王丹，殷曉明，唐文娟，朱紅娟，常雙，周航

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，a 老年病科，b 全科，安慶 246000)

高血壓并發(fā)冠心病的概率約為20%，對居民健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。研究顯示，頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[3]，頸動脈內(nèi)膜中層厚度可以間接地反映全身動脈(包括冠狀動脈)粥樣硬化的程度[4]。目前關(guān)于高血壓或冠心病與脂蛋白(a)[LP(a)]、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和IMT等因素之間關(guān)系的研究較為集中，而高血壓合并冠心病與這些因素之間關(guān)系的研究相對較少。本研究旨在發(fā)現(xiàn)LP(a)、Hcy、hs-CRP和IMT與高血壓合并冠心病患者的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2020年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院門診就診或住院治療的原發(fā)性高血壓患者145例，根據(jù)是否合并冠心病分為原發(fā)性高血壓組(對照組)70例和原發(fā)性高血壓合并冠心病組(觀察組)75例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究已取得安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)[5]，服用降壓藥物或在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影檢查，觀察冠脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈的狹窄程度，按照美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會冠狀動脈造影指南[6]，當(dāng)某一根冠脈狹窄≥50%則被診斷為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、1個月內(nèi)服用過葉酸、B族維生素等影響Hcy代謝的藥物、1個月內(nèi)服用過影響脂蛋白(a)的調(diào)脂藥物、糖尿病、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重感染等其他慢性病史、神志不清、昏迷者。

1.3 實驗室檢查 所有受試者均在清晨、空腹8 h狀態(tài)抽取靜脈血3 mL，所有標(biāo)本由專業(yè)人員采集及保存，經(jīng)離心后分離出上層血清進行檢測，采用羅氏cobas 8000全自動生化分析儀檢測LP(a)、Hcy、hs-CRP。

1.4 頸動脈超聲檢查 選擇深圳邁瑞mindrayDC-8彩色多普勒超聲儀行頸部血管超聲檢查，患者取仰臥位，探頭頻率為3～12 MHz，對頸總動脈、頸總動脈分叉處進行掃查，并記錄頸總動脈主干及分叉處IMT，多次測量取平均值。IMT<1.0 mm表示厚度正常，1.0 mm≤IMT<1.2 mm表示增厚，IMT≥1.2 mm表示斑塊形成。

2 結(jié)果

2.1 血清LP(a)、Hcy、hs-CRP、IMT水平的比較 LP(a)、Hcy、hs-CRP平均水平及頸總動脈左主干、左分叉、右主干、右分叉內(nèi)膜中層厚度見表1。其斑塊形成的比例分別為10例(6.9%)、50例(34.5%)、17例(11.7%)、52例(35.9%)。觀察組的LP(a)、Hcy、hs-CRP、IMT水平及斑塊形成的比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料和血清LP(a)、Hcy、hs-CRP、IMT及斑塊比例的比較

2.2 LP(a)、Hcy、hs-CRP、IMT與高血壓合并冠心病關(guān)系的多因素分析 如表2所示，以高血壓病是否合并冠心病為因變量(合并=1，未合并=0)，以LP(a)、Hcy、hs-CRP、IMT為自變量，進行多因素logistic回歸分析。在調(diào)整年齡、性別后，LP(a)(OR=1.02,P<0.001)、Hcy(OR=1.30,P<0.001)、hs-CRP(OR=4.73,P<0.001)與高血壓合并冠心病呈正相關(guān)，且納入IMT變量后，正相關(guān)關(guān)系仍有統(tǒng)計學(xué)意義。

在調(diào)整年齡、性別后，IMT中左主干(OR=154.97,P<0.001)、左分叉(OR=52.74,P<0.001)、右主干(OR=183.64,P<0.001)、右分叉(OR=77.31,P<0.001)均與高血壓合并冠心病呈正相關(guān)。斑塊形成組與高血壓合并冠心病相關(guān)性，其中左分叉(OR=4.83,P<0.001)、右主干(OR=9.34,P<0.001)、右分叉(OR=5.88,P<0.001)均為危險因素，但調(diào)整LP(a)，Hcy，hs-CRP后，該正相關(guān)不具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 LP(a)、Hcy、hs-CRP、IMT與高血壓合并冠心病的logistic回歸分析

3 討論

目前，高血壓和冠心病嚴(yán)重威脅我國居民健康，給患者家庭、社會造成了沉重負(fù)擔(dān)[4]。本研究結(jié)果表明，在高血壓合并冠心病組的患者中，其血清LP(a)水平高于單純高血壓患者。由于LP(a)中同時含有LDL顆粒及載脂蛋白(a)，故相較于等量的LDL，LP(a)致動脈粥樣硬化的作用更顯著，當(dāng)LP(a)≥300 mg/L，動脈硬化的危險性上升2倍[7]。

此外，LP(a)其結(jié)構(gòu)與血漿纖溶酶原高度同源，故它可以與纖溶酶原共同競爭血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體，抑制其激活，從而延緩血栓溶解和血管壁損傷的修復(fù)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化進程加快[8-9]。

本研究結(jié)果表明，在高血壓合并冠心病組的患者中，血清Hcy水平高于單純高血壓患者。有研究[10-11]結(jié)果顯示：高血壓合并冠心病組的患者血清Hcy水平明顯高于單純高血壓患者，本研究結(jié)果與之一致。血清中Hcy水平升高導(dǎo)致動脈發(fā)生粥樣硬化的機制可能為：通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,在其代謝過程中Hcy發(fā)生自身氧化,引起過多強氧化劑的產(chǎn)生,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及其結(jié)構(gòu)的損害,引起內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡；Hcy使得巨噬細(xì)胞對LDL的攝取增加，并使脂肪加快在血管壁的黏附；Hcy能使血管平滑肌細(xì)胞增生、使血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長受到抑制[12]；Hcy能使NO的活性降低，使膠原堆積的速度加快，能促進中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞黏附與內(nèi)皮[13]。

本研究結(jié)果表明，在高血壓合并冠心病組的患者中，血清hs-CRP水平高于單純高血壓患者，hs-CRP對炎性反應(yīng)的識別、預(yù)測斑塊和心血管事件的穩(wěn)定性具有重要意義。hs-CRP是發(fā)生炎性反應(yīng)產(chǎn)生的急性時相蛋白，也是臨床用于診斷人體非特異性炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一。hs-CRP是強烈的促炎性因子，可通過激活炎性反應(yīng)，引發(fā)機體的氧化應(yīng)激，使LDL-C氧化為氧化型低密度脂蛋白(OX-LDL)而直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，也可通過下調(diào)血管內(nèi)皮功能，加速血管炎性反應(yīng)的過程，使冠狀動脈內(nèi)的斑塊更不穩(wěn)定，甚至破裂[14]，導(dǎo)致一系列的病理和生理過程，如白細(xì)胞黏附、血小板活化和血栓形成。其血清水平高低在一定程度能夠反映冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化程度[15]，高濃度的hs-CRP可促進并加重動脈粥樣硬化。

頸動脈超聲檢查簡便無創(chuàng)，臨床易推行，相關(guān)研究表明，它可以作為心血管疾病患者治療效果評估的關(guān)鍵指標(biāo)[16-20]。而本研究未納入LP(a)、Hcy、hs-CRP變量時，頸動脈IMT與高血壓病合并冠心病呈正相關(guān)，但納入這些變量后，未發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT增厚及斑塊形成與高血壓合并冠心病的關(guān)聯(lián)性，顯示LP(a)、Hcy、hs-CRP對于高血壓合并冠心病的重要性可能大于頸動脈內(nèi)膜中層厚度，由于頸動脈內(nèi)膜中層厚度本身與LP(a)、Hcy、hs-CRP變量之間存在相關(guān)性，因此三者間的關(guān)系仍然值得進一步研究。

綜上所述，LP(a)、Hcy、hs-CRP均可能為高血壓病合并冠心病的獨立危險因素，這些指標(biāo)目前在臨床上應(yīng)用較為普遍，可作為預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要指標(biāo)，能幫助臨床醫(yī)生及時對疾病做出診斷并開展相應(yīng)的診療活動，積極干預(yù)心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展，從而總體改善患者預(yù)后。