謝莉，徐為群，刁兆香，劉蓓蓓

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a護(hù)理部，b教學(xué)部，c泌尿外科，合肥 230031)

集束化干預(yù)由美國健康促進(jìn)會提出，指廣泛應(yīng)用于臨床并獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的措施，具有較高的可信度[1]，其主要目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。輸尿管結(jié)石約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的30%～50%[3]，結(jié)石常停留或嵌頓于輸尿管生理性狹窄而引起梗阻和感染，特別是中老年結(jié)石患者并發(fā)感染較多[4]。輸尿管鏡下碎石取石術(shù)(URSL)是輸尿管結(jié)石的主要治療方法，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后感染仍然不可避免[5-6]。有研究[7]表明URSL術(shù)后感染率達(dá)10.41%，說明URSL術(shù)后患者存在較高的感染風(fēng)險。因此有效預(yù)防和控制URSL術(shù)后感染的發(fā)生，是亟待解決的問題。本研究旨在探討多學(xué)科聯(lián)合集束化干預(yù)對URSL術(shù)后感染的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月至2019年9月在我院泌尿外科住院的URSL患者60例。研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組年齡范圍35～75歲，年齡(48.9±10.8)歲，其中男19例，女11例；對照組年齡范圍34～77歲，年齡(50.2±11.0)歲，其中男20例，女10例。兩組患者均行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)(URSL)，年齡、性別一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。此研究方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系彩色多普勒超聲結(jié)合全腹部CT或CTU確診為輸尿管結(jié)石且具有手術(shù)指征；②行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②合并急慢性感染性疾病患者；③認(rèn)知能力障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 URSL常規(guī)護(hù)理:①術(shù)前準(zhǔn)備：包括評估既往史、癥狀體征、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備并心理疏導(dǎo)；②術(shù)后護(hù)理：包括病情觀察、用藥護(hù)理和引流管護(hù)理。

1.3.2 觀察組 多學(xué)科聯(lián)合集束化干預(yù)。成立泌尿外科病房與手術(shù)室聯(lián)合集束化管理小組，泌尿外科病房護(hù)士長擔(dān)任組長，組員由主管醫(yī)生、泌尿外科病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室泌尿外科?？平M護(hù)士共20人組成。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[8]中的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合應(yīng)用預(yù)防URSL術(shù)后感染的各項護(hù)理措施制定集束化干預(yù)措施。術(shù)前干預(yù):①安排同種疾病，年齡相仿患者入住同一間病房；評估患者的情緒狀態(tài)，講解手術(shù)麻醉流程，解答患者的疑惑，請手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法，有效安撫患者不良情緒；②完善術(shù)前評估，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、規(guī)范留取尿培養(yǎng)并藥敏試驗；對中老年患者增加代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)[9](向心性肥胖、血壓、血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇)的評估和管理；③對伴有尿路感染的患者選擇合適的抗生素控制感染；④指導(dǎo)患者多飲水，均衡營養(yǎng)，以提高機(jī)體免疫力；⑤停用抗凝藥物。術(shù)中干預(yù):①參加手術(shù)人員嚴(yán)格遵守各項消毒規(guī)范和無菌操作原則；②洗手和巡回護(hù)士充分熟悉患者情況及手術(shù)步驟，準(zhǔn)備好手術(shù)所需儀器、器械及特殊手術(shù)耗材，避免延誤手術(shù)時間；③加強(qiáng)術(shù)中保暖，患者入室前30 min將室溫調(diào)節(jié)至21～25 ℃，濕度40%～60%；④降低術(shù)中灌注壓及灌注流量，以保持視野清晰為宜；⑤充分潤滑器械和導(dǎo)管，操作輕柔，避免損傷輸尿管黏膜和尿道黏膜；⑥加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測。術(shù)后干預(yù):①嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓并詳細(xì)記錄，必要時記錄白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿白細(xì)胞(LEU)計數(shù)等各項化驗指標(biāo)；②觀察患者尿量、尿色變化，當(dāng)患者尿液呈現(xiàn)淡紅色或紅色時，要及時通知醫(yī)生，注意排除出血情況；③保持集尿系統(tǒng)密閉，使用抗逆流集尿袋；④保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)通暢，避免導(dǎo)管打折，預(yù)防尿液反流；每日清水或0.9%氯化鈉注射溶液會陰擦洗2次，并清潔導(dǎo)尿管表面；⑤加強(qiáng)健康宣教，鼓勵患者參與預(yù)防措施，對患者進(jìn)行一對一手衛(wèi)生宣教，以保證他們護(hù)理尿管前后及時洗手[10]；現(xiàn)場指導(dǎo)患者如何防止導(dǎo)管扭曲、堵塞；尿袋須放于膀胱水平以下且避免與地面接觸[11]；鼓勵患者每日飲水2 000 mL以上，達(dá)到稀釋尿液、沖洗尿路的目的；鼓勵患者早期下床活動，避免劇烈活動和突然下蹲、咳嗽、用力排便等腹壓增加的動作；⑥每日評估患者對相關(guān)健康教育內(nèi)容的掌握情況和依從性、必要時強(qiáng)化宣教；每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，當(dāng)患者神志清楚、泌尿系統(tǒng)無梗阻，無需精確記錄尿量時建議盡早拔除尿管；⑦組長每日進(jìn)行專項干預(yù)督查。

1.4 評價指標(biāo) 血WBC計數(shù)、PCT、CRP、LEU計數(shù)；生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分，QOL是評價目前下尿路癥狀對患者自身主觀感受的影響，其主要反映患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，共分為7個等級，得分為0～6分：高興為0分；滿意為1分；大致滿意為2分；還可以為3分；不太滿意為4分；苦惱為5分；很糟為6分。

1.5 評價時間 術(shù)后第3天和第5天分別檢測兩組患者WBC、PCT、CRP、LEU；術(shù)后第3天由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行QOL評分。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術(shù)，結(jié)石清除率100%，觀察組術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重感染性并發(fā)癥；對照組1例患者術(shù)后并發(fā)感染性休克，經(jīng)積極搶救后痊愈。

2.2 WBC、PCT、CRP、LEU比較 觀察組術(shù)后第3天WBC、PCT、CRP、LEU均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后第5天LEU仍低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對照組術(shù)后第5天WBC、PCT、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后第3天WBC、PCT、CRP、LEU比較

表2 兩組患者術(shù)后第5天WBC、PCT、CRP、LEU比較

2.3 QOL評分 觀察組患者總體評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者QOL評分比較(分)

3 討論

輸尿管結(jié)石患者多為中老年人，常合并代謝綜合征[9]，免疫力相對低下，若感染后出現(xiàn)嚴(yán)重的敗血癥、膿毒癥，不僅影響治療效果，還會增加住院費用，延長住院時間，引發(fā)醫(yī)療糾紛[12]。相關(guān)研究顯示[13-14]，代謝綜合征、術(shù)中逆行插管、輸尿管及尿道黏膜的損傷、手術(shù)時間長、術(shù)后出血等均為URSL術(shù)后感染的危險因素。WBC與感染密切相關(guān)，是常用的臨床感染指標(biāo)；LEU在尿路感染診斷中也具有實際應(yīng)用價值。PCT由甲狀腺C細(xì)胞所產(chǎn)生，屬于降鈣素前體蛋白，可作為細(xì)菌感染的常用標(biāo)志物；CRP主要由肝臟分泌，屬于急性時相性蛋白，是早期診斷感染的有效指標(biāo)。楊晉紅[15]研究表明急性泌尿系感染患者CRP特異度74.56%，敏感度85.78%；PCT特異度84.63%,敏感度91.42%。多學(xué)科聯(lián)合集束化干預(yù)是以病房責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合主管醫(yī)生和手術(shù)室泌尿外科?？平M護(hù)士為小組成員制定和執(zhí)行集束化干預(yù)措施。本研究中，觀察組各項感染指標(biāo)在術(shù)后第3天均低于對照組，同時第5天時LEU也低于對照組，這可能與多學(xué)科聯(lián)合集束化干預(yù)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面，都嚴(yán)格按集束化干預(yù)程序執(zhí)行有關(guān)。醫(yī)生重在決策，手術(shù)室護(hù)士重在術(shù)中干預(yù)，病房護(hù)士重在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及對患者進(jìn)行具體細(xì)致的宣教指導(dǎo)，三方醫(yī)護(hù)各自履行職責(zé)又互相協(xié)助，一同為患者實施個體化，可及性的全程全方位管理。術(shù)前干預(yù)注重了對患者的全面評估；術(shù)中干預(yù)強(qiáng)調(diào)無菌操作、術(shù)中保暖和熟練的手術(shù)配合；術(shù)后干預(yù)加強(qiáng)健康宣教和對導(dǎo)尿管的專項護(hù)理。為進(jìn)一步降低中老年患者URSL術(shù)后感染率，針對中老年患者增加了代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)的評估和管理。研究結(jié)果顯示，多學(xué)科聯(lián)合集束化干預(yù)更有利于預(yù)防和減少URSL術(shù)后感染的發(fā)生。

劉彤等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者參與安全管理不僅有利于實現(xiàn)患者的自主權(quán)利，也有利于患者康復(fù)。高英等[17]認(rèn)為中老年人處于人生轉(zhuǎn)換期，會逐漸失去某些社會角色和活動能力，在短時間內(nèi)無法適應(yīng)角色變化，存在心理危機(jī)現(xiàn)象，因而引發(fā)心理行為變化。本研究中，中老年患者占71.67%，多數(shù)人拘泥刻板，干預(yù)過程中除了規(guī)范具體?？谱o(hù)理措施、強(qiáng)化與患者的溝通外，針對中老年患者特別細(xì)化、量化了健康宣教內(nèi)容，借助圖片、視頻和中老年患者現(xiàn)身說法等多種渠道，積極宣教導(dǎo)尿管自我管理注意事項并督查執(zhí)行。研究發(fā)現(xiàn)，提高中老年患者的依從性與主動性不僅是預(yù)防和降低URSL術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)，同時能夠提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)合當(dāng)前我國人口老齡化的趨勢，注重維護(hù)中老年患者的自我尊嚴(yán)、體現(xiàn)中老年患者價值，也是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視的問題。

綜上所述，環(huán)環(huán)相扣的多學(xué)科聯(lián)合集束化干預(yù)對預(yù)防和降低URSL術(shù)后感染具有重要的作用，值得在泌尿外科手術(shù)患者中推廣應(yīng)用。同時應(yīng)該進(jìn)一步探討和研究以中老年患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)服務(wù)體系,滿足中老年患者的身心需求,提高中老年患者生活質(zhì)量。