崔樂樂 周韋禾 朱曉旋 楊凱 肖云凡 陳世豪 余野 許琛琛胡亮 王勤美

角膜屈光手術(shù)真正應(yīng)用于治療近視的實(shí)踐始于20世紀(jì)30年代。20世紀(jì)80年代準(zhǔn)分子激光的問世[1]，開創(chuàng)了激光角膜屈光手術(shù)的時(shí)代。1987 年，準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）開始用于矯正近視[2]。1990年，結(jié)合了角膜磨鑲術(shù)和準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）開始興起[3]。1999 年，首次報(bào)道了一種介于LASIK和PRK之間的術(shù)式，稱為準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）[4]，術(shù)中使用20%的乙醇制作角膜上皮瓣。如用角膜上皮刀代替乙醇制作上皮瓣，則稱為機(jī)械法-準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（Epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）[5]。2003 年，超高頻率的飛秒激光開始代替?zhèn)鹘y(tǒng)的顯微角膜板層刀用于角膜瓣的制作，這種手術(shù)稱為飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）[6]。2009年，經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy，TPRK）問世[7]，其將準(zhǔn)分子激光去除角膜上皮與基質(zhì)切削合成一個(gè)步驟完成。2010年，全程利用飛秒技術(shù)的飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）開始開展[8]。2016年，智能脈沖技術(shù)（Smart pulse techonlogy，SPT）[9]輔助的TPRK手術(shù)，使準(zhǔn)分子激光基質(zhì)切削面的光滑程度進(jìn)一步提高。

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，角膜屈光手術(shù)技術(shù)本身在不斷地升級更新，患者面對多元化的手術(shù)方式有了更多的選擇空間，另外鑒于患者自身的不同條件和不同需求，治療方案越來越個(gè)性化。本研究通過收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)近10 年接受激光角膜屈光手術(shù)的患者資料，分析手術(shù)對象的性別、年齡分布、手術(shù)數(shù)量、術(shù)式分布的歷年變化以及手術(shù)數(shù)量的季節(jié)性變化趨勢，以微見著，有助于了解中國激光角膜屈光手術(shù)的變化趨勢及手術(shù)對象的分布情況。

1 對象與方法

1.1 對象及數(shù)據(jù)分析

本研究納入2010 年1 月1 日至2019 年12 月31日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)接受激光角膜屈光手術(shù)治療的屈光不正患者資料（僅納入首次手術(shù)的患者）。分析歷年手術(shù)對象的數(shù)量、年齡和性別分布。統(tǒng)計(jì)歷年的手術(shù)數(shù)量，觀察其隨時(shí)間（年份）的變化趨勢，并分析其季節(jié)性變化趨勢。根據(jù)激光角膜屈光手術(shù)類型進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)各類手術(shù)的數(shù)量以及該手術(shù)占當(dāng)年手術(shù)總量的比例，并分析該比例隨時(shí)間（年份）的變化趨勢。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對手術(shù)數(shù)量歷年變化及各類激光角膜屈光手術(shù)占當(dāng)年手術(shù)總量的比例及其隨時(shí)間變化的趨勢進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示。對各類激光角膜屈光手術(shù)占當(dāng)年手術(shù)總量的比例進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，對其隨年份線性變化趨勢進(jìn)行線性趨勢的卡方分析。采用R 4.0.3 統(tǒng)計(jì)軟件中時(shí)間序列分析的方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行季節(jié)分解，使用局部加權(quán)回歸（Locally weighted regression，LOESS）將時(shí)間序列數(shù)據(jù)分解為季節(jié)性因子、趨勢因子和殘差三部分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 歷年手術(shù)量及各術(shù)式的變化趨勢

2010 年至2019 年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)接受激光角膜屈光手術(shù)的患者為35 902例（70 766眼）?；颊叩哪挲g為22（19，27）歲，范圍16～62歲。其中男22 372例，女13 530例，男∶女比例約為5∶3。男性患者的年齡為20（18，24）歲，女性患者的年齡為26（22，30）歲。納入患者的年齡和性別分布情況見表1。手術(shù)數(shù)量除了2012 和2014 年較前一年有所下降外，其余年份呈現(xiàn)逐年上升趨勢。

手術(shù)方式的變化趨勢除PRK術(shù)外，其余術(shù)式所占當(dāng)年激光角膜屈光手術(shù)總量的比例隨時(shí)間上升或下降的趨勢都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010 至2012年，PRK術(shù)占當(dāng)年手術(shù)總量的比例波動(dòng)于0.10%至0.19%，而后完全被Epi-LASIK和TPRK取代。Epi-LASIK由2010 年的7.68%上升至2011 年的8.71%，隨后開始下降（χ2=1367.475，P＜0.001），到2016年，基本被TPRK術(shù)取代。TPRK從2012年的3.20%開始逐年增加，至2019年已經(jīng)增加至36.87%（χ2=4388.776，P＜0.001）。LASIK在2010 年占當(dāng)年手術(shù)總量的92.21%之后逐年下降至2018 年的0.22%（χ2=23052.398，P＜0.001），基本被FS-LASIK和SMILE取代。FS-LASIK由2011年的29.35%上升至2016年的72.90%（χ2=3635.744，P＜0.001），隨后開始下降，到2019年下降至31.41%（χ2=1107.074，P＜0.001）。SMILE由2016年的4.11%（276/6717）上升至2019年的31.72%（χ2=2021.33，P＜0.001）。各變化趨勢見表2和圖1。

2.2 手術(shù)量的季節(jié)性波動(dòng)

手術(shù)量數(shù)據(jù)的季節(jié)分解值為：1 月：2.4；2 月：147.29；3月：-49.61；4月：-32.98；5月：-179.55；6 月：95.33；7 月：500.81；8 月：417.99；9 月：-181.64；10 月：-231.46；11 月：-190.29；12 月：-298.29。結(jié)合季節(jié)分解值可以發(fā)現(xiàn)每月手術(shù)量有明顯的規(guī)律性，每年手術(shù)量的變化相似，循環(huán)出現(xiàn)：每年6─8月是手術(shù)大高峰，其中7月季節(jié)分解值最高（500.81），9─12月開始下降，12月手術(shù)量為年度最低（季節(jié)分解值為-298.29），隨后回升，2月份出現(xiàn)一個(gè)小高峰，隨后下降，直至6 月開始上升。2010─2019年手術(shù)量長期呈現(xiàn)總體先降后升的趨勢：從2010 年下降至2012 年基本維持平穩(wěn)，隨后明顯下降直至2014年，而后平穩(wěn)上升直至2019年。隨機(jī)波動(dòng)分布在0周圍，且隨著時(shí)間變化幅度大致穩(wěn)定。2010年1月至2019年12月每月手術(shù)量、季節(jié)效應(yīng)、長期趨勢以及隨機(jī)波動(dòng)項(xiàng)見圖2。

3 討論

未矯正的屈光不正是造成視力損傷的一大主要原因[10]。近視、散光和遠(yuǎn)視統(tǒng)稱為屈光不正，近視占屈光不正中的絕大多數(shù)。近視患病率逐年增高，預(yù)計(jì)到2050年，全球?qū)⒂薪?0億的近視人口，高度近視患者將達(dá)到10 億左右[11]。我國是近視大國，近視現(xiàn)已成為嚴(yán)重的社會問題。角膜屈光手術(shù)作為矯正屈光不正的主要手段之一[12，13]，在近30余年中快速發(fā)展，不斷更新和變遷[14]。

表2.2010─2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)激光角膜屈光手術(shù)的術(shù)式分布情況Table 2.The distribution of corneal laser refractive surgical type in Eye Hospital (Wenzhou Branch),Wenzhou Medical University from 2010 to 2019

圖1.2010─2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)各類激光角膜屈光手術(shù)比例變化趨勢Figure 2.Changing trend of corneal laser refractive surgical type in Eye Hospital (Wenzhou Branch),Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.PRK,photorefractive keratectomy;Epi-LASIK,epipolis-laser in situ keratomileusis;TPRK,transepithelial photorefractive keratectomy;LASIK,laser in situ keratomileusis;FS-LASIK,femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE,small incision lenticule extraction.

圖2.2010─2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)激光角膜屈光手術(shù)量季節(jié)性變化趨勢Figure 2.Seasonal changing trend of corneal laser refractive surgical eyes in Eye Hospital (Wenzhou Branch),Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

激光角膜屈光手術(shù)大體可以分為表層手術(shù)和板層手術(shù)兩大類，表層手術(shù)是先將角膜上皮去除，再行準(zhǔn)分子激光切削，或者去除上皮和基質(zhì)切削一步完成，而板層手術(shù)是先制作一角膜板層瓣，將其掀開后再行激光切削，這兩類手術(shù)本身都在改進(jìn)和優(yōu)化。表層手術(shù)從一開始的機(jī)械去除上皮到使用乙醇或者機(jī)械刀制作上皮瓣，再到準(zhǔn)分子激光去除上皮以及術(shù)中絲裂霉素的使用[15，16]，在減少上皮損傷，加快上皮修復(fù)以及減少角膜上皮下霧狀混濁等方面不斷改善。板層手術(shù)中，前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（Sub-Bowman's keratomileusis，SBK）即薄瓣LASIK，更多地保留了術(shù)后瓣下基質(zhì)床的厚度，而隨后的FS-LASIK則使用了飛秒激光代替顯微角膜板層刀來制瓣，減少了角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥[6，17]。近10年發(fā)展起來的SMILE使用飛秒激光在角膜基質(zhì)中制作透鏡并取出，雖然告別了角膜瓣，但是切削仍在層間進(jìn)行，也可以歸為板層手術(shù)。

縱觀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)近10 年的激光角膜屈光手術(shù)的變化趨勢，基本技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的更新與發(fā)展相一致。在手術(shù)量方面，2010 年和2011 年，手術(shù)量每年已近8 000 眼，但在2012 年手術(shù)量出現(xiàn)較大幅度的下降，該現(xiàn)象可能與臺灣地區(qū)關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道有關(guān)[18]。2013年較2012年小幅回升，但2014年較2013年稍有下降，考慮到我國接受激光角膜屈光手術(shù)的對象很大一部分是為了滿足社會職業(yè)的特殊需求，推測可能與《應(yīng)征公民體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》中對視力的要求放寬有關(guān)。自2015年至2019年，手術(shù)量逐年遞增。

手術(shù)方式方面，2010年表層手術(shù)中PRK與Epi-LASIK同存，以Epi-LASIK為主，但表層手術(shù)由于常見的術(shù)后并發(fā)癥如疼痛不適、角膜上皮下霧狀混濁及糖皮質(zhì)激素性高眼壓等問題的存在[19，20]，使得無論是術(shù)者還是患者都更傾向于選擇術(shù)后視力恢復(fù)較快、不適感較弱的板層手術(shù)即LASIK[13，21]。板層手術(shù)占據(jù)手術(shù)總量的絕大部分，但其內(nèi)部結(jié)構(gòu)逐年發(fā)生改變。2012年LASIK和FS-LASIK所占比例基本持平。得益于FS-LASIK制作的角膜瓣具有更高的安全性和可預(yù)測性[17，22，23]，且可設(shè)計(jì)不同的角膜瓣厚度、直徑、瓣蒂的位置、寬度和邊切角等[9]，從可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化制瓣，2012年之后LASIK所占比例逐年減少，F(xiàn)S-LASIK所占比例在2012年至2016年期間逐年增多，自此FS-LASIK成為主流術(shù)式。自Seiler等[24]首次報(bào)道LASIK術(shù)后角膜膨隆后，屈光手術(shù)相關(guān)的角膜生物力學(xué)的改變問題越來越受到重視。雖然嚴(yán)格的術(shù)前檢查和合理的手術(shù)設(shè)計(jì)對于避免出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性角膜膨隆至關(guān)重要，但深度切削可能引發(fā)角膜膨隆的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。從2012年開始，我院開始開展TPRK，之后該術(shù)式占手術(shù)總量的比例逐年增高，至2019 年已經(jīng)超過了當(dāng)年手術(shù)總量的1/3。TPRK作為表層手術(shù)的一種，其無角膜瓣，減少了手術(shù)對角膜生物力學(xué)的影響。另外，使用準(zhǔn)分子激光去除角膜上皮，無接觸，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了乙醇等化學(xué)物質(zhì)對角膜組織的毒副作用[25]。尤其在SPT的輔助下，基質(zhì)床切削界面更加光滑，有利于術(shù)后視力和視覺質(zhì)量的早期恢復(fù)[9]。SMILE是全程使用飛秒激光的角膜屈光手術(shù)，其在基質(zhì)透鏡制作完成后再做一個(gè)2～4 mm大小的周切口，取出分離的基質(zhì)透鏡。制作微切口有利于保持角膜表面的完整性，無需制作角膜瓣也可避免角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥。2016年我院開始開展SMILE后，其占手術(shù)總量的比例逐年增高，至2019年達(dá)到了當(dāng)年手術(shù)總量的近1/3。通過分析我院近10 年的激光角膜屈光手術(shù)的變化，可以發(fā)現(xiàn)表層和板層手術(shù)都在不斷改良優(yōu)化，表層手術(shù)的回歸趨勢逐漸突顯。近年來TPRK、FS-LASIK和SMILE呈現(xiàn)三足鼎立的局面。

除了手術(shù)量和術(shù)式分布的變化趨勢，本研究還分析了手術(shù)量的季節(jié)性波動(dòng)。每月手術(shù)量有一定的規(guī)律性，每年6～8月是手術(shù)高峰，2月出現(xiàn)一個(gè)小高峰。這種季節(jié)性波動(dòng)可能與我國接受激光角膜屈光手術(shù)的對象有一定的特殊性有關(guān)，我國的屈光手術(shù)對象相對年輕，很大一部分為在校學(xué)生，且如前文提到的，手術(shù)主要是為了滿足職業(yè)需求（這些職業(yè)的體檢時(shí)間相對固定），而國外的手術(shù)對象多是為了提高生活質(zhì)量[14]。本研究手術(shù)對象中男性明顯多于女性，男性的中位數(shù)年齡低于女性，甚至有個(gè)別患者年齡小于18 歲，推測可能也與上述原因相關(guān)。

本研究通過分析近10 年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院溫州院區(qū)激光角膜屈光手術(shù)的狀況，有助于了解手術(shù)方式的變遷以及手術(shù)對象的性別、年齡等分布情況。本研究也具有一些局限性，首先，雖然本研究聚焦于激光角膜屈光手術(shù)，實(shí)際上近年來眼內(nèi)屈光手術(shù)被越來越多的患者接受，尤其是高度近視患者，因此如果后續(xù)的工作中可以將眼內(nèi)屈光手術(shù)納入分析，將會更全面地反映矯正屈光不正的術(shù)式分布情況。其次，對于幾種激光角膜屈光手術(shù)方式都可選擇的情況，可能會存在醫(yī)師手術(shù)偏好等混雜因素。再者，本研究只局限于本中心，考慮到我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不一，本研究的結(jié)果可能與其他地區(qū)結(jié)果有所不同，尚不能完全代表中國激光角膜屈光手術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明崔樂樂：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。周韋禾、朱曉旋、楊凱、肖云凡：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。陳世豪、余野、許琛琛、胡亮：參與選題、設(shè)計(jì)。王勤美：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修