劉穎

(北京市海淀區(qū)玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100036)

高血壓病程越長，并發(fā)癥越多，嚴(yán)重影響患者的身體健康與生存質(zhì)量[1]，已經(jīng)成為威脅人類健康的一大殺手。在社區(qū)醫(yī)院探索一條可行的、適合現(xiàn)代中老年高血壓患者的合理化管理模式就顯得尤為重要[2]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年12月本院收治的120例中老年高血壓患者，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組(n=60)及對照組(n=60)。觀察組：男32例，女28例；年齡范圍45～75歲,年齡(60.5±8.9)歲；病程范圍3～27年，病程(10.05±2.2)年；高血壓嚴(yán)重程度分級，一級28 例，二級11 例，三級21例。對照組：男27例，女33例；年齡范圍46～75歲，年齡(61.2±6.5)歲；病程范圍5～30年，病程(10.32±2.1)年；高血壓嚴(yán)重程度分級中，一級23例，二級15例，三級22例。兩組患者年齡、病程等基本情況資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],即舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)收縮壓≥140 mm Hg；②年齡45～75歲；③經(jīng)臨床確診均為原發(fā)性高血壓；④病歷資料完整；⑤在知情同意、自愿參加的原則下，患者和家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重臟器疾??；②存在意識溝通障礙的患者。

1.3 方法 對調(diào)查對象1年前和1年后的血壓測量結(jié)果進行分析和比較。

1.3.1 對照組 僅采取普通門診管理，即僅按期門診，進行一般的健康教育。

1.3.2 觀察組 按照社區(qū)健康管理模式管理，為觀察組患者制定了綜合性的、個體化治療干預(yù)方案。

1.3.2.1 建立健康檔案 首先為每位患者建立健康檔案，并進行健康狀況評估，其內(nèi)容包括患者的血壓水平、身體體檢詳細(xì)資料、既往病史、治療進展以及發(fā)病情況、飲食及運動情況、睡眠質(zhì)量、吸煙飲酒等生活方式情況、工作性質(zhì)、服藥情況、家族史、遺傳史、個人主要健康問題以及對于高血壓的認(rèn)知等詳細(xì)相關(guān)資料，明確診斷和鑒別診斷，存在的健康問題及其程度及預(yù)后，詳盡的檢查治療計劃，并嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3.2.2 風(fēng)險評估 進行高血壓評估及心血管病風(fēng)險評估，并隨患者病情變化不斷更新制定新的管理方案。

1.3.2.3 團隊管理和隨訪 簽署家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議后，實行首診負(fù)責(zé)制，按照社區(qū)團隊模式管理，按時隨訪。

1.3.2.4 監(jiān)測和控制同型半胱氨酸(Hcy) 我國H型高血壓占80%,Hcy是心腦血管疾病，尤其是腦卒中發(fā)生的重要獨立危險因素，所以在監(jiān)測指標(biāo)中加入Hcy，推薦這類患者使用含葉酸的固定復(fù)方制劑。

1.3.2.5 健康教育工作具體管理方法 為了加強患者對疾病的認(rèn)知程度和重視的程度，為患者和家屬講解有關(guān)高血壓方面的疾病癥狀、發(fā)病原因等，保證他們加強對高血壓疾病的認(rèn)識[3]。高血壓患者危險因素主要有遺傳因素、不良生活與飲食習(xí)慣以及吸煙飲酒等幾方面，對他們進行及時有效的社區(qū)預(yù)防干預(yù)能夠?qū)颊叩呐R床癥狀起到明顯的改善。部分高血壓患者治療依從性較差，存在用藥不當(dāng)、飲食隨意等情況，會造成血壓波動，導(dǎo)致病情反復(fù)[4]。對其實施科學(xué)化、連續(xù)性的管理，使其盡早、盡快配合醫(yī)護人員控制好血壓，做到有效預(yù)防、及時治療才是首要目標(biāo)。這其中社區(qū)全科醫(yī)療的作用舉足輕重。高血壓患者健康宣教工作的開展，可以讓患者及其家屬對高血壓疾病有更好的認(rèn)識[5]。高血壓病程及防治知識使患者認(rèn)識到原發(fā)性高血壓疾病的嚴(yán)重性，了解相關(guān)慢性疾病的治療方式及應(yīng)急措施。針對每位患者制定相應(yīng)的個體化臨床診療方案，要求患者按照健康的生活方式盡快循序漸進地改變自己的不良生活習(xí)慣。同時，本組會交代清楚治療過程中的注意事項和禁忌，避免不良后果。患者逐漸學(xué)會自我護理的相關(guān)知識，極大地避免了動脈粥樣硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。合理用藥指導(dǎo)可提高對血壓水平的控制，并提高對患者心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，增強血壓水平控制效率[6]。向患者講解正確的血壓監(jiān)測方法后，叮囑患者堅持遵醫(yī)囑按時、按量服藥、及時觀察病情，口服降壓藥應(yīng)先從單一、小劑量開始，若患者在服用藥物時發(fā)生頭疼等不良反應(yīng)，應(yīng)立即測量血壓，一旦出現(xiàn)不適癥狀則需及時血壓監(jiān)測及門診調(diào)藥，避免產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。還告知患者一般不在夜間或是凌晨服藥，以免嚴(yán)重低血壓或是腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。逐漸提高患者依從性，達到滿意的臨床效果。

1.3.2.6 飲食管控 高血壓患者在飲食上要格外注意，合理的飲食、科學(xué)的食譜搭配不僅可以幫助患者增加身體營養(yǎng)供給，還可以有效控制患者的血壓波動[7]。叮囑患者應(yīng)該注意控制油、鹽的攝入量，每日鹽的用量應(yīng)≤6 g、油≤25 g。還要嚴(yán)格注意食物里隱性的鹽，例如榨菜等含鹽量較高的食品等。改善烹飪方法也很重要：菜品快出鍋時再放鹽，還可以用醋、蔥姜蒜之類調(diào)味。烹調(diào)原本就味道濃重的原料，如芹菜、茼蒿之類，不妨少放鹽?？梢远嘤谜簟⒅?、燉等烹飪方法代替炸、烤、炒、腌等不健康方法。為使飲食治療量化，還手把手教會患者利用食品交換份來計算每日所需熱量，制定出科學(xué)的飲食治療方案，爭取做到合理飲食，少量多餐，不暴飲暴食，多攝入低脂肪、低膽固醇、清淡、易消化食物。對于肥胖患者，根據(jù)每日所需熱卡控制好飲食量，爭取把體重和腰圍逐漸控制在正常范圍內(nèi)。平日可以適量攝入富含其他營養(yǎng)的食物，如：各種新鮮蔬菜、水果等。適量使用粗糧等含膳食纖維多的食物配合適量強度運動還可以有效減少便秘等的發(fā)生。此外，不但要低鹽低脂飲食，還要求患者逐漸戒煙限酒，減少血壓對動脈血管造成損害而造成的血管硬化。

1.3.2.7 日常運動管控 規(guī)律的運動鍛煉能調(diào)節(jié)高血壓患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少血容量，降低外周阻力，從而保持血壓控制良好[8]。指導(dǎo)中老年患者結(jié)合自己的特點，堅持有氧運動如：慢跑、快走、游泳、太極拳等應(yīng)逐漸達到30～60 min/次，1周3～5次，注意適量、安全、循序漸進、個體化、勞逸結(jié)合的鍛煉原則。避免低血糖的發(fā)生，避免過量運動勞累導(dǎo)致的關(guān)節(jié)和肌肉勞損。通過合理運動，增強了體質(zhì)，更好地控制血壓。平日定期清潔居室環(huán)境，保持空氣流通和清新，也不無裨益。另外還要注意不良?xì)夂驅(qū)\動的影響，以防心腦血管事件的發(fā)生。

1.3.2.8 相應(yīng)的社會活動 定期在社區(qū)大講堂、義診活動、宣傳欄張貼宣傳海報，發(fā)高血壓微信群中宣講有關(guān)知識，根據(jù)患者受教育背景，對疾病產(chǎn)生、發(fā)展、治療等問題進行一對一講解，并發(fā)放宣傳手冊、持續(xù)推送疾病相關(guān)知識，預(yù)防方法等[9]?；颊呷粘Ｓ龅降慕】祮栴}可以及時和自己的簽約醫(yī)生聯(lián)系，第一時間由專業(yè)人員全面、耐心的解答患者相關(guān)疑問，取得必要的幫助。溝通后，及時調(diào)整治療。業(yè)余時間組織高血壓小組活動，有全科醫(yī)生、防保醫(yī)生、社區(qū)護士、組長、患者組成，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴、高血壓知識競答、經(jīng)驗交流討論會等活動，增長了知識、控制了病情，治療依從性和患者滿意度也大幅提高。患者還帶動周圍小區(qū)的其他人，以點帶面?zhèn)鞑チ私】档纳罘绞健４蠹抑饾u體會到社區(qū)治療有著不可替代的作用。此外，心理干預(yù)也不容忽視。保持良好的心理狀態(tài)對高血壓患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為指導(dǎo)，也是全科醫(yī)生進行高血壓患者健康教育的必要內(nèi)容之一[10]。常叮囑患者保持良好、規(guī)律的生活習(xí)慣，按時作息，按照不同季節(jié)變化養(yǎng)生特點調(diào)整等，防止便秘、情緒平穩(wěn)，并強調(diào)了這在血壓控制中的重要性。針對性地采取心理干預(yù)來減少患者因病痛長期反復(fù)折磨而造成焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。比如：多聽舒緩的音樂、適量活動、對身心有益的文娛活動、和親朋好友溝通交流等等。防止因過勞或脾氣過急等負(fù)面情緒導(dǎo)致的嚴(yán)重后果比如：頭痛、失眠等。定期清潔居室環(huán)境，保持空氣流通和清新。開展一對一的心理輔導(dǎo)，及時和家屬幫助患者疏導(dǎo)、安撫他們的不良情緒，對于患者的點滴進步及時鼓勵，幫助患者樹立了自信心，保持積極向上的治療態(tài)度及良好的心態(tài)，使他們了解到高血壓可防、可治，有的甚至可以通過飲食和運動就使血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。在后續(xù)的管理中，進一步幫助患者盡可能減少慢病發(fā)生的危險因素。

1.3.2.9 中醫(yī)養(yǎng)生干預(yù) 高血壓病屬“眩暈”“頭痛”等范疇。本病多發(fā)于肝腎陰虛，肝陽偏亢、脾氣虧虛，痰濕壅盛之體，辨證論治后內(nèi)服中藥法有效。經(jīng)常在小組活動或是大講堂活動中，手把手教患者進行容易操作按摩穴位的護理方法。例如：可以按摩太陽、印堂、百會等穴，緩解頭痛。搓熱兩雙手反復(fù)按摩頭面部、雙手拇指指腹分別按揉兩涌泉穴、推拿療法如揉叩頭皮、舉手、搓腳心等也有降低血壓作用。像常梳頭還可降低心血管疾病患者血壓、軟化血管和養(yǎng)精安神。此外，適當(dāng)氣功調(diào)養(yǎng)，同時呼吸自然、腹腔呼吸法，也可以起到降低血壓。專業(yè)針灸治療膀胱經(jīng)、胃經(jīng)和肝膽經(jīng)，鎮(zhèn)痛降壓、平肝潛陽的耳尖放血法、針刺療法、磁療法也可以使療效鞏固。

2 結(jié)果

治療過程中，無患者脫落，患者的依從性良好，無重大并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過1年的動態(tài)觀察，效果明顯。管理前，觀察組和對照組的收縮壓與舒張壓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；管理后兩組的收縮壓和舒張壓分別低于管理前，觀察組的收縮壓與舒張壓均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組高血壓患者不同干預(yù)前后的血壓值比較

3 討論

高血壓是常見的慢性病，危害人類健康，是心腦血管疾病的重要病因和危險因素。高血壓發(fā)病率如今呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，對公眾健康帶來極大影響[11]。加強對高血壓的控制，是積極預(yù)防心血管事件發(fā)生的重要舉措。因此，在社區(qū)聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體控制好患者高血壓，使其盡快地持續(xù)穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)，就可以最大限度地減少心腦血管疾病等不良事件的發(fā)生，保證患者的健康和安全。

通過社區(qū)管理中老年高血壓患者規(guī)范遵醫(yī)行為和生活方式，使得觀察組患者收縮壓及舒張壓下降均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),證明中老年高血壓在社區(qū)綜合健康管理模式有效可行?？茖W(xué)的慢性疾病健康管理應(yīng)當(dāng)遵循生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為患者實施綜合健康管理[12-14]，從而達到有效控制血壓的目的。