 U)和阿托品(0.5 g)。

1.3 方 法

LH-SHT：患者取膀胱截石位，麻醉以后進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，建立氣腹，在腹腔鏡的監(jiān)視下觀察子宮的形態(tài)以及大小，兩側(cè)輸卵管的外觀以及盆腔內(nèi)部的相關(guān)情況。在宮腔鏡的監(jiān)視下觀察子宮腔形態(tài)、大小以及內(nèi)膜的有關(guān)情況。尋找輸卵管開口，于該處插入導(dǎo)管，注入美蘭稀釋液以此評估輸卵管是否通暢，如果不通暢則將導(dǎo)絲通過導(dǎo)管插入輸卵管進(jìn)行疏通，如果導(dǎo)絲能順利通過輸卵管的傘端則視為成功(圖1)。拔出導(dǎo)絲，以相同方式再次評估通暢情況。隨后，通過原來的導(dǎo)管注入地塞米松、α糜蛋白酶、慶大霉素以及生理鹽水的混合液共計20 mL。同法處理另一側(cè)的輸卵管。對于盆腔宮腔內(nèi)有其他疾病的患者(例如子宮內(nèi)膜息肉，卵巢囊腫，盆腔子宮內(nèi)膜異位，盆腔粘連及漿膜下平滑肌瘤等)，應(yīng)同時進(jìn)行相應(yīng)的治療。

DGR-SHT：由放射影像科醫(yī)生協(xié)助實時成像監(jiān)控，在數(shù)字胃腸X線攝片監(jiān)測下將導(dǎo)管插入一側(cè)輸卵管開口處，注入造影劑確定輸卵管是否通暢并且同時進(jìn)行攝片，使用預(yù)先準(zhǔn)備的導(dǎo)絲疏通阻塞的輸卵管，如果能順利通過輸卵管傘端則視為成功。拔出導(dǎo)絲，以相同的方式再次檢測輸卵管是否通暢(圖2)。隨后，通過原來的導(dǎo)管注入地塞米松、α糜蛋白酶、慶大霉素和生理鹽水的混合液共計20 mL。同法處理另一側(cè)的輸卵管。

A:插入導(dǎo)管；B:插入導(dǎo)絲；C:導(dǎo)絲疏通；D:評估通暢性圖1 經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡選擇性輸卵管插管(LH-SHT)Fig.1 Laparoscopy combined with hysteroscopy selective hydrotubation (LH-SHT)

A:插管；B:導(dǎo)絲疏通；C:造影圖2 數(shù)字胃腸X線造影監(jiān)視下選擇性輸卵管插管(DGR-SHT)Fig.2 Digital gastrointestinal radiography selective hydrotubation (DGR-SHT)

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪時間至少半年，以術(shù)后是否受孕分已孕組與未孕組。觀察兩組患者的年齡、不孕時間(<3年或≥3年)、不孕類型(原發(fā)或繼發(fā))、是否有支原體感染、輸卵管阻塞數(shù)量和程度以及是否患有其他婦科合并癥、手術(shù)方式，探討上述各相關(guān)因素對術(shù)后妊娠是否存在影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。選擇P<0.05作為檢驗統(tǒng)計學(xué)顯著性的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

58例患者共疏通100根，疏通成功97根，成功率97%，輸卵管穿孔1例，穿孔率1.7%。輸卵管單側(cè)阻塞16例，雙側(cè)均阻塞42例；輸卵管完全阻塞31例(含一側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全阻塞)，不全阻塞27例(包括一側(cè)輸卵管不完全阻塞對側(cè)通暢或不完全阻塞者)；合并有其它婦科疾病者33例(56.9%)(LH-SHT組29例，DGR-SHT組4例)，合并生殖道支原體感染者22例(37.9%)(LH-SHT組12例，DGR-SHT組10例)，不同術(shù)式的疏通成功率及受孕率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 單因素分析結(jié)果

58例患者中，24例成功受孕，總?cè)焉锫?1.4%。LH-SHT組妊娠率41.2%，DGR-SHT組41.7%。單因素分析表明完全性輸卵管阻塞患者療效優(yōu)于不完全性輸卵管阻塞(χ2=7.643，P=0.006)，原發(fā)性不孕患者療效優(yōu)于繼發(fā)性不孕者(χ2=5.170，P=0.023)。而兩組手術(shù)方式(χ2=0.001，P=0.970)、患者年齡(t=0.180，P=0.858)、不孕時間(χ2=0.016，P=0.900)、是否有支原體感染(χ2=1.086，P=0.297)、輸卵管阻塞數(shù)量(χ2=0.137，P=0.711)以及是否有其他婦科合并癥(χ2=0.124，P=0.724)間比較，差異無顯著性意義。見表2。

2.3 多因素分析結(jié)果

將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)差異的各相關(guān)的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管阻塞程度影響受孕情況(OR=3.671，P=0.035)，而不孕類型不影響受孕情況(P=0.395)。見表3。

表3 影響受孕的多因素分析

3 討 論

輸卵管通暢、輸卵管平滑肌及上皮細(xì)胞纖毛運動正常是孕齡期女性受孕的必要條件。此外，輸卵管微環(huán)境改變還可影響配子運動甚至造成配子生理改變，導(dǎo)致不孕[7]。截至目前，輸卵管阻塞相關(guān)治療依舊沒有重大突破，其治療方式仍主要分為手術(shù)和保守治療兩大類。手術(shù)治療的優(yōu)點是快速，直接，術(shù)后妊娠率較高，而保守治療以口服中藥，針灸和理療等中醫(yī)傳統(tǒng)治療為主，療效慢，妊娠率相對較低。手術(shù)方法選擇多樣，既往研究表明手術(shù)方式可能是術(shù)后療效的影響因素之一，基此，本研究分別采用了DGR-SHT與LH-SHT這兩種方式治療輸卵管近端梗阻性不孕，結(jié)果顯示總有效率達(dá)41.4%，而兩種手術(shù)方式療效無顯著差異。DGR-SHT可以在造影下直接觀察輸卵管腔通暢性，了解阻塞部位，疏通治療和疏通后檢查一次完成，手術(shù)在門診進(jìn)行，無需麻醉，價格相對低廉，由于接受射線量低，術(shù)后1個月即可以解除避孕。而LH-SHT在疏通輸卵管同時可治療宮腔內(nèi)及盆腔內(nèi)病變，更能全面評估宮腔及盆腔情況[8]，同時，在宮腔鏡引導(dǎo)下輸卵管插管定位更加準(zhǔn)確，對于合并有輸卵管粘連、盆腔炎癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及宮腔病變的患者更為適用，其缺陷在于該手術(shù)需住院進(jìn)行，需要麻醉且操作有創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)期長，費用昂貴。兩種疏通方式并發(fā)癥包括：腹痛及陰道流血，子宮內(nèi)膜損傷，輸卵管穿孔和生殖道及盆腔感染，而在本研究中，輸卵管穿孔的發(fā)生率1.7%。為避免并發(fā)癥，術(shù)前評估充分，術(shù)中操作無菌，術(shù)后預(yù)防感染，及時對癥是必要的。兩種手術(shù)方法各有利弊，在選擇術(shù)式時應(yīng)個體化處理。

在其它影響療效的因素中，年齡及不孕時間與SHT術(shù)后妊娠率的關(guān)系的研究較少且眾說紛紜。魯琳等[9]根據(jù)不孕持續(xù)時間(3年內(nèi)，5年內(nèi)，7年內(nèi)和7年以上)對患者進(jìn)行分組，比較SHT術(shù)后療效，結(jié)果表明，不孕時間與術(shù)后妊娠率之間相關(guān)性并不顯著。而陳麗融等[10]以30歲為界(≤30 歲，>30歲)對行SHT的不孕患者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示其疏通成功率、受孕率以及宮內(nèi)妊娠率無明顯差異，同樣也表明患者年齡不影響術(shù)后療效，上述兩項結(jié)果均與本項研究一致。然而，另有研究表明，年齡及不孕時間是術(shù)后妊娠結(jié)局的獨立影響因素，且與術(shù)后妊娠負(fù)相關(guān)[11]，分析認(rèn)為造成不同結(jié)果的原因為隨年齡增長卵泡儲備量、卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性均下降[12-14]，如果納入研究的患者較為年輕，其卵巢功能及不孕時間受年齡影響較小，故而有可能會出現(xiàn)年齡及不孕時間與術(shù)后妊娠率相關(guān)性不顯著的結(jié)果。

不同研究中心資料顯示，不孕類型是否能對輸卵管疏通術(shù)后妊娠造成影響，說法不一。本研究單因素分析結(jié)果表明原發(fā)性不孕患者療效優(yōu)于繼發(fā)性不孕者，而多因素分析結(jié)果則表明不孕類型與臨床療效無顯著相關(guān)性，造成這種不同可能是因為輸卵管阻塞程度與不孕類型存在一定的共線性，導(dǎo)致不孕類型與受孕情況存在“假關(guān)聯(lián)”，而與單因素分析相比較而言，多因素分析更為準(zhǔn)確。與本項研究相似的是有學(xué)者研究表明原發(fā)性不孕和繼發(fā)不孕經(jīng)腹腔鏡治療后的妊娠率無顯著差異[15]。然而也有學(xué)者表明經(jīng)LH-SHT治療后這2種類型的不孕癥患者的疏通成功率無顯著差異，但原發(fā)性不孕術(shù)后妊娠率較高[16]。通常情況，除年齡外繼發(fā)性不孕最多見的原因為輸卵管炎癥，而這種炎癥的發(fā)生多與下生殖道反復(fù)感染有關(guān)，常見的有關(guān)致病菌主要包括了生殖道支原體、衣原體及淋病奈瑟菌等[17]。

支原體感染與SHT術(shù)后妊娠相關(guān)方面研究較少，結(jié)論尚不確切。本研究表明不孕的類型及是否存在生殖道支原體感染對術(shù)后妊娠率均無顯著影響，這提示了無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性不孕，無論生殖道支原體感染與否，只要HSG診斷為輸卵管近端阻塞均可采用選擇性輸卵管插管疏通術(shù)。而基于宮腔占位、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等合并癥在不孕癥中常見，故更傾向選擇可同時處理婦科合并癥的LH-SHT進(jìn)行治療。

為研究輸卵管阻塞的數(shù)量及程度對術(shù)后妊娠率的影響，一項研究收集了超過300例接受LH-SHT治療的患者，結(jié)果提示輸卵管阻塞數(shù)量與術(shù)后妊娠率之間無顯著相關(guān)[18]。本研究結(jié)果與之相同，而與之不同的是本研究還探索了輸卵管阻塞程度與術(shù)后妊娠的關(guān)系，結(jié)果表明輸卵管完全阻塞患者術(shù)后妊娠率高于不完全阻塞的患者。分析其原因可能如下：HSG顯示輸卵管完全阻塞的患者臨床表現(xiàn)為輸卵管近端梗阻合并或不合并遠(yuǎn)端梗阻，而輸卵管不全阻塞的患者臨床上多為遠(yuǎn)端梗阻，常存在輸卵管黏膜上皮破壞，輸卵管管腔的粘連等造成的管腔通而不暢，而SHT僅能有效疏通近端梗阻的粘液碎片組織，對遠(yuǎn)端粘連梗阻疏通效果不如前者。總的來說輸卵管阻塞的程度以及數(shù)目與術(shù)后妊娠率的關(guān)系仍有待進(jìn)一步的探索。

綜上所述，SHT對治療輸卵管性不孕有一定的療效，對于輸卵管完全梗阻的患者尤佳，而手術(shù)方式、年齡、不孕持續(xù)時間、不孕類型、支原體感染、輸卵管阻塞的數(shù)量及是否有婦科合并癥與術(shù)后妊娠率無顯著相關(guān)性，鑒于LH-SHT可以同時治療婦科合并癥，建議患有婦科合并癥的患者選擇LH-SHT為宜，年輕、不孕時間短、無其它合并不孕因素的患者選擇DGR-SHT創(chuàng)傷更小、費用更低，性價比相對較高。