侯莉，陳文琪，鄧丹丹

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，a 老年科,b 腫瘤科,c 呼吸科，鎮(zhèn)江 212001)

人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟?；不是因?yàn)樗龥]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。20世紀(jì)以來醫(yī)學(xué)的發(fā)展似乎最終可以戰(zhàn)勝死亡，以至于對(duì)生命末期生存期評(píng)估的需要已經(jīng)基本消失(Christakis，1997)[1]。隨著21世紀(jì)全球安寧療護(hù)的興起，照護(hù)生命期≤6個(gè)月的晚期癌癥、終末器官衰竭和失智等慢性不可治愈的疾病，使患者的生存期評(píng)估再次提上議程，預(yù)期壽命評(píng)估在安寧緩和醫(yī)療的研究、臨床決策、政策制定以及患者和家庭成員的計(jì)劃安排中占據(jù)重要位置[2]，而中國(guó)目前這方面的研究相對(duì)缺乏。本文對(duì)生存期預(yù)測(cè)的可能、意義、相關(guān)方法和影響因素進(jìn)行了綜述，以期為今后的臨床研究和實(shí)踐提供借鑒。

1 安寧緩和醫(yī)療預(yù)期壽命評(píng)估的可能和意義

1.1 安寧緩和醫(yī)療預(yù)期壽命評(píng)估的可能 Glaser等在1965年最先提出“死亡曲線(death trajectories)”[3]，即當(dāng)患者面臨死亡時(shí)其健康狀態(tài)會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生改變[4]，之后不同學(xué)者運(yùn)用并演繹了這個(gè)概念，比較認(rèn)可的是Lunney等[3]在2003年提出的4種死亡曲線圖(圖1)，橫軸代表時(shí)間，縱軸代表健康狀態(tài)，圖1a代表突然死亡，如車禍喪身；圖1c代表平時(shí)健康狀態(tài)維持穩(wěn)定，但容易遭受一些急性變化，之后可能會(huì)逐漸恢復(fù)到平穩(wěn)，直到最后一次急性病變而死亡，這是典型的末期器官衰竭而亡，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭疾病的死亡;圖1d代表長(zhǎng)期健康狀態(tài)不良，但死亡時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)任何急性病變，如老年癡呆癥的死亡。通過觀察曲線圖，上述3種死亡都不易被預(yù)測(cè)，而圖1b為標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥死亡形式，患者的健康狀態(tài)開始時(shí)控制平穩(wěn)，之后會(huì)在數(shù)周或數(shù)月間逐漸變差直至死亡，且變化是可預(yù)期的。這就為評(píng)估癌癥末期患者預(yù)后即預(yù)計(jì)生存期提供了理論依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，對(duì)癌癥患者生存期預(yù)估的準(zhǔn)確性較器官功能衰竭和退行性疾病患者要高。

圖1 Lunney等[3]在2003年提出的4種死亡曲線圖：a代表突然死亡；b代表標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥死亡形式，患者的健康狀態(tài)開始時(shí)控制平穩(wěn)，之后會(huì)在數(shù)周或數(shù)月間逐漸變差直至死亡，且變化是可預(yù)期的；c代表平時(shí)健康狀態(tài)維持穩(wěn)定，但容易遭受一些急性變化，之后可能會(huì)逐漸恢復(fù)到平穩(wěn)，直到最后一次急性病變而死亡，這是典型的末期器官衰竭而亡；d代表長(zhǎng)期健康狀態(tài)不良，但死亡時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)任何急性病變

1.2 安寧緩和醫(yī)療中的預(yù)期壽命評(píng)估具有重要意義[5]準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)至少可在5個(gè)方面提供幫助：(1)制定醫(yī)療決策；(2)為患者及其家庭成員提供信息，并據(jù)此滿足他(她)們的特殊需求；(3)建立緩和安寧療護(hù)體系及準(zhǔn)入條件；(4)開展臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與分析；(5)為制定政策提供參考。

生存期評(píng)估在慢性、不可治愈疾病的診療過程中意義重大，是醫(yī)療保健人員、患者及家屬制訂相關(guān)臨床決策的基本前提，使安寧療護(hù)能及時(shí)介入和實(shí)施，提供專業(yè)、整體的圍死亡期照護(hù)，是實(shí)現(xiàn)善終的必要途徑。

2 安寧緩和醫(yī)療中的預(yù)期壽命評(píng)估方法

2.1 預(yù)期壽命評(píng)估方法 通常有兩種：(1)臨床生存預(yù)測(cè)(clinical prediction of survival，CPS)，是指臨床醫(yī)生利用臨床數(shù)據(jù)并結(jié)合一些非正式的主觀方法(例如經(jīng)驗(yàn)等)，對(duì)患者的生存期做出判斷的過程[6]。CPS評(píng)估較為靈活，但因受認(rèn)知偏差的影響，不可避免地降低了預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。研究結(jié)果[7]顯示，與實(shí)際生存期相比，CPS往往可高估45%，即便是富有經(jīng)驗(yàn)的臨床腫瘤學(xué)專家的CPS準(zhǔn)確率也只有20%左右。盡管CPS的準(zhǔn)確性不高，但其與實(shí)際生存期之間仍存在密切相關(guān)性[6]。

(2)精算判斷(actuarial judgement，AJ)，通常表示為一個(gè)當(dāng)時(shí)估計(jì)事件(即死亡)發(fā)生的時(shí)間預(yù)測(cè)[8]，可能是一個(gè)連續(xù)變量(即實(shí)際天數(shù)、數(shù)周或數(shù)月)，也可能是類別變量(例如<3周、<6個(gè)月、>1年)。AJ更依賴于生存中位數(shù)和危險(xiǎn)比等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，人為判斷的比重減少。臨床經(jīng)常在表格中看到百分比的符號(hào)，即概率預(yù)測(cè)，它是對(duì)存活到某個(gè)時(shí)間點(diǎn)概率的估計(jì)。

2.2 老年人1年內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)(prognostic index 1-yr mortality older adults)[9]美國(guó)Waiter等通過前瞻性研究制訂對(duì)象≥70歲因急性疾病治療后出院的患者，指標(biāo)包括日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分、合并的疾病(充血性心力衰竭、癌癥)、生化指標(biāo)(肌酐、白蛋白)預(yù)測(cè)患者出院后1年內(nèi)死亡的可能性。此工具可作為制訂老年患者出院后照護(hù)計(jì)劃的依據(jù)。見表1。

表1 老年人1年內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)評(píng)分表

2.3 癌癥末期患者常用生存期預(yù)測(cè)評(píng)估工具

2.3.1 姑息PS(palliative performance scale,PPS) 因?yàn)镵arnofsky評(píng)分法(KPS)在其低分狀態(tài)下不能充分提供緩和醫(yī)療所需的信息，隨后又出現(xiàn)了2種改良版PS量表，即PPS量表和澳大利亞改良版KPS(AKPS)。這些是都對(duì)KPS的一種改進(jìn)，專門用于評(píng)估安寧療護(hù)患者的身體狀況。PPS高、中及低值的預(yù)期生存期分別為 1 周、1個(gè)月及3個(gè)月[10]。PPS≤50%的患者，只有大約10%能夠活過6個(gè)月，PSS反映整體的功能情況，但如何全面而準(zhǔn)確地評(píng)估PSS，仍需開展進(jìn)一步的研究。此外，醫(yī)生與患者之間對(duì)PSS的評(píng)價(jià)與認(rèn)知存在差異，這也會(huì)明顯影響對(duì)生存期的預(yù)測(cè)[11]。

2.3.2 姑息預(yù)后指數(shù)(PPI) PPI是根據(jù)5個(gè)臨床變量(體能狀態(tài)、口服攝入、呼吸困難、譫妄和水腫)評(píng)估癌癥患者生存期。PPI的最佳生存期預(yù)測(cè)約為3周。如果PPI>6.0，生存期<3周(敏感性80%，特異性85%)。限制PPI使用的一個(gè)因素是對(duì)譫妄的診斷存在爭(zhēng)議[12]。

2.3.3 姑息預(yù)后評(píng)分(PaP) PaP包括厭食癥、呼吸困難、總白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)以及KPS和專家臨床生存預(yù)測(cè)。既可用于癌癥人群，也適用于非癌患者。根據(jù)積分結(jié)果，患者被分為三組，通過>70%、30%～70%或<30%組體現(xiàn)30 d的生存概率，PaP預(yù)測(cè)終末期癌癥患者生存時(shí)間的精度較高，并已得到臨床的廣泛驗(yàn)證，也是目前應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測(cè)工具[13]。

2.3.4 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2019(第2版)[14]安寧療護(hù)介入癌癥的適應(yīng)證如下：(1)頑固性癥狀。(2)或與癌癥及癌癥治療相關(guān)的中至重度痛苦。(3)合并嚴(yán)重的軀體、精神以及心理社會(huì)痛苦。(4)患者、家屬、照顧者擔(dān)心疾病以及診療決策過程。(5)患者、家屬、照顧者尋求安寧緩和醫(yī)療。(6)轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤和難治的血液腫瘤。(7)其他指征：①體能狀態(tài)不良，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分≥3分，或者KPS≤50分；②持續(xù)的高鈣血癥；③腦或腦脊膜轉(zhuǎn)移；④譫妄；⑤惡性腸梗阻；⑥上腔靜脈綜合征；⑦脊髓壓迫；⑧惡病質(zhì)；⑨惡性漿膜腔積液；⑩姑息性支架置入或者是需要排氣性胃造瘺。(8)潛在的威脅生命的疾病。(9)已知不良預(yù)后。(10)患者要求加速死亡。

2.4 非癌疾病的生存期評(píng)估工具和模型 導(dǎo)致慢性器官衰竭的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭和終末期肝病的病程波動(dòng)較大，導(dǎo)致死亡的時(shí)間較難預(yù)測(cè)。心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、神經(jīng)退行性疾病、衰弱、認(rèn)知癥等患者的安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介指征可參照英國(guó)2016年英國(guó)臨終關(guān)懷黃金標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證培訓(xùn)中心(GSF)主動(dòng)識(shí)別指南[15]。

2.5 終末期階段的臨床表現(xiàn) 預(yù)測(cè)生存期在2周內(nèi)：符合疾病晚期的條件，并且功能完全依賴輔助，PPS評(píng)分<30%，同時(shí)出現(xiàn)以下變化中≤3條：(1)經(jīng)口進(jìn)食明顯減少；(2)嗜睡或昏迷明顯加重；(3)出現(xiàn)躁動(dòng)不安或譫妄；(4)注意力不集中，喪失定向能力；(5)四肢皮溫冷；(6)尿便失禁或尿量減少；(7)3個(gè)以上的重要臟器評(píng)估均處于晚期階段；(8)呼吸淺快或出現(xiàn)張口點(diǎn)頭樣呼吸；(9)持續(xù)高熱；(10)面色晦暗；(11)眼神呆滯、角膜渾濁。

臨床上有關(guān)于瀕死面容的描述：面部呈鉛灰，嘴微張，下頜下垂，眼眶凹陷，雙眼半睜呆滯，瞳孔固定，患者視力逐漸減退，視力模糊至喪失。語(yǔ)言逐漸混亂、發(fā)音困難。聽覺通常最后消失。

3 生存期評(píng)估的影響因素

3.1 疾病診斷及分期 某些疾病如胰腺癌、膽管癌、原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腺癌和未治療的小細(xì)胞肺癌等，一般預(yù)后較差[16]。還有進(jìn)行性疾病的終末期已出現(xiàn)功能下降的階段，往往預(yù)后不良。

3.2 體能狀態(tài) 體能狀況一直是各種腫瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前使用頻率較高的有美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分(Zubrod-ECOG-WHO or ECOG scale of performance status，ECOG/ZPS)[17]和卡氏體能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance status，KPS)[17]。

3.3 癥狀 當(dāng)患者出現(xiàn)厭食、吞咽困難和體質(zhì)量下降，通常是癌癥晚期的臨床癥狀[18]。呼吸困難與譫妄通常是瀕死狀態(tài)有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]?；颊咴谒劳銮?個(gè)月，呼吸急促、嗜睡、煩躁、食欲不振和疲勞的嚴(yán)重程度增加[20]。

3.4 共病 多項(xiàng)研究表明，有合并疾病的癌癥患者比沒有合并疾病的患者預(yù)后更差。

4 小結(jié)

評(píng)估老年患者預(yù)期壽命應(yīng)考慮共病的復(fù)雜性，結(jié)合疾病+功能狀態(tài)，注意預(yù)測(cè)的不確定性，避免提到過于具體的時(shí)間點(diǎn)，可告知一個(gè)大致的時(shí)間范圍，以“數(shù)日”“數(shù)周”“數(shù)月”來描述。安寧緩和醫(yī)療專家應(yīng)具有生存期預(yù)估的專業(yè)知識(shí)和能力，用以指導(dǎo)護(hù)理規(guī)劃、診斷和治療決定以及與患者和家屬的溝通。加強(qiáng)生存期評(píng)估的教育和臨床研究非常必要[21]。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要預(yù)后評(píng)估指導(dǎo)診療決策；患者和家屬需要預(yù)后信息制定相關(guān)計(jì)劃及做準(zhǔn)備；預(yù)后評(píng)估有助于醫(yī)患雙方共同商討照護(hù)目標(biāo)、照護(hù)計(jì)劃、照護(hù)地點(diǎn)。

對(duì)嚴(yán)重疾病患者進(jìn)行生存期預(yù)測(cè)是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及患者的自身因素、疾病、治療以及環(huán)境等各個(gè)方面。各種預(yù)測(cè)雖可幫助臨床醫(yī)生提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但不能盲目或極端化地理解預(yù)測(cè)結(jié)果。在過去的數(shù)十年里，盡管在生存期評(píng)估方面已經(jīng)取得了一系列進(jìn)展，但與現(xiàn)代的診斷和治療相比，生存期評(píng)估仍然是不夠準(zhǔn)確的，最有效的評(píng)估依然是在床邊的密切觀察。