謝莉，徐為群，刁兆香，劉蓓蓓

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，a護理部，b教學部，c泌尿外科，合肥 230031)

集束化干預由美國健康促進會提出，指廣泛應用于臨床并獲得循證醫(yī)學證據(jù)支持的措施，具有較高的可信度[1]，其主要目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務[2]。輸尿管結石約占泌尿系統(tǒng)結石的30%～50%[3]，結石常停留或嵌頓于輸尿管生理性狹窄而引起梗阻和感染，特別是中老年結石患者并發(fā)感染較多[4]。輸尿管鏡下碎石取石術(URSL)是輸尿管結石的主要治療方法，具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，但術后感染仍然不可避免[5-6]。有研究[7]表明URSL術后感染率達10.41%，說明URSL術后患者存在較高的感染風險。因此有效預防和控制URSL術后感染的發(fā)生，是亟待解決的問題。本研究旨在探討多學科聯(lián)合集束化干預對URSL術后感染的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月至2019年9月在我院泌尿外科住院的URSL患者60例。研究對象按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組年齡范圍35～75歲，年齡(48.9±10.8)歲，其中男19例，女11例；對照組年齡范圍34～77歲，年齡(50.2±11.0)歲，其中男20例，女10例。兩組患者均行輸尿管鏡下碎石取石術(URSL)，年齡、性別一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。此研究方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)泌尿系彩色多普勒超聲結合全腹部CT或CTU確診為輸尿管結石且具有手術指征；②行輸尿管鏡下碎石取石術；③知情同意參與本研究。排除標準：①嚴重心、腦血管疾病、肝腎功能不全患者；②合并急慢性感染性疾病患者；③認知能力障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 URSL常規(guī)護理:①術前準備：包括評估既往史、癥狀體征、常規(guī)術前準備并心理疏導；②術后護理：包括病情觀察、用藥護理和引流管護理。

1.3.2 觀察組 多學科聯(lián)合集束化干預。成立泌尿外科病房與手術室聯(lián)合集束化管理小組，泌尿外科病房護士長擔任組長，組員由主管醫(yī)生、泌尿外科病房責任護士、手術室泌尿外科專科組護士共20人組成。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[8]中的相關內(nèi)容，結合應用預防URSL術后感染的各項護理措施制定集束化干預措施。術前干預:①安排同種疾病，年齡相仿患者入住同一間病房；評估患者的情緒狀態(tài)，講解手術麻醉流程，解答患者的疑惑，請手術成功患者現(xiàn)身說法，有效安撫患者不良情緒；②完善術前評估，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、規(guī)范留取尿培養(yǎng)并藥敏試驗；對中老年患者增加代謝綜合征相關指標[9](向心性肥胖、血壓、血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇)的評估和管理；③對伴有尿路感染的患者選擇合適的抗生素控制感染；④指導患者多飲水，均衡營養(yǎng)，以提高機體免疫力；⑤停用抗凝藥物。術中干預:①參加手術人員嚴格遵守各項消毒規(guī)范和無菌操作原則；②洗手和巡回護士充分熟悉患者情況及手術步驟，準備好手術所需儀器、器械及特殊手術耗材，避免延誤手術時間；③加強術中保暖，患者入室前30 min將室溫調(diào)節(jié)至21～25 ℃，濕度40%～60%；④降低術中灌注壓及灌注流量，以保持視野清晰為宜；⑤充分潤滑器械和導管，操作輕柔，避免損傷輸尿管黏膜和尿道黏膜；⑥加強術中監(jiān)測。術后干預:①嚴密監(jiān)測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓并詳細記錄，必要時記錄白細胞(WBC)計數(shù)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、尿白細胞(LEU)計數(shù)等各項化驗指標；②觀察患者尿量、尿色變化，當患者尿液呈現(xiàn)淡紅色或紅色時，要及時通知醫(yī)生，注意排除出血情況；③保持集尿系統(tǒng)密閉，使用抗逆流集尿袋；④保持導尿管系統(tǒng)通暢，避免導管打折，預防尿液反流；每日清水或0.9%氯化鈉注射溶液會陰擦洗2次，并清潔導尿管表面；⑤加強健康宣教，鼓勵患者參與預防措施，對患者進行一對一手衛(wèi)生宣教，以保證他們護理尿管前后及時洗手[10]；現(xiàn)場指導患者如何防止導管扭曲、堵塞；尿袋須放于膀胱水平以下且避免與地面接觸[11]；鼓勵患者每日飲水2 000 mL以上，達到稀釋尿液、沖洗尿路的目的；鼓勵患者早期下床活動，避免劇烈活動和突然下蹲、咳嗽、用力排便等腹壓增加的動作；⑥每日評估患者對相關健康教育內(nèi)容的掌握情況和依從性、必要時強化宣教；每日評估留置導尿管的必要性，當患者神志清楚、泌尿系統(tǒng)無梗阻，無需精確記錄尿量時建議盡早拔除尿管；⑦組長每日進行專項干預督查。

1.4 評價指標 血WBC計數(shù)、PCT、CRP、LEU計數(shù)；生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分，QOL是評價目前下尿路癥狀對患者自身主觀感受的影響，其主要反映患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，共分為7個等級，得分為0～6分：高興為0分；滿意為1分；大致滿意為2分；還可以為3分；不太滿意為4分；苦惱為5分；很糟為6分。

1.5 評價時間 術后第3天和第5天分別檢測兩組患者WBC、PCT、CRP、LEU；術后第3天由責任護士指導兩組患者進行QOL評分。

2 結果

2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術，結石清除率100%，觀察組術中及術后未出現(xiàn)嚴重感染性并發(fā)癥；對照組1例患者術后并發(fā)感染性休克，經(jīng)積極搶救后痊愈。

2.2 WBC、PCT、CRP、LEU比較 觀察組術后第3天WBC、PCT、CRP、LEU均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組術后第5天LEU仍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組術后第5天WBC、PCT、CRP差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組患者術后第3天WBC、PCT、CRP、LEU比較

表2 兩組患者術后第5天WBC、PCT、CRP、LEU比較

2.3 QOL評分 觀察組患者總體評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者QOL評分比較(分)

3 討論

輸尿管結石患者多為中老年人，常合并代謝綜合征[9]，免疫力相對低下，若感染后出現(xiàn)嚴重的敗血癥、膿毒癥，不僅影響治療效果，還會增加住院費用，延長住院時間，引發(fā)醫(yī)療糾紛[12]。相關研究顯示[13-14]，代謝綜合征、術中逆行插管、輸尿管及尿道黏膜的損傷、手術時間長、術后出血等均為URSL術后感染的危險因素。WBC與感染密切相關，是常用的臨床感染指標；LEU在尿路感染診斷中也具有實際應用價值。PCT由甲狀腺C細胞所產(chǎn)生，屬于降鈣素前體蛋白，可作為細菌感染的常用標志物；CRP主要由肝臟分泌，屬于急性時相性蛋白，是早期診斷感染的有效指標。楊晉紅[15]研究表明急性泌尿系感染患者CRP特異度74.56%，敏感度85.78%；PCT特異度84.63%,敏感度91.42%。多學科聯(lián)合集束化干預是以病房責任護士為主導，聯(lián)合主管醫(yī)生和手術室泌尿外科?？平M護士為小組成員制定和執(zhí)行集束化干預措施。本研究中，觀察組各項感染指標在術后第3天均低于對照組，同時第5天時LEU也低于對照組，這可能與多學科聯(lián)合集束化干預從術前、術中、術后三方面，都嚴格按集束化干預程序執(zhí)行有關。醫(yī)生重在決策，手術室護士重在術中干預，病房護士重在術前準備、術后護理及對患者進行具體細致的宣教指導，三方醫(yī)護各自履行職責又互相協(xié)助，一同為患者實施個體化，可及性的全程全方位管理。術前干預注重了對患者的全面評估；術中干預強調(diào)無菌操作、術中保暖和熟練的手術配合；術后干預加強健康宣教和對導尿管的專項護理。為進一步降低中老年患者URSL術后感染率，針對中老年患者增加了代謝綜合征相關指標的評估和管理。研究結果顯示，多學科聯(lián)合集束化干預更有利于預防和減少URSL術后感染的發(fā)生。

劉彤等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者參與安全管理不僅有利于實現(xiàn)患者的自主權利，也有利于患者康復。高英等[17]認為中老年人處于人生轉(zhuǎn)換期，會逐漸失去某些社會角色和活動能力，在短時間內(nèi)無法適應角色變化，存在心理危機現(xiàn)象，因而引發(fā)心理行為變化。本研究中，中老年患者占71.67%，多數(shù)人拘泥刻板，干預過程中除了規(guī)范具體?？谱o理措施、強化與患者的溝通外，針對中老年患者特別細化、量化了健康宣教內(nèi)容，借助圖片、視頻和中老年患者現(xiàn)身說法等多種渠道，積極宣教導尿管自我管理注意事項并督查執(zhí)行。研究發(fā)現(xiàn)，提高中老年患者的依從性與主動性不僅是預防和降低URSL術后感染的重要環(huán)節(jié)，同時能夠提高患者的生活質(zhì)量。結合當前我國人口老齡化的趨勢，注重維護中老年患者的自我尊嚴、體現(xiàn)中老年患者價值，也是醫(yī)務人員應該重視的問題。

綜上所述，環(huán)環(huán)相扣的多學科聯(lián)合集束化干預對預防和降低URSL術后感染具有重要的作用，值得在泌尿外科手術患者中推廣應用。同時應該進一步探討和研究以中老年患者需求為導向的延續(xù)服務體系,滿足中老年患者的身心需求,提高中老年患者生活質(zhì)量。