侯莉，陳文琪，鄧丹丹

(江蘇大學附屬醫(yī)院，a 老年科,b 腫瘤科,c 呼吸科，鎮(zhèn)江 212001)

人們對現代醫(yī)學的不滿，不是因為她的衰落，而是因為她的昌盛；不是因為她沒有作為，而是因為她不知何時為止。20世紀以來醫(yī)學的發(fā)展似乎最終可以戰(zhàn)勝死亡，以至于對生命末期生存期評估的需要已經基本消失(Christakis，1997)[1]。隨著21世紀全球安寧療護的興起，照護生命期≤6個月的晚期癌癥、終末器官衰竭和失智等慢性不可治愈的疾病，使患者的生存期評估再次提上議程，預期壽命評估在安寧緩和醫(yī)療的研究、臨床決策、政策制定以及患者和家庭成員的計劃安排中占據重要位置[2]，而中國目前這方面的研究相對缺乏。本文對生存期預測的可能、意義、相關方法和影響因素進行了綜述，以期為今后的臨床研究和實踐提供借鑒。

1 安寧緩和醫(yī)療預期壽命評估的可能和意義

1.1 安寧緩和醫(yī)療預期壽命評估的可能 Glaser等在1965年最先提出“死亡曲線(death trajectories)”[3]，即當患者面臨死亡時其健康狀態(tài)會隨著時間的推移而發(fā)生改變[4]，之后不同學者運用并演繹了這個概念，比較認可的是Lunney等[3]在2003年提出的4種死亡曲線圖(圖1)，橫軸代表時間，縱軸代表健康狀態(tài)，圖1a代表突然死亡，如車禍喪身；圖1c代表平時健康狀態(tài)維持穩(wěn)定，但容易遭受一些急性變化，之后可能會逐漸恢復到平穩(wěn)，直到最后一次急性病變而死亡，這是典型的末期器官衰竭而亡，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭疾病的死亡;圖1d代表長期健康狀態(tài)不良，但死亡時可能不會出現任何急性病變，如老年癡呆癥的死亡。通過觀察曲線圖，上述3種死亡都不易被預測，而圖1b為標準的晚期癌癥死亡形式，患者的健康狀態(tài)開始時控制平穩(wěn)，之后會在數周或數月間逐漸變差直至死亡，且變化是可預期的。這就為評估癌癥末期患者預后即預計生存期提供了理論依據。在臨床實踐中，對癌癥患者生存期預估的準確性較器官功能衰竭和退行性疾病患者要高。

圖1 Lunney等[3]在2003年提出的4種死亡曲線圖：a代表突然死亡；b代表標準的晚期癌癥死亡形式，患者的健康狀態(tài)開始時控制平穩(wěn)，之后會在數周或數月間逐漸變差直至死亡，且變化是可預期的；c代表平時健康狀態(tài)維持穩(wěn)定，但容易遭受一些急性變化，之后可能會逐漸恢復到平穩(wěn)，直到最后一次急性病變而死亡，這是典型的末期器官衰竭而亡；d代表長期健康狀態(tài)不良，但死亡時可能不會出現任何急性病變

1.2 安寧緩和醫(yī)療中的預期壽命評估具有重要意義[5]準確的預測至少可在5個方面提供幫助：(1)制定醫(yī)療決策；(2)為患者及其家庭成員提供信息，并據此滿足他(她)們的特殊需求；(3)建立緩和安寧療護體系及準入條件；(4)開展臨床試驗設計與分析；(5)為制定政策提供參考。

生存期評估在慢性、不可治愈疾病的診療過程中意義重大，是醫(yī)療保健人員、患者及家屬制訂相關臨床決策的基本前提，使安寧療護能及時介入和實施，提供專業(yè)、整體的圍死亡期照護，是實現善終的必要途徑。

2 安寧緩和醫(yī)療中的預期壽命評估方法

2.1 預期壽命評估方法 通常有兩種：(1)臨床生存預測(clinical prediction of survival，CPS)，是指臨床醫(yī)生利用臨床數據并結合一些非正式的主觀方法(例如經驗等)，對患者的生存期做出判斷的過程[6]。CPS評估較為靈活，但因受認知偏差的影響，不可避免地降低了預測準確性。研究結果[7]顯示，與實際生存期相比，CPS往往可高估45%，即便是富有經驗的臨床腫瘤學專家的CPS準確率也只有20%左右。盡管CPS的準確性不高，但其與實際生存期之間仍存在密切相關性[6]。

(2)精算判斷(actuarial judgement，AJ)，通常表示為一個當時估計事件(即死亡)發(fā)生的時間預測[8]，可能是一個連續(xù)變量(即實際天數、數周或數月)，也可能是類別變量(例如<3周、<6個月、>1年)。AJ更依賴于生存中位數和危險比等統(tǒng)計數據，人為判斷的比重減少。臨床經常在表格中看到百分比的符號，即概率預測，它是對存活到某個時間點概率的估計。

2.2 老年人1年內死亡率預測指數(prognostic index 1-yr mortality older adults)[9]美國Waiter等通過前瞻性研究制訂對象≥70歲因急性疾病治療后出院的患者，指標包括日常生活活動(ADL)評分、合并的疾病(充血性心力衰竭、癌癥)、生化指標(肌酐、白蛋白)預測患者出院后1年內死亡的可能性。此工具可作為制訂老年患者出院后照護計劃的依據。見表1。

表1 老年人1年內死亡率預測指數評分表

2.3 癌癥末期患者常用生存期預測評估工具

2.3.1 姑息PS(palliative performance scale,PPS) 因為Karnofsky評分法(KPS)在其低分狀態(tài)下不能充分提供緩和醫(yī)療所需的信息，隨后又出現了2種改良版PS量表，即PPS量表和澳大利亞改良版KPS(AKPS)。這些是都對KPS的一種改進，專門用于評估安寧療護患者的身體狀況。PPS高、中及低值的預期生存期分別為 1 周、1個月及3個月[10]。PPS≤50%的患者，只有大約10%能夠活過6個月，PSS反映整體的功能情況，但如何全面而準確地評估PSS，仍需開展進一步的研究。此外，醫(yī)生與患者之間對PSS的評價與認知存在差異，這也會明顯影響對生存期的預測[11]。

2.3.2 姑息預后指數(PPI) PPI是根據5個臨床變量(體能狀態(tài)、口服攝入、呼吸困難、譫妄和水腫)評估癌癥患者生存期。PPI的最佳生存期預測約為3周。如果PPI>6.0，生存期<3周(敏感性80%，特異性85%)。限制PPI使用的一個因素是對譫妄的診斷存在爭議[12]。

2.3.3 姑息預后評分(PaP) PaP包括厭食癥、呼吸困難、總白細胞計數、淋巴細胞百分數以及KPS和專家臨床生存預測。既可用于癌癥人群，也適用于非癌患者。根據積分結果，患者被分為三組，通過>70%、30%～70%或<30%組體現30 d的生存概率，PaP預測終末期癌癥患者生存時間的精度較高，并已得到臨床的廣泛驗證，也是目前應用最為廣泛的預測工具[13]。

2.3.4 美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2019(第2版)[14]安寧療護介入癌癥的適應證如下：(1)頑固性癥狀。(2)或與癌癥及癌癥治療相關的中至重度痛苦。(3)合并嚴重的軀體、精神以及心理社會痛苦。(4)患者、家屬、照顧者擔心疾病以及診療決策過程。(5)患者、家屬、照顧者尋求安寧緩和醫(yī)療。(6)轉移的實體瘤和難治的血液腫瘤。(7)其他指征：①體能狀態(tài)不良，美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分≥3分，或者KPS≤50分；②持續(xù)的高鈣血癥；③腦或腦脊膜轉移；④譫妄；⑤惡性腸梗阻；⑥上腔靜脈綜合征；⑦脊髓壓迫；⑧惡病質；⑨惡性漿膜腔積液；⑩姑息性支架置入或者是需要排氣性胃造瘺。(8)潛在的威脅生命的疾病。(9)已知不良預后。(10)患者要求加速死亡。

2.4 非癌疾病的生存期評估工具和模型 導致慢性器官衰竭的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭和終末期肝病的病程波動較大，導致死亡的時間較難預測。心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、神經退行性疾病、衰弱、認知癥等患者的安寧療護轉介指征可參照英國2016年英國臨終關懷黃金標準認證培訓中心(GSF)主動識別指南[15]。

2.5 終末期階段的臨床表現 預測生存期在2周內：符合疾病晚期的條件，并且功能完全依賴輔助，PPS評分<30%，同時出現以下變化中≤3條：(1)經口進食明顯減少；(2)嗜睡或昏迷明顯加重；(3)出現躁動不安或譫妄；(4)注意力不集中，喪失定向能力；(5)四肢皮溫冷；(6)尿便失禁或尿量減少；(7)3個以上的重要臟器評估均處于晚期階段；(8)呼吸淺快或出現張口點頭樣呼吸；(9)持續(xù)高熱；(10)面色晦暗；(11)眼神呆滯、角膜渾濁。

臨床上有關于瀕死面容的描述：面部呈鉛灰，嘴微張，下頜下垂，眼眶凹陷，雙眼半睜呆滯，瞳孔固定，患者視力逐漸減退，視力模糊至喪失。語言逐漸混亂、發(fā)音困難。聽覺通常最后消失。

3 生存期評估的影響因素

3.1 疾病診斷及分期 某些疾病如胰腺癌、膽管癌、原發(fā)灶不明的轉移性腺癌和未治療的小細胞肺癌等，一般預后較差[16]。還有進行性疾病的終末期已出現功能下降的階段，往往預后不良。

3.2 體能狀態(tài) 體能狀況一直是各種腫瘤預后的預測指標。目前使用頻率較高的有美國東部腫瘤協(xié)作組評分(Zubrod-ECOG-WHO or ECOG scale of performance status，ECOG/ZPS)[17]和卡氏體能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status，KPS)[17]。

3.3 癥狀 當患者出現厭食、吞咽困難和體質量下降，通常是癌癥晚期的臨床癥狀[18]。呼吸困難與譫妄通常是瀕死狀態(tài)有效的預測指標[19]?；颊咴谒劳銮?個月，呼吸急促、嗜睡、煩躁、食欲不振和疲勞的嚴重程度增加[20]。

3.4 共病 多項研究表明，有合并疾病的癌癥患者比沒有合并疾病的患者預后更差。

4 小結

評估老年患者預期壽命應考慮共病的復雜性，結合疾病+功能狀態(tài)，注意預測的不確定性，避免提到過于具體的時間點，可告知一個大致的時間范圍，以“數日”“數周”“數月”來描述。安寧緩和醫(yī)療專家應具有生存期預估的專業(yè)知識和能力，用以指導護理規(guī)劃、診斷和治療決定以及與患者和家屬的溝通。加強生存期評估的教育和臨床研究非常必要[21]。醫(yī)護團隊需要預后評估指導診療決策；患者和家屬需要預后信息制定相關計劃及做準備；預后評估有助于醫(yī)患雙方共同商討照護目標、照護計劃、照護地點。

對嚴重疾病患者進行生存期預測是一個復雜的過程，涉及患者的自身因素、疾病、治療以及環(huán)境等各個方面。各種預測雖可幫助臨床醫(yī)生提高預測準確性，但不能盲目或極端化地理解預測結果。在過去的數十年里，盡管在生存期評估方面已經取得了一系列進展，但與現代的診斷和治療相比，生存期評估仍然是不夠準確的，最有效的評估依然是在床邊的密切觀察。