梁嵐青，杜樂輝，俞偉，閆茂慧，曲寶林，馮勝強(qiáng)，劉芳

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放療科，北京 100853;2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

食管癌(EC)指發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，約占所有腫瘤的3.2%，發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)排第9位和第6位[1]。我國食管癌發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平[2]?；熓欠鞘中g(shù)食管癌患者主要的治療手段，和放療結(jié)合，可以提高局控率，延長生存時(shí)間。食管癌患者放化療期間常見并發(fā)癥為營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和貧血等[3-4]。維生素和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后關(guān)系密切，研究顯示維生素狀況在不同系統(tǒng)腫瘤中有差異[5]，食管癌化療前后維生素濃度變化和影響因素的研究較少。本研究通過檢測9種維生素和血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等在食管癌患者兩周期化療前后的變化，分析化療藥物對(duì)患者維生素濃度及相關(guān)血液指標(biāo)的影響，從而進(jìn)行針對(duì)性地營養(yǎng)干預(yù)，降低食管癌患者在化療期間的并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年2月至2020年3月在解放軍總醫(yī)院進(jìn)行化療的食管惡性腫瘤患者139例，其中男性121例，女性18例;年齡范圍37～77歲，年齡(59.8±7.9)歲。食管鱗癌患者135例，占97.12%，Ⅲ～Ⅳ期患者占比89.21%，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診的食管惡性腫瘤患者，需行化學(xué)治療；(2)年齡≥18歲；(3)預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；(4)卡氏評(píng)分(KPS評(píng)分)≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)腫瘤或血液疾病者；(2)有化療禁忌證；(3)合并精神疾病或嚴(yán)重心理疾病者。

表1 139例食管癌患者的臨床資料

1.3 方法

1.3.1 血液指標(biāo)測定 分別檢測食管癌患者化療前和兩周期化療后的9種血清維生素濃度、血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白和電解質(zhì)。正常值參考范圍如下：血紅蛋白(男性137～179 g/L，女性116～155 g/L)，總蛋白(55～88 g/L)，血清白蛋白(35～50 g/L)，血鈣(2.09～2.54 mmol/L)，血磷(0.89～1.6 mmol/L)，維生素A(0.52～2.2 μmol/L)，維生素D(25～200 nmol/L)，維生素E(10～15 μg/mL)，維生素B9(6.8～36.3nmol/L)，維生素B12(200～900 pg/mL)，維生素B1(50～150 nmol/L)，維生素C(34～114 μmol/L)，維生素B2(4.26～18.42 μg/L)，維生素B6(14.6～72.9 nmol/L)。

1.3.2 化療方案 食管癌誘導(dǎo)化療患者126例，術(shù)后輔助化療13例。具體方案如下，均為每3周重復(fù)：①鱗癌患者：紫杉醇注射液(175 mg/m2，第1天)或注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)(260 mg/m2，第1天或分2天)或注射用紫杉醇脂質(zhì)體(135～175 mg/m2，第1天)+注射用洛鉑(30 mg/m2，第1天)；②腺癌患者：注射用奧沙利鉑(130 mg/m2，第1天)+替吉奧膠囊(60 mg/次，口服，第1～14天)。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者化療前后體質(zhì)指數(shù)和血液指標(biāo)變化情況 化療后體質(zhì)指數(shù)減少患者為91例(65.47%)，貧血患者由化療前77例增加至128例，兩者前后比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 139例食管癌患者化療前后體質(zhì)指數(shù)和血液指標(biāo)變化[例(%)]

2.2 食管癌患者化療前后維生素缺乏情況 化療后患者維生素C缺乏比例(24.46%比38.85%)增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 139例食管癌患者化療前后維生素缺乏比較[例(%)]

2.3 食管癌患者化療前后維生素水平比較 139例患者化療前后的維生素A、維生素C和維生素B6濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 139例食管癌患者化療前后維生素水平比較[M(P25,P75)]

2.4 食管癌患者化療前后血液指標(biāo)變化比較 139例患者化療后血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白、血磷水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 139例食管癌患者化療前后血液指標(biāo)比較

2.5 食管癌患者化療期間9種維生素濃度差值和體質(zhì)指數(shù)變化的相關(guān)性 139例患者化療前后維生素A、維生素C和維生素B6的濃度差值與體質(zhì)指數(shù)的差值存在相關(guān)性(P<0.05)。見表6。

表6 139例食管癌患者化療前后維生素濃度差值與體質(zhì)指數(shù)變化的關(guān)系

2.6 食管癌患者多種維生素治療前后差值與體質(zhì)指數(shù)差值的回歸分析 9種維生素濃度差值為自變量，體質(zhì)指數(shù)(BMI)差值為因變量，兩者之間進(jìn)行退步法回歸分析，三種維生素的整體模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.807,P=0.003)。具體自變量系數(shù)檢驗(yàn)見表7。

表7 139例食管癌患者多種維生素濃度與體質(zhì)指數(shù)的回歸分析

3 討論

目前食管癌患者依然是以手術(shù)、放射治療和化療為主要治療手段，其出現(xiàn)體質(zhì)量下降和營養(yǎng)不良，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等腫瘤[6]。營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重了食管癌患者骨髓抑制、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生[7]。本研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者2周期化療后血紅蛋白和血清白蛋白濃度明顯下降，體質(zhì)量丟失、貧血、低蛋白血癥患者比例明顯增加，化療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

許多維生素都具有抗腫瘤效果，并與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和康復(fù)存在著密切關(guān)系，補(bǔ)充維生素可以降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、防止腫瘤細(xì)胞甲基化等[8]。維生素補(bǔ)充已成為臨床上腫瘤患者常用的輔助治療手段。本研究對(duì)食管癌患者化療前后維生素濃度變化進(jìn)行比較，結(jié)果提示維生素B6濃度下降明顯。因此，化療期間的食管癌患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族有利于改善營養(yǎng)狀況。

膳食維生素C攝入量和食管癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，較高水平的維生素C可能具有預(yù)防食管癌的作用[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)在新輔助放化療食管癌患者中補(bǔ)充維生素C可以下調(diào)NF-κB活性，炎性因子水平顯著下降。本組患者化療前后維生素C缺乏比例分別為24.46%和38.85%，差異顯著，提示化療可能對(duì)于食管癌患者的維生素C水平有較大的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者化療前后存在一定比例的維生素A和維生素D缺乏，且隨著化療的進(jìn)行，缺乏者比例增加。進(jìn)一步對(duì)基線資料進(jìn)行分層分析，結(jié)果表明化療期間維生素A濃度變化可能與性別有關(guān)，而維生素D在不同分期間可能存在差異。維生素A和維生素D主要來源于食物，食管癌患者疾病本身會(huì)影響食物的攝取與吸收，而化療藥物進(jìn)一步影響了患者的營養(yǎng)狀況，致使治療后患者維生素缺乏更為顯著。進(jìn)一步對(duì)食管癌患者化療前后維生素濃度與體質(zhì)指數(shù)的差值進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)血清維生素A、維生素C、維生素B6與體質(zhì)指數(shù)之間存在顯著相關(guān)性。對(duì)多種維生素與體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)三種維生素(A、D、B6)的整體模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，食管癌患者化療期間的體質(zhì)量變化、維生素水平和血液指標(biāo)之間相互影響，宏觀和微量營養(yǎng)素補(bǔ)充同樣重要，制定整體策略是腫瘤患者營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。

綜上所述，食管癌患者化療期間普遍存在維生素缺乏，主要以維生素A、維生素D、維生素C和維生素B2缺乏為主，并和體質(zhì)指數(shù)變化存在一定的相關(guān)性。同時(shí)化療藥物使患者血紅蛋白、白蛋白等血液指標(biāo)下降明顯，通過規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)及維生素補(bǔ)充可以降低化療不良反應(yīng)、改善患者整體營養(yǎng)狀況，提高治療耐受性和患者生活質(zhì)量。