石永新，李富琴，宋 暉，廖怡清

［中國科學院大學深圳醫(yī)院（光明）a:創(chuàng)傷骨關節(jié)科；b:紅花山社康中心；c:手顯微外科，廣東深圳518106］

開放性跟骨骨折臨床上并不多見［1，2］，尤其是GustiloⅢB型跟骨骨折更少見?，F(xiàn)有文獻報道，開放性跟骨骨折多數(shù)由高處墜落傷所致，少數(shù)是由爆炸傷或交通事故中擠壓、撞擊所致［3，4］。由于其發(fā)生率低，受傷機制特殊，治療周期長，并發(fā)癥較多，目前就此類骨折治療的文獻報道有限，尚無成熟的治療策略。且在傷口的處理，骨折內固定的時機及方式選擇，軟組織的覆蓋等方面，尚存在爭議。若治療不當，部分患者出現(xiàn)骨髓炎，甚至截肢［5］?，F(xiàn)總結本科2013年1月～2019年8月治療的9例GustiloⅢB型開放性跟骨骨折，采用分期手術治療，一期徹底清創(chuàng)、將骨折一期復位、克氏針及螺釘固定；二期反復多次清創(chuàng)，確定無感染后再行皮瓣覆蓋，療效滿意，報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

患者入院后，患肢使用止血帶止血，禁食水，急診完善術前準備，包括初步雙氧水及生理鹽水沖洗、無菌輔料包扎傷口，靜脈使用一或二代頭孢類抗生素，全身體格檢查，明確是否合并其他部位損傷。傷情允許的情況下，拍攝跟骨側位、軸位X線片，因為開放性損傷，疼痛及出血，考慮CT檢查延長術前準備時間，且骨折處理為直視下，術中可借助C形臂X線機判斷復位效果，并未對患者術前常規(guī)行跟骨三維CT掃描及重建。

1.2 麻醉與體位

患者取俯臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。椎管內麻醉或氣管插管全身麻醉下手術。

1.3 手術操作

止血狀態(tài)下，雙氧水及生理鹽水再次沖洗2次，絡合碘浸泡15 min后，消毒鋪巾。傷口徹底清創(chuàng)，脈沖沖洗器輔助下大量生理鹽水（10 L左右）沖洗傷口，將傷口內壞死及污染組織徹底清除，去除游離及污染的骨塊，骨清創(chuàng)以肉眼可見骨創(chuàng)面無污染后，再清除1.0 mm骨組織。直視下將骨折復位，多枚克氏針及螺釘固定，主要恢復距下關節(jié)面的平整及跟骨的主體形態(tài)，對于局部骨缺損暫時不做處理，復位及固定完成后，傷口止血，不完全縫合傷口，只長距離縫合牽拉傷口兩側，防止軟組織回縮致后期開放性創(chuàng)面增大。留置引流管或引流條。創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，或輔以VSD裝置覆蓋，防止骨質及腱性組織壞死。全身使用一、二代頭孢類抗生素，并使用低分肝素鈉預防深靜脈血栓，傷口每天1～2次換藥，3～5 d內再次清創(chuàng)，并在術中取細菌培養(yǎng)，VSD裝置覆蓋創(chuàng)面，術后根據(jù)細菌培養(yǎng)結果調整抗生素使用，5～7 d后拆除VSD敷料，再次取創(chuàng)面內組織做細菌培養(yǎng)，根據(jù)創(chuàng)面情況確定是否存在感染，結合細菌培養(yǎng)結果，兩次細菌培養(yǎng)陰性后，行腓腸神經營養(yǎng)皮瓣轉移修復軟組織缺損。本組患者均有不同程度骨缺損，對超過2.0 cm3以上的骨缺損在皮瓣修復手術同時進行植骨術。對＜2.0 cm3的骨缺損未進行植骨。

1.4 術后處理

術后常規(guī)鎮(zhèn)痛，使用廣譜抗生素或細菌培養(yǎng)提示的敏感抗生素防治感染，并使用低分子肝素鈉防治血栓14 d，使用鹽酸罌粟堿每天90 mg（分3次肌注），維持3～5 d。指導患者在無痛狀態(tài)下行各關節(jié)屈伸練習，皮瓣穩(wěn)定后，開始鍛煉踝關節(jié)功能。皮瓣愈合后患者扶拐不負重行走，術后3個月攝跟骨軸位、側位X線片，若骨缺損區(qū)域愈合，患者扶雙拐部分負重練習行走。術后3、6、9個月及1年定期攝X線片隨訪。待骨折完全愈合后，再完全負重行功能鍛煉。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例；年齡22～52歲，平均（35.32±4.96）歲。車禍傷7例，高處墜落傷2例。左側4例，右側5例。骨折按Gustilo分型均為GustiloⅢB。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

所有患者均未截肢，隨訪時間7～31個月，平均（16.82±2.94）個月。2例患者皮瓣邊緣愈合不良，予傷口按時換藥，分別于術后3個月及5個月傷口愈合，無皮膚壞死、感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。2例患者距下關節(jié)面解剖復位，7例功能復位，術后6個月左右棄拐行走。跟骨B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度恢復滿意，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1?；颊呋謴驼Ｐ凶吆螅s6～9個月），采用Mazur踝關節(jié)癥狀與功能評分評估療效：優(yōu)1例（＞92分），良7例 （87～92分），可1例 （65～86分）。

表1 9例患者手術前后影像測量結果（±s）與比較

表1 9例患者手術前后影像測量結果（±s）與比較

P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 典型病例

患者，男，45歲，電動車車禍傷，受傷后30 min入院，急診消毒清洗傷口，完善術前準備，使用頭孢唑啉鈉抗感染，傷后1 h入手術室。術前傷口情況見圖1a，術前X線側位片見圖1b，術中大量生理鹽水沖洗，徹底清創(chuàng)，將骨折一期復位，克氏針及螺釘妥善固定（圖1c），未縫合傷口，指導患者無痛下功能鍛煉，術后3 d再次清創(chuàng)（圖1d），行VSD敷料覆蓋，6 d后拆除VSD，再次清創(chuàng)，再次VSD覆蓋，7 d后，拆除VSD，見傷口內肉芽組織生長良好，細菌培養(yǎng)陰性后，腓腸神經營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，自體髂骨植骨。術后14 d皮瓣愈合良好，拆線。術后3個月切口與皮瓣愈合良好（圖1e），患者可扶拐行走，術后6個月復查見骨折愈合（圖1f），患者恢復正常行走，無疼痛。1年時復查見骨折愈合，行走正常，Mazur踝關節(jié)癥狀與功能評分91分。

圖1 患者，男，45歲，左跟骨開放性骨折（GustiloⅢB型），行分期手術治療，急診行清創(chuàng)及骨折復位內固定，后期多次清創(chuàng)，創(chuàng)面無感染后，行植骨及腓腸神經營養(yǎng)皮瓣修復 1a:傷口外觀照，見傷口邊緣不規(guī)則，兩側均至跟骰關節(jié)處，內側及后方局部皮膚及軟組織缺損，跟骨骨折，骨外露，可見骨缺損，少部分跟腱外露，傷口創(chuàng)面及骨折面內可見泥沙及其他黑色異物粘附，沖洗后不能完全去除 1b:術前側位X線片示跟骨骨折分離移位明顯，局部有骨質缺損，骨折累計距下關節(jié)面 1c:術中透視可見骨折功能復位，距下關節(jié)面完整性恢復，存在骨缺損，大小約2.5 cm×1.5 cm×2.0 cm 1d:術后3 d外觀見創(chuàng)面新鮮，有少許壞死組織，無膿性分泌物，創(chuàng)面皮膚軟組織約8.0 cm×3.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，跟骨及軟組織外露，跟腱外露 1e:術后3個月外觀見切口愈合良好，皮瓣成活良好，可扶拐行走 1f:術后6個月側位X線片示骨折愈合良好，內固定物位置形態(tài)良好，距下關節(jié)面恢復良好。

3 討論

對于GustiloⅢB型跟骨骨折，由于文獻報道不多，治療上存在較多爭議，因此，總結此類骨折的治療經驗非常有意義。

傷口早期清創(chuàng)非常重要［6］?；颊呷朐汉?，用生理鹽水及雙氧水、絡合碘等快速沖洗傷口，由于疼痛及出血等因素存在，這類操作一定要在極短時間內完成。麻醉后，上止血帶，用10 L左右生理鹽水反復沖洗傷口［7］。清創(chuàng)需要反復多次，早期清創(chuàng)需要徹底，去除污染及壞死組織，肉眼可見的污染的松質骨部分完全清除，對于無法判斷是否壞死的組織，不要急于清除，以免造成更大的缺損。術后3～5 d再次清創(chuàng)，不能為勉強縫合傷口而使踝關節(jié)處于內、外翻或跖屈位。可用VSD覆蓋創(chuàng)面。待肉眼觀創(chuàng)面肉芽組織生長良好，細菌培養(yǎng)陰性后，行腓腸神經營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

跟骨骨折是否一期清創(chuàng)時行內固定，尚存在爭議。Aldridge［8］、Lawrence［9］、聶濤［10］等認為延期骨折復位內固定，療效良好。Franklin［11］、王慶賢［3］等認為早期跟骨骨折結構的恢復為軟組織提供了適當?shù)膹埩Γ獬莆还菈K對皮膚等軟組織的壓迫，恢復皮膚內的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，同時關節(jié)面的準確復位對距下關節(jié)功能的保留提供了解剖學保障。

本組9例患者均一期將骨折功能復位，未追求解剖復位，縮短了手術時間及創(chuàng)面的暴露時間，克氏針及螺釘固定，注意克氏針尾不要留置在足底，避免術后行走疼痛。后期清創(chuàng)時未再處理骨折。作者認為，一期重建骨的結構穩(wěn)定性，有利于后期軟組織的修復，并且恢復了關節(jié)面的完整性，有利于功能鍛煉。骨及軟組織的缺損因存在間隙，使引流更充分，降低了感染率。對于骨缺損＜2.0 cm3的患者，3個月復查時，發(fā)現(xiàn)骨折缺損部位縮小，且并未出現(xiàn)大范圍骨缺損，繼續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，骨折可愈合，即使存在部分骨缺損，及骨折并未解剖復位，并不影響患足功能。

總之，分期手術治療GustiloⅢB型跟骨骨折，具有保肢率高，后遺癥少，患肢功能保留大等優(yōu)點，值得臨床推廣。但因樣本量小等不足，后期工作中需要繼續(xù)總結分析。