李錄,趙喆,于鵬,許小毛,方保民

(1.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處,北京 100017；2.北京醫(yī)院，a腫瘤科,b呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院)

老年人是呼吸衰竭發(fā)生的高危人群，加上老年人出現(xiàn)呼吸衰竭存在發(fā)病率高、病因復(fù)雜、易合并多臟器功能衰竭、大多發(fā)生急性高碳酸血癥呼吸衰竭(AHRF)、病死率高、臨床表現(xiàn)不典型等特點(diǎn)[1]，老年呼吸衰竭患者應(yīng)用機(jī)械通氣治療在臨床上很常見(jiàn)。近些年無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2-3]。但當(dāng)患者呼吸衰竭發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)，采用 NIV 治療效果并不顯著[4-5]。未經(jīng)合適篩選應(yīng)用NIV的失敗率在5%～60%之間，不少患者在NIV治療中獲益有限，最終表現(xiàn)為NIV治療失敗。本研究通過(guò)對(duì)100例NIV治療的AHRF老年住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究NIV治療失敗上機(jī)前基線危險(xiǎn)因素并構(gòu)建數(shù)學(xué)模型，提前區(qū)分AHRF老年患者NIV治療失敗高危、非高?；颊?，為臨床提供便利、可靠的AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)有效降低NIV治療失敗發(fā)生率有所幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年8月至2017年8月在北京醫(yī)院因AHRF行NIV治療的老年住院患者資料。根據(jù)NIV治療結(jié)果分為NIV成功組和失敗組，患者成功脫機(jī)認(rèn)定為NIV治療成功，患者達(dá)到有創(chuàng)機(jī)械通氣(IMV)指征[6]或死亡認(rèn)定為NIV治療失敗[7-8]。研究者自行設(shè)計(jì)病歷查詢統(tǒng)計(jì)表，通過(guò)北京醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，查閱研究對(duì)象的住院病歷和呼吸機(jī)治療資料。收集可能造成 AHRF 老年患者NIV治療失敗的20余項(xiàng)NIV治療前基線臨床因素(包含一般資料、合并癥、檢查化驗(yàn)結(jié)果等)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。本研究已報(bào)備本院倫理委員會(huì)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②病例資料完整(包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、診斷、病程記錄、護(hù)理記錄等)；③滿足AHRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,9]；④符合需要無(wú)創(chuàng)輔助通氣的指征[6,10]并接受了NIV治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自主呼吸微弱、昏迷、意識(shí)障礙、大咯血者；②面部手術(shù)、創(chuàng)傷、畸形者，上氣道梗阻者；③誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差者；④其他不適合輔助通氣者；⑤臨床資料缺失的患者。

1.3 NIV應(yīng)用 患者在接受積極抗感染、平喘、祛痰等綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：①選用Philips公司生產(chǎn)的VISION無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，采用口鼻面罩，應(yīng)用自主呼吸/時(shí)間控制模式(S/T模式)，根據(jù)患者的通氣狀況、血?dú)夥治?、血壓和耐受情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，參數(shù)為吸氣壓(IPAP):8～20 cm H2O， 呼氣壓(EPAP):4～12 cm H2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2):30%～100%，備用支持頻率為12～16次/min；②所有患者均無(wú)NIV使用禁忌證；③當(dāng)出現(xiàn)插管指征時(shí)在患者或其家屬同意并簽署知情同意書(shū)后行IMV，不同意者繼續(xù)行NIV及支持治療。

2 結(jié)果

2.1 AHRF老年患者一般資料和NIV治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 自2015年8月至2017年8月，共選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，其中男53例(53.0%)，女47例(47.0%)；年齡范圍65～91歲，年齡(79.4±6.4)歲；80歲及以上的患者60例(60.0%)，43例(43.0%)AHRF老年患者在住院期間出現(xiàn)NIV治療失敗。表1顯示了所有患者的人口學(xué)特點(diǎn)和臨床特征，及在NIV治療失敗組和成功組組間差異的P值。經(jīng)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，對(duì)可能與AHRF老年患者NIV治療失敗相關(guān)的基線因素進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NIV治療前合并重癥肺炎、消化道出血、肝功能受損、心率≥120次/min、呼吸頻率≥30次/min、胸部X線片示病變浸潤(rùn)≥3個(gè)象限、血pH<7.25、氧合指數(shù)(OI)≤200 mm Hg、C反應(yīng)蛋白(CRP)≥8 mg/dL、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(SAPS Ⅱ)≥34分等12個(gè)可能的危險(xiǎn)因素在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。另外，住院時(shí)間和住院總費(fèi)用在兩組間的差異同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 AHRF老年患者NIV治療失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 Cox 多因素回歸模型分析 將表1中可能與AHRF老年患者NIV治療失敗有關(guān)的變量納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NIV治療前心率≥120次/min、胸部X線片示病變浸潤(rùn)≥3個(gè)象限、合并重癥肺炎和SAPS Ⅱ≥34分是影響AHRF老年患者應(yīng)用NIV治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。根據(jù)HR值推斷，合并重癥肺炎是NIV治療失敗最重要的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 AHRF老年患者NIV治療失敗危險(xiǎn)因素Cox回歸分析

2.3 AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立與評(píng)估

2.3.1 AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 根據(jù)多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的HR值，并經(jīng)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素校正，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，構(gòu)建指數(shù)方程，AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)=0.808X1+1.067X2+1.79X3+0.675X4。式中X1：心率≥120次/min；X2：胸部X線片示病變浸潤(rùn)≥3個(gè)象限；X3：合并重癥肺炎；X4：SAPS Ⅱ≥34分，X按危險(xiǎn)因素有/無(wú)賦值為 1/0分。模型中風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)越高，AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)也越高。

2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型相關(guān)的NIV治療失敗發(fā)生情況 應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型觀察AHRF老年患者NIV治療失敗的發(fā)生情況。結(jié)合既往文獻(xiàn)資料與臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及病例實(shí)際觀察到的NIV治療失敗發(fā)生的概率分布，對(duì)低危、中危和高危人群分值區(qū)間進(jìn)行定義，將所有患者分為3組，風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分分值0～1分為低危組(46人)，其NIV治療失敗率為13.0%(6/46)；1～2分為中危組(33人)，其NIV治療失敗率為 51.5%(17/33)；≥2分為高危組(21人)，其NIV治療失敗率為 95.2%(20/21)。隨著風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分的增加，NIV 治療失敗的發(fā)生率顯著增加，三組間AHRF老年患者NIV治療失敗的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，結(jié)果見(jiàn)表3及表4)。

表3 風(fēng)險(xiǎn)模型不同分值A(chǔ)HRF老年患者NIV治療失敗的發(fā)生率

表4 不同危險(xiǎn)分層的AHRF老年患者NIV治療失敗發(fā)生率差異比較

2.3.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線分析 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型做診斷實(shí)驗(yàn)ROC曲線分析。運(yùn)用 SPSS 20.0軟件自動(dòng)計(jì)算出所有截?cái)帱c(diǎn)的敏感度、特異度和假陽(yáng)性率(1-特異性)。以敏感度為縱坐標(biāo)代表真陽(yáng)性率，1-特異性為橫坐標(biāo)代表假陽(yáng)性率，作圖繪成ROC曲線，見(jiàn)圖1。

圖1 AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線

結(jié)果顯示，AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線下面積為0.882(95%CI：0.817～0.948,P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線下面積介于0.7～0.9，提示該模型預(yù)測(cè)效能中等。

3 討論

本研究提示AHRF老年患者NIV治療失敗率為43%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[7,11]。已有多項(xiàng)研究針對(duì)NIV應(yīng)用后出現(xiàn)失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析[2,12-14]。本研究顯示，NIV治療前心率呼吸等生命體征不穩(wěn)定、某些合并癥的存在和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常等12個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì) AHRF老年患者NIV治療失敗的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，NIV治療前心率≥120次/min(HR=2.24)、胸部X線片示病變浸潤(rùn)≥3個(gè)象限(HR=2.91)、合并重癥肺炎(HR=5.99)、SAPS Ⅱ≥34分(HR=1.96)是影響AHRF老年患者NIV治療失敗發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

通過(guò)多變量分析創(chuàng)建預(yù)測(cè)模型可幫助臨床提供疾病概率、預(yù)后以及診斷、治療建議[15]。Duan等[16]的研究制定一個(gè)包括心率、酸中毒、意識(shí)、氧合和呼吸頻率的量表(稱為HACOR量表)以預(yù)測(cè)低氧血癥患者應(yīng)用NIV失敗風(fēng)險(xiǎn)。但目前并無(wú)公認(rèn)的AHRF患者應(yīng)用NIV治療成敗的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。構(gòu)建高效簡(jiǎn)便易行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具將幫助在NIV應(yīng)用前予以簡(jiǎn)單評(píng)估，為NIV的精準(zhǔn)使用提供參考。本研究即在明確特定人群老年AHRF患者危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，通過(guò)多因素分析篩選出NIV治療前4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)臨床危險(xiǎn)因素校正，初步構(gòu)建了一個(gè)基于臨床預(yù)測(cè)規(guī)則的簡(jiǎn)易四項(xiàng)AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)模型，用于評(píng)估AHRF老年患者應(yīng)用NIV治療成敗的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究所有患者根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型計(jì)算評(píng)分，并根據(jù)分值按低危(0～1分)、中危(1～2分)、高危(≥2分)分為三組，隨著風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分的增加，NIV治療失敗的發(fā)生率顯著增加，三組間AHRF老年患者NIV治療失敗的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。說(shuō)明應(yīng)用該模型可以將AHRF老年患者進(jìn)行有效的危險(xiǎn)分層，為機(jī)械通氣治療的選擇提供一定的參考。此外，通常采用 ROC 曲線、ROC曲線下面積、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，本風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ROC 曲線下面積為0.882，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確性較好，對(duì)AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有較好的辨別能力。

NIV現(xiàn)已作為部分AHRF患者一線治療方法[17]，但NIV治療仍存在一定比例的失敗率，失敗的原因與病因、疾病的嚴(yán)重程度等多種因素相關(guān)。將患者進(jìn)行科學(xué)、合理的評(píng)估和危險(xiǎn)度分層，是臨床醫(yī)療精準(zhǔn)化、個(gè)體化的必然需求[18]。采集病史并進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，將信息加以整合并對(duì)疾病相關(guān)進(jìn)行甄別梳理，最后由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)與患者共同協(xié)商做出最有利于疾病預(yù)后的臨床決策，是臨床工作應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則。通過(guò)將患者特征、檢查結(jié)果等多個(gè)預(yù)測(cè)因素相結(jié)合，估算某種臨床結(jié)局或者確定某種臨床干預(yù)效率更高。構(gòu)建AHRF老年患者NIV治療失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，中、高?；颊叻謱用鞔_，對(duì)高?；颊邞?yīng)予以特別關(guān)注，嚴(yán)格掌握NIV治療的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，可建議直接采用IMV進(jìn)行治療。對(duì)于中?；颊撸上扔鐽IV治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及化驗(yàn)指標(biāo)，必要時(shí)盡早給予IMV治療;在未來(lái)的臨床工作中可通過(guò)運(yùn)用該模型對(duì)患者切實(shí)有效地給予早期干預(yù)，降低AHRF老年患者NIV治療失敗的發(fā)生率。