劉錦峰，何曉霖，楊繼濤，王寧宇

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020)

鼻中隔穿孔系鼻中隔結構破壞而導致雙側(cè)鼻腔交通。鼻中隔穿孔發(fā)病率約1%[1-2]，約有40%的鼻中隔穿孔患者是在常規(guī)耳鼻咽喉檢查時被發(fā)現(xiàn)，其余則因鼻出血、結痂、鼻堵、哨鳴音、鼻痛或鼻部不適等就診時被確診。鼻中隔穿孔改變吸氣時空氣動力學，導致呼吸氣流紊亂，造成呼吸道上皮干燥及損傷，進一步損害鼻功能。

鼻中隔穿孔主要是醫(yī)源性，如鼻中隔偏曲矯正手術[3-4]、電燒灼、填塞治療鼻出血或者經(jīng)鼻氣管插管等所致。其次，鼻中隔穿孔還與多種肉芽腫性疾病相關，如結核、麻風、梅毒、結節(jié)病等。此外，局部藥物濫用(如可卡因，鼻用激素及減充血劑)、物理或化學因素刺激及腫瘤等也會導致鼻中隔穿孔[5]。輕癥鼻中隔穿孔常采用鼻沖洗和鼻部涂藥等措施干預。鼻中隔紐扣也可應用于此類患者，但可能引起疼痛、出血、局部刺激或結痂等并發(fā)癥。紐扣對穿孔邊緣的持續(xù)損傷甚至會導致穿孔擴大[6]。較大的鼻中隔穿孔可嚴重影響鼻部前中1/3的支撐功能，導致鞍鼻，從而進一步影響鼻通氣功能。因此，對于存在臨床癥狀的鼻中隔穿孔，可以選擇手術治療[7]。

鼻內(nèi)鏡技術的主要優(yōu)勢是避免鼻外徑路的損害，縮短住院時間。除特殊案例需要鼻外入路外，目前大部分鼻中隔穿孔修補均在內(nèi)鏡下完成。鼻中隔穿孔修補的手術方式較多，修補材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨、骨加筋膜、上唇肌肉及黏膜、上頜骨前壁帶蒂肌膜瓣、鼻腔黏膜及黏膜瓣等[8-10]，其中鼻腔黏膜及黏膜瓣取材容易、操作方便，患者耐受好，應用最廣[1，3]。本文重點總結鼻內(nèi)鏡下鼻腔黏膜及黏膜瓣修補鼻中隔穿孔的技術。

本文匯總了近年報道的鼻黏膜及黏膜瓣修補的方法，重點強調(diào)的是修補技術，沒有對不同技術成功率進行比較。因為，鼻中隔穿孔修補失敗的原因除與選擇的修補技術有關外，還與術者的內(nèi)鏡技術、患者的黏膜條件、鼻中隔軟骨及骨結構的殘存狀態(tài)等有關[1]。因此，盡管擁有這些修復技術，鼻中隔穿孔修復依舊具有挑戰(zhàn)性，必須全面查體，周密計劃，合理選擇手術方式才能獲得良好效果。

1 鼻中隔穿孔修補的術前評估及注意事項

鼻中隔穿孔的術前評估非常重要，是選取修補策略的關鍵，手術前收縮鼻腔并徹底清理鼻腔干痂，通過鼻內(nèi)鏡全面檢查鼻中隔。首先，對于疑似腫瘤或肉芽腫患者，需病理活檢，以免誤診、延誤疾病治療[1]；其次，術前需要評估鼻中隔骨軟骨支架情況，這不但影響手術策略的選擇，也決定著手術操作中黏膜分離的難度[1]；再是，穿孔大小、位置及缺損所占鼻中隔的比例，這決定修補的取材部位及具體的手術方式。對于黏骨膜或黏軟骨膜瓣(簡稱黏膜瓣)修復穿孔，穿孔的上下徑對手術的影響最大，如果穿孔緣延伸到鼻頂或鼻底時就很難修補。除非邊緣殘留一些黏膜可以與下方的帶蒂的推進黏膜瓣進行縫合，手術才可能獲得成功，而穿孔的前后徑在修補中并不起決定性作用[1]。最后，還要評估剩余正常的黏膜和軟骨的狀態(tài)與范圍，以及與穿孔邊緣之間的關系。確定鼻底和穿孔周圍可供利用的健康黏軟骨膜的大小，評估剩余鼻中隔的偏曲程度及是否存在棘突。如無足夠的正常黏膜，則只能“借用”鼻外組織修補較大的穿孔?？傊?，術前的評估必須個體化，修補方案的選擇需要依據(jù)穿孔大小及位置、鼻腔黏膜情況，個人史及既往手術情況[1]。

同時要注意手術適應證的把握和系統(tǒng)性疾病的排查。目前來講鼻中隔穿孔的大小并非手術的決定因素，只有出現(xiàn)癥狀且經(jīng)非手術治療無效的鼻中隔穿孔患者才考慮修補手術。術前鼻竇CT檢查可明確是否合并鼻竇炎并幫助制訂手術方案。慢性鼻竇炎急性發(fā)作會影響?zhàn)つぐ甑某苫?。此外，影像學檢查也可更詳細地測量供區(qū)可利用的黏軟骨膜范圍。具體來說，要確保手術的成功，在冠狀位測量鼻底黏膜的寬度應是穿孔高度的1.5倍以上[11]。

鼻中隔穿孔修補的手術器械也需要重視，尤其在穿孔緣新鮮化時和黏膜瓣制作時，切開黏膜需要長柄的帶角度的尖銳手術器械，如彎曲45°的單極針狀電刀或帶角度角膜切開刀等。此外需準備帶角度的剝離子、Castroviejo 持針器及硅膠片等。

全麻鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補手術，在常規(guī)收縮鼻腔之后要再次測量穿孔大小，確認術前方案的可行性。黏膜瓣的制作一旦開始就很難再改變，不合理的設計會導致手術無功而返，甚至加重穿孔。此外，鼻底和鼻中隔黏膜的成功分離對黏膜瓣的制作至關重要。為了實現(xiàn)水分離，在手術區(qū)域和穿孔邊緣的黏膜下均注射1%利多卡因和1∶100 000的腎上腺素混合溶液[12]，尤其是鼻底不平整、有皺褶或黏膜區(qū)有纖維性瘢痕時，水分離有助于獲取完整黏膜瓣。

穿孔修補手術時切開進入鼻中隔的切口主要有Killian[13]和Hemitransfixion兩種(圖1)。Killian 切口在鼻中隔矯正時應用最多，直接進入鼻中隔，而不直接進入中隔尾端。這個切口能夠很好保護鼻尖的支撐性。Hemitransfixion 切口在中隔膜部，緊貼軟骨前部，能夠允許暴露中隔尾端和前鼻棘。這一切口因為會影響下外側(cè)軟骨的足板進而削弱了鼻尖端的支撐作用，而受到質(zhì)疑[13]。

2 無血管蒂的黏膜瓣

2.1 鼻中隔局部推進黏膜瓣

依據(jù)黏膜瓣與穿孔的位置關系，鼻中隔推進黏膜瓣可以分為位于穿孔上方的上黏膜瓣和穿孔下方的下黏膜瓣，兩側(cè)共可獲取4個局部推進黏膜瓣。依據(jù)穿孔的大小，4個推進瓣可以單獨使用也可以靈活組合。①單黏膜瓣策略：單個上或下推進黏膜瓣+對側(cè)游離黏膜/中間插入筋膜等；②雙黏膜瓣策略：兩側(cè)下黏膜瓣聯(lián)合；上、下黏膜瓣聯(lián)合(可以是同側(cè)兩個上、下黏膜瓣，或是一側(cè)上黏膜瓣+對側(cè)下黏膜瓣)[7,14]；③ 3個黏膜瓣策略：一側(cè)兩個(上黏膜瓣+下黏膜瓣)聯(lián)合對側(cè)單瓣(上黏膜瓣或下黏膜瓣)；④ 4個黏膜瓣策略：兩側(cè)均兩個推進黏膜瓣(上黏膜瓣+下黏膜瓣)[3]。本文分別簡述穿孔的上推進和下推進黏膜瓣技術步驟，之后依據(jù)情況自由組合。

2.1.1 單側(cè)穿孔上方的鼻中隔推進黏膜瓣 術前鼻腔收縮和局部黏膜下注射1%利多卡因和1∶100 000的腎上腺素的混合溶液進行水分離，新鮮化穿孔緣，之后銳性分離穿孔后部，分成兩層，并上下垂直分離(圖2A)。在不損傷黏膜瓣的情況下盡量向下分離。如把穿孔按時鐘標記，通常從1點到5點的方向更容易剝離。對側(cè)重復上述操作。之后在另一側(cè)采用Hemitransfixion切口用來分離抬起穿孔周圍黏膜瓣，要求向后分離要超過穿孔后緣到達鼻中隔骨質(zhì)部，目的是插入移植材料 (圖2B)[12]。

再制作黏膜瓣的一側(cè)，用鐮狀刀在距穿孔背側(cè)緣至少1 cm處做一水平切口，切口長度與橢圓形穿孔最大直徑的長度相同(圖3A)[12]。為獲得無張力縫合，實際上依據(jù)黏膜推進的張力，這一切口可以延長。然后將黏膜瓣從穿孔緣掀起分離到切口處。分離好之后將整個黏膜瓣向下移位，與穿孔的下緣一起縫合(圖3B)。

內(nèi)鏡下獲取一塊黏膜移植物[9]，此移植物可以是鉤突黏膜、鼻甲黏膜、顳肌筋膜或者帶軟骨膜的耳廓軟骨[14-17]，并將其修剪到直徑至少1 cm且要大于穿孔的合適尺寸。然后通過事先制作好的隧道(對側(cè)Hemitransfixion切口制作的黏膜與軟骨之間的隧道)，插入黏膜移植物(圖4A)。移植物邊緣要有5 mm左右被穿孔緣的黏膜所覆蓋固定(圖4B)[12]?？p合切口，雙側(cè)鼻腔插入硅質(zhì)片并縫合來固定保護穿孔。圖4所示黏膜瓣對側(cè)置入移植物的策略在后面的修補方法中反復提到，均簡述為移植物策略。在多數(shù)只使用單側(cè)黏膜瓣的手術中，均是通過這一方法來封閉黏膜瓣內(nèi)側(cè)面的裸露面，只是材料各異。Cassano等[12]采用此法修復22例，其中穿孔小于1 cm者2例(9%)，在1～2 cm者13例(59%)，大于2 cm者7例(31.8%)。成功率為95.4%(21/22)，只有1例大穿孔患者(直徑3.5 cm)失敗。

2.1.2 單側(cè)穿孔下方的鼻中隔推進黏膜瓣 下黏膜瓣的實質(zhì)并非僅限于鼻中隔，可以由鼻中隔向鼻底及鼻腔外側(cè)壁外延擴展，因此可以獲得更多的黏膜。同時在鼻腔壁外側(cè)近下鼻甲附著處縱向或弧形向后切開，有助于增加黏膜瓣的活動性，可以依據(jù)具體病例來變通。本文介紹的是制作的基本原則與步驟(圖5)[15,18]。

技術步驟：手術以Hemitransfixion切口開始，暴露鼻中隔軟骨尾側(cè)，分離雙側(cè)黏膜，抬起黏膜并向穿孔周圍分離。之后切口向外向鼻底及下鼻道外側(cè)壁擴展，在下鼻甲外下側(cè)做出下黏膜瓣，要求黏膜瓣易于無張力推進。新鮮化穿孔緣，用黏膜瓣覆蓋穿孔，可吸收縫線無張力縫合[9,15]。黏膜瓣向外延伸的距離最大為下鼻甲根(注意鼻淚管口的保護)，但是并不要求所有下瓣均需要達到下鼻甲根，而是依據(jù)穿孔大小。通常下黏膜瓣的寬度要滿足穿孔上下徑的兩倍，這樣即便在黏膜瓣收縮的情況下也能完全覆蓋穿孔。Tastan等[15]單獨采用此法修補了10例垂直徑小于1 cm的穿孔，均獲得成功。

2.1.3 鼻中隔上、下推進黏膜瓣聯(lián)合修補穿孔 當下黏膜瓣不能完全覆蓋穿孔時，可以采取同側(cè)上、下黏膜瓣聯(lián)合的方式[3]，也可以采用一側(cè)上黏膜瓣+對側(cè)下黏膜瓣策略(圖6)。

基本手術步驟與上、下黏膜瓣的技術相同，但是最好能在術前，至少在收縮鼻腔后能夠確定是否計劃采用聯(lián)合瓣技術。聯(lián)合瓣技術能提供較多的用于覆蓋穿孔的黏膜，縫合張力自然降低，同時也能修補一些較大穿孔[7,14,16]。術中，如果下方黏膜瓣不能覆蓋或者不能無張力覆蓋穿孔，也可以添加一塊上方黏膜瓣[18]。同側(cè)上、下瓣聯(lián)合的切口也是以Hemitransfixion切口開始[3]。在暴露鼻中隔軟骨尾側(cè)，分離雙側(cè)黏膜瓣，掀起黏膜并向穿孔周圍分離，先建立穿孔的上部隧道，隧道建成后在鼻背和上外側(cè)軟

骨下繼續(xù)分離形成上方黏膜瓣。之后切口向外擴展，方法同下瓣制作過程。同時對側(cè)的黏膜瓣的內(nèi)側(cè)面裸露區(qū)可以用移植物覆蓋[16]。整個過程如同圖7單側(cè)的操作內(nèi)容[3]。

此外，如果穿孔不是很大，兩瓣技術也可以做到在兩側(cè)分別封閉穿孔，而不需要額外的移植物[18]。如圖 6所示，一側(cè)的下瓣上提完全封閉穿孔，而對側(cè)的上瓣下移也完全覆蓋穿孔[7,14]。當然這個封閉也可用兩側(cè)下瓣來完成。Raol 等[18]采用此法，修復7例前后徑在0.6 ～1.6 cm的穿孔，均獲成功。

2.1.4 雙側(cè)上瓣+下瓣聯(lián)合修補穿孔 3瓣技術是同側(cè)兩瓣聯(lián)合對側(cè)單瓣[15]，依據(jù)上述方案組合就可以實現(xiàn)，不再單獨闡述。4瓣技術也是兩側(cè)分別進行上、下瓣的修補[1, 7]，最終封閉穿孔(圖7)。對于穿孔較大時，單獨兩側(cè)黏膜的支撐性不夠，有時會在兩側(cè)的黏膜瓣下填塞耳屏軟骨、顳肌筋膜或者同種異體移植物，理想狀況下填塞物能完全覆蓋穿孔及其周邊。自體移植的缺陷在于增加了手術時間及額外切口帶來的不適。黏膜瓣推進之后留下的無黏膜裸露區(qū)域不需要特殊覆蓋，在適當?shù)闹委熛聲徛孕杏希粫L期干燥結痂。

2.2 鼻中隔翻轉(zhuǎn)黏膜瓣

鼻中隔穿孔時間較長者，鼻中隔穿孔緣兩側(cè)黏膜生長連續(xù)，甚至較厚。因此穿孔緣可以作為黏膜瓣的基底。使得一側(cè)的黏膜瓣可以經(jīng)過穿孔緣翻轉(zhuǎn)到對側(cè)。這一翻轉(zhuǎn)的關鍵是在處理穿孔緣時，不要直接將黏膜從骨或軟骨上剝離，那樣容易撕破和離斷黏膜而導致翻轉(zhuǎn)失敗。而是當黏膜瓣分離到穿孔緣時，沿穿孔緣切取1 mm左右的軟骨條連同黏膜瓣一起翻轉(zhuǎn)至對側(cè)[1]。這種黏膜瓣翻轉(zhuǎn)可以是單側(cè)的下黏膜瓣翻轉(zhuǎn)至對側(cè)，聯(lián)合同側(cè)黏膜或筋膜覆蓋(圖8)；也可以是一側(cè)下黏膜瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合對側(cè)上黏膜翻轉(zhuǎn)(圖9)。

2.2.1 單側(cè)黏膜翻轉(zhuǎn)技術 單側(cè)黏膜翻轉(zhuǎn)原則上可有單側(cè)上黏膜瓣翻轉(zhuǎn)+對側(cè)黏膜或筋膜覆蓋和單側(cè)下黏膜瓣翻轉(zhuǎn)+對側(cè)黏膜或筋膜覆蓋兩種方案[11,19]。但是下黏膜瓣取材范圍大，更容易成功覆蓋穿孔。因此本文僅闡述單側(cè)下瓣的翻轉(zhuǎn)技術。

下瓣取材可包括或不包括下鼻甲[1]。從下鼻道最外側(cè)緣至穿孔下緣2 mm處作前后兩條平行切口。前后兩切口分別距離前后緣5 mm左右。黏膜瓣的最外側(cè)以下鼻甲附著處為限。制作包含下鼻甲的鼻底下鼻道黏膜瓣時，需沿著下鼻甲上方在鼻腔外側(cè)壁作切口。小心解剖出鼻道黏膜，將黏膜瓣由外側(cè)向內(nèi)向鼻中隔分離提起。如果需要取包含下鼻甲黏膜的擴大黏膜瓣時，分離黏膜要從下鼻甲的上方開始。之后再分離下鼻甲骨黏膜。持續(xù)分離到鼻中隔，直至分離到穿孔下緣幾毫米處為止[1,11]。在該水平上，平行于鼻中隔穿孔下緣橫切鼻中隔軟骨，保留一細條軟骨粘附在黏膜上(高度約1～2 mm)，目的是不至于分離穿孔緣時將黏膜瓣的蒂撕裂。此時，將黏膜瓣牽拉至對側(cè)鼻腔，為確保黏膜瓣直接依附于軟骨，需要去掉對側(cè)穿孔上緣上方2 mm的黏膜，作為移植床，最后用可吸收縫線將黏膜瓣與周圍黏膜縫合(圖8)。此黏膜瓣為球拍形，并且依據(jù)穿孔形狀而設計。黏膜瓣的大小也并非越大越好，要考慮到血供及存活問題。黏膜瓣的裸露面可用外貼移植物來封閉[1]。

2.2.2 雙側(cè)交叉翻轉(zhuǎn)技術 此技術的黏膜瓣有兩部分，一部分為穿孔一側(cè)制作上黏膜瓣：以穿孔為中心，自前向后做球拍狀或方形切口，切口可向上延伸，確保游離黏膜瓣大小可完全覆蓋穿孔，過程中務必保持穿孔上緣結構完整(它是翻轉(zhuǎn)黏膜的蒂，離斷后就成了游離黏膜)。另一部分為穿孔的另一側(cè)制作形狀相同的低位黏膜瓣(下瓣)：切口以穿孔為中心，自穿孔中央前部經(jīng)鼻底至下鼻道，之后沿著下鼻道向后再延續(xù)到穿孔中央后部。黏膜瓣的制作與翻轉(zhuǎn)要點同單側(cè)翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，同樣保證其下緣結構完整。兩黏膜瓣均經(jīng)穿孔交叉并翻轉(zhuǎn)到對側(cè)，這樣兩黏膜瓣的內(nèi)側(cè)面就能相互貼合并封閉穿孔[1]。之后用可吸收縫線或纖維蛋白膠固定黏膜瓣位置避免移位(圖9)。

3 部分保留血管蒂的旋轉(zhuǎn)推進黏膜瓣

此類黏膜瓣總體可以分為兩類，一類是黏膜瓣的蒂在穿孔的后上部，為后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣，目的是保留一部分篩前動脈分支的血供(圖10A、B)；另一類黏膜瓣的蒂是在穿孔的后下部，為下基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣，試圖保留一部分鼻后中隔動脈分支的血供(圖10C、D)[20]。但是對于黏膜瓣的血供來講，Chhabra 等[21]試圖犧牲旋轉(zhuǎn)性來保存血管，實際操作時由于減張的需要，延長切口會損傷血管[22]，供血并不能保障。因此本文將其歸為部分保留血管蒂。旋轉(zhuǎn)推進黏膜瓣的設計上要考慮的原則:①穿孔形狀決定黏膜瓣的基底位置，黏膜瓣基底的位置應處在穿孔長軸向后的延長線上，而且原則上這個基底的寬為穿孔長軸的2倍，以保證覆蓋穿孔；②切口圍繞穿孔長軸的延長線做一個近似半圓形的弧形切口，便于旋轉(zhuǎn)；③黏膜瓣向下和向前旋轉(zhuǎn)來覆蓋穿孔，因此黏膜瓣的寬度最好為穿孔前后徑的2倍，而黏膜瓣距離穿孔上緣的寬度也最好為穿孔高度的2倍，這樣便于黏膜瓣覆蓋穿孔；④黏膜瓣的蒂的位置并非固定，依據(jù)穿孔的具體形態(tài)位置靈活調(diào)整。旋轉(zhuǎn)程度由切口弧度的大小來決定，推進程度由黏膜瓣的寬度來決定。

3.1 后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣

技術步驟：首先新鮮化穿孔緣，銳性分離穿孔后部，分成兩層，并上下垂直分離。之后在一側(cè)采用Hemitransfixion切口用來分離抬起穿孔周圍黏膜瓣，向后分離要超過穿孔后緣到達鼻中隔骨質(zhì)部，目的是插入移植材料(圖3B)。在制作旋轉(zhuǎn)黏膜瓣之前，將一個箔片插入黏膜袋內(nèi)，作為屏障，可減少黏膜瓣制作過程對側(cè)黏膜的損傷。然后用角膜切開刀，切開對側(cè)黏膜制作旋轉(zhuǎn)黏膜瓣。旋轉(zhuǎn)黏膜瓣的制作由后下開始(圖10A)，切口緊貼嗅區(qū)下方持續(xù)向上、向前延伸，貫穿過內(nèi)鼻瓣的下方，延續(xù)到穿孔的前緣。分離抬起黏膜瓣，旋轉(zhuǎn)向前覆蓋穿孔，之后縫合固定(圖10B)[21]。在縫合固定前先嘗試旋轉(zhuǎn)黏膜瓣覆蓋。如果黏膜瓣旋轉(zhuǎn)受限，存在張力，則需要將后部切口弧形向下延伸，以獲得更大的旋轉(zhuǎn)角度。黏膜瓣蒂的后上部裸露的軟骨和骨，可不予處理，自行緩慢愈合[12]。

對側(cè)裸露區(qū)域的覆蓋，如果用人脫細胞異體真皮移植物覆蓋，則在鹽水中重新水化，并修剪到適當?shù)拇笮?。也可以用顳肌筋膜和黏膜，經(jīng)隧道墊于黏膜瓣與軟骨之間，封閉黏膜內(nèi)側(cè)面裸露區(qū)域。最后將旋轉(zhuǎn)黏膜瓣固定在穿孔的前、后和下邊緣。放置涂有抗菌素軟膏的硅膠夾板，并用不可吸收縫線固定在鼻內(nèi)。夾板保留14 d，患者口服抗生素[21]。

3.2 下基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣

技術步驟：首先新鮮化穿孔緣，銳性分離穿孔后部，之后制作黏膜瓣，方法同后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣，只是后切口的位置不同。首先用角膜切開刀切一個向后的弧，到鼻底為止。箔片可以臨時插入黏膜下，作為縫合黏膜瓣時的保護與支撐。旋轉(zhuǎn)黏膜瓣的大小估計至少是穿孔表面積的2倍，以適應黏膜瓣的收縮變小而無法覆蓋穿孔。如果黏膜瓣旋轉(zhuǎn)受限，為了旋轉(zhuǎn)，可以將后方切口向鼻底延伸，以達到緩解張力便于旋轉(zhuǎn)的目的。在最小張力或沒有張力的情況下，向上向前提起并旋轉(zhuǎn)黏膜瓣到穿孔處縫合(圖10C、D)。其余處理同后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣。穿孔修復后常規(guī)放置硅膠夾板3周。對側(cè)插入移植物或貼附縫合游離的下鼻甲黏膜的患者，要使用較長時間的夾板(6周)[20-22]。

Chhabra 等[21]采用此法20例穿孔，其中19例穿孔大小在1.5 cm以內(nèi)，1例3.0 cm，總的成功率為85%(17/20)。Dayton等[20]采用此法修復39例穿孔，穿孔大小平均1.2 cm,大于2 cm者7例，總的成功率為92.3%(36/39)。

4 保留血管蒂的黏膜瓣

4.1 篩前動脈鼻中隔黏膜瓣

此黏膜瓣制作主要是要保留篩前動脈鼻中隔支的血供，尤其是前支。黏膜瓣制作時要注意：①穿孔不能太靠后，不然所能獲取的黏膜瓣的血管蒂太窄，血供不夠，會出現(xiàn)壞死;②穿孔后部的黏膜范圍太小也會限制黏膜瓣的寬度，不足以覆蓋穿孔;③黏膜瓣并非是長條形，在向下向外延伸時，均有擴展，實質(zhì)是一個扇形、梯形或靴形;④黏膜瓣設計是要預計穿孔能夠被完全覆蓋(圖11)[23-24]。

技術步驟：首先新鮮化穿孔緣, 之后從穿孔后緣開始垂直切口，制作黏膜瓣，黏膜瓣應同時包括黏膜和骨膜。在中鼻甲腋窩的鼻中隔投影點后0.5～1 cm處沿鼻中隔垂直切開形成黏膜瓣后緣，兩切口均沿鼻底切向下鼻道，向外側(cè)延長切口的多少取決于穿孔的大小和位置。后切口的后界不超過硬腭后緣。依據(jù)穿孔大小，在鼻底或鼻腔外側(cè)壁將a切口和b切口連通，就形成了篩前動脈鼻中隔分支供應的黏膜瓣(圖11A)。最后，將黏膜瓣向前旋轉(zhuǎn)移位，覆蓋穿孔的所有邊界，在黏膜瓣蒂的張力很小或沒有張力情況下縫合(圖11B)[23]。Castelnuovo等[23]采用此法，修復11例大小為1.0～2.5 cm的穿孔，均獲得成功。

4.2 鼻后中隔動脈黏膜瓣

內(nèi)鏡下分離獲取雙側(cè)鼻后中隔動脈黏膜瓣，其中一側(cè)位于穿孔上方，另一側(cè)位于穿孔下方。上黏膜瓣獲取為下切口在穿孔上方，沿著穿孔前緣和上緣輕度彎曲向后，到穿孔的后緣中點位置，之后繼續(xù)向后到達后鼻孔的上緣。上切口在鼻中隔最上部，前到鼻瓣角，但切口不能延伸到上外側(cè)軟。前部切口位于鼻前庭皮膚黏膜交界(實質(zhì)上還是在黏膜)，距穿孔前緣幾毫米。黏膜瓣前切口的切開用帶角度刀片，避免熱損傷影響?zhàn)つぐ赀h端的血供。下黏膜瓣獲取為黏膜瓣的上緣從后鼻孔到穿孔后緣的中點，然后通過穿孔下緣，向前止于鼻前庭(實質(zhì)上不是鼻前庭，是鼻底內(nèi)鼻孔處)的下部。之后向外經(jīng)過鼻底到下鼻道，保留足夠的寬度，再轉(zhuǎn)向篩骨垂直板，一直向后到達后鼻孔。黏膜瓣的蒂要足夠?qū)捯员苊庥绊戰(zhàn)つぱ?圖12)。將上方黏膜瓣向下旋轉(zhuǎn)，將下方黏膜瓣向上提起，5-0 PDS縫線將其固定在新的位置。如果單獨一側(cè)的黏膜瓣無法封閉整個缺損，那么每一側(cè)黏膜瓣從相反方向都應該覆蓋50%以上的穿孔，在中間有一小面積重疊區(qū)域。顳筋膜移植物夾在兩個黏膜瓣之間，覆蓋所有缺損區(qū)域，以避免黏膜瓣的黏膜面裸露于鼻腔，并為未覆蓋區(qū)域邊緣處的黏膜生長提供支架[5]?？股剀浉嗤磕ㄔ诒侵懈魞蓚?cè)，在手術結束時放置硅膠片，并保存至少3周，以優(yōu)化施耐德黏膜的生長?？诜股?0 d，建議每4小時用生理鹽水沖洗1次，共2個月[5]。Serna等[5]采用此法修復了4例1.2～2.0 cm大小的穿孔，均獲得成功。

4.3 帶蒂的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣

帶蒂的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣可分為前部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣及后部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣，該黏膜瓣在顱底廣泛缺損的修補中被證實具有可靠性，而且具有多重功能。這個黏膜瓣也被稱作“擴大下鼻甲黏膜瓣”。后部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣的血供來自鼻后外側(cè)動脈，前部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣血供則來自篩前動脈及鼻翼動脈[1]。

修補主要包括兩個步驟，首先對黏膜瓣分離、轉(zhuǎn)移及固定，之后二次手術斷蒂。用0°及30°鏡將下鼻甲內(nèi)移，以便更好觀察其外側(cè)面及下鼻道黏膜，隨后將其骨折外移，拓寬內(nèi)側(cè)手術徑路。但是，有鼻甲手術史或患萎縮性鼻炎的患者不適宜此項手術[1]。

4.3.1 后部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣 在鼻黏膜上做兩平行切口。上切口從蝶腭孔前方開始，沿鼻腔外側(cè)壁與下鼻甲交界處向前做水平切口，在靠近前部時，切口向上延伸至上頜骨額突黏膜，切口向下延伸沿著梨狀孔緣到鼻底處。下切口從蝶腭孔后方開始，在咽鼓管口前方垂直向下至鼻底，然后在下鼻道的下方向前推進至下鼻甲前端處，兩個切口匯合(圖13A)。

分離掀起下鼻甲黏膜，顯露下鼻甲骨并移除鼻甲骨，之后逐漸分離抬起下鼻甲后部黏膜，保留帶有神經(jīng)血管蒂的黏膜瓣(圖13B)。隨后為了更好的翻轉(zhuǎn)黏膜需要犧牲鼻淚管口。黏膜瓣制作完成后，處理穿孔邊緣使其新鮮化，將黏膜瓣翻轉(zhuǎn)至穿孔處，小心地將其縫合于穿孔周圍黏膜上(圖13C)。

缺點：操作范圍大，遺留大面積骨質(zhì)裸露區(qū)；犧牲鼻淚管后會造成溢淚；黏膜瓣蒂橫過鼻腔，需要二次手術斷蒂(圖13D)；黏膜瓣范圍較大，存在壞死風險[1]。

4.3.2 前部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣 前切口沿鼻骨尾側(cè)緣及上頜骨額突前緣(梨狀孔)切開，后切口在下鼻甲上方向后延伸，在切口最后方電凝蝶腭動脈。之后，切口轉(zhuǎn)為向內(nèi)下延伸從鼻底中部橫跨至鼻中隔。黏膜瓣的前切口繼續(xù)向前延伸至下鼻甲前端，然后橫跨鼻底至鼻中隔。在近鼻中隔處前后切開，連接兩切口，制作包含鼻底黏膜的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣從前后兩個方向掀起下鼻甲、下鼻道和鼻底的黏膜，直至其在鼻淚管開口水平與外側(cè)壁的聯(lián)合處。像處理后部黏膜瓣一樣處理下鼻甲遠側(cè)段，向前翻轉(zhuǎn)，調(diào)整黏膜瓣覆蓋穿孔[1]。

對側(cè)裸露部分二次手術處理。在第二階段(3～6個月后)離斷帶蒂黏膜瓣，去除多余組織。后緣再次修剪出新鮮創(chuàng)面，將黏膜瓣與穿孔后緣縫合，修復剩余的中隔缺損。

最后，鼻中隔修補手術雖然有大量的方法被提及，但仍然是一個棘手的問題。在諸多的方法中，內(nèi)鏡下的黏膜瓣技術被廣泛引用，而且黏膜瓣修復的成功率也比較高。即便如此，不同黏膜瓣的使用范圍存在差異，而且必須針對患者的穿孔特點來設計個體化的修復方案，依據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗靈活地結合，便于獲得更好的療效。