王英

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠 233000

消化道穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥，常見(jiàn)于中老年人群[1]。近年來(lái)隨著生活方式的改變和人口老年化的加劇，消化道穿孔患病人數(shù)逐漸增多，給患者帶來(lái)極大的身心痛苦。由于病情危急，并伴有各種慢性病、免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等，易導(dǎo)致院內(nèi)感染，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，從而影響治療效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間[2]。以往通常采用腸外營(yíng)養(yǎng)，但是不符合生理需要，并發(fā)癥較多，費(fèi)用較高[3]?，F(xiàn)階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得到廣泛應(yīng)用，能夠有效減少并發(fā)癥，保護(hù)胃腸道功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[4]。該文隨機(jī)選擇2019 年1 月—2020 年1 月期間在該院醫(yī)治的60 例消化道穿孔手術(shù)患者進(jìn)行研究，分析應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）干預(yù)輔以優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取在該院醫(yī)治的60 例消化道穿孔手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法設(shè)兩組，每組30例。對(duì)照組男 18 例、 女 12 例；年齡 49～73 歲，平均（58.36±4.25）歲。實(shí)驗(yàn)組男 17 例、女 13 例；年齡 47～72歲，平均（58.21±4.34）歲。，兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及其家屬對(duì)研究知情同意，自愿參與。該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)該研究。

1.2 方法

給予對(duì)照組全腸外營(yíng)養(yǎng)和常規(guī)護(hù)理措施，術(shù)后1～5 d中心靜脈導(dǎo)管注入腸外營(yíng)養(yǎng)混合制劑，同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理措施，包括病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、生活指導(dǎo)等。

給予實(shí)驗(yàn)組EEN 干預(yù)輔以優(yōu)質(zhì)護(hù)理，術(shù)后第1 天經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注生理鹽水500 mL 生理鹽水，術(shù)后第2 天使用營(yíng)養(yǎng)泵通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入能全力，20～30 mL/h，總量控制在500 mL。術(shù)后第3 天評(píng)估患者耐受程度，逐漸增加劑量至40～60 mL/h，總量控制在1 000 mL。術(shù)后第 4 天 70～80 mL/h，總量不超過(guò) 1 500 mL。術(shù)后第 5天、第 6 天劑量為全量 2 000 mL，100～120 mL/h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全量之前的不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，即術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第1 天中心靜脈導(dǎo)管注入腸外營(yíng)養(yǎng)混合制劑，和對(duì)照組輸入量相同，術(shù)后第2 天開(kāi)始劑量逐漸減少，術(shù)后5～7 d 停止輸入。同時(shí)給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，若存在腹脹等癥狀，協(xié)助患者保持半臥體位，適當(dāng)抬高床頭30°，若身體允許可采取坐位。泵入能全力時(shí)可使用加熱器加熱營(yíng)養(yǎng)液體，溫度控制在35～40℃之間，能夠減少腸胃受到的冷刺激，避免出現(xiàn)腸痙攣和腸蠕動(dòng)加快引起的腹痛、腹脹。輸注前后每間隔一段時(shí)間使用生理鹽水沖洗管路，確保營(yíng)養(yǎng)管路通暢。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，加強(qiáng)消毒措施，避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。主動(dòng)和患者溝通，講解早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和有效性，解答疑問(wèn)，提高患者配合度，建立良好護(hù)患關(guān)系。給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，排除緊張、焦慮情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)后第3 天、 第7 天，檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為 [n (%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3 天、第7 天總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（±s）

組別 總蛋白（g/L）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d血清白蛋白（g/L）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d前白蛋白（mg/L）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30）t 值P 值65.12±6.14 69.36±5.98 2.710 0.009 62.52±5.56 66.34±5.18 2.753 0.008 30.29±3.41 34.52±4.13 4.326＜0.001 28.56±3.06 32.53±3.84 4.429＜0.001 170.86±24.39 184.53±24.58 2.162 0.035 161.39±24.26 176.53±23.29 2.466 0.017

2.2 術(shù)后炎癥狀態(tài)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3 天、第7 天白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎癥狀態(tài)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)后炎癥狀態(tài)對(duì)比（±s）

組別 白細(xì)胞介素-6（ng/L）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d超敏C 反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30）t 值P 值745.36±112.41 659.41±98.47 3.150 0.003 614.03±94.56 510.36±84.23 4.484＜0.001 186.45±39.47 132.23±34.26 5.682＜0.001 85.13±21.35 36.42±18.46 9.453＜0.001

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30）t 值P 值77.23±12.56 68.43±10.28 2.970 0.004 12.29±1.85 9.68±2.09 5.121＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為40.00%、6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在腹脹腹痛發(fā)生率上，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

消化道穿孔患者術(shù)前普遍存在潰瘍，由于能量、蛋白質(zhì)的攝入不足，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差[5]。通過(guò)手術(shù)可排出腹腔內(nèi)污染物質(zhì)，但是手術(shù)也會(huì)對(duì)身體造成創(chuàng)傷，抑制腸道功能，影響術(shù)后恢復(fù)[7]。以往臨床較多使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)不良和減輕胃腸道功能障礙具有明顯作用[9]。然而腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)抑制消化道腺體的釋放，引起一系列并發(fā)癥。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸替代腸外營(yíng)養(yǎng)，得到醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛認(rèn)可支持。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于胃腸消化道腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜的完整性，保持腸粘膜屏障功能，調(diào)控正常菌群，防止腸道菌群遷移，減腸外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的不良反應(yīng)。血清白蛋白和前白蛋白來(lái)源于肝臟所合成的，是體現(xiàn)消化道疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)。從該次研究看出，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3 天、第7 天的總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠有效改善消化道穿孔患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)加快病人體內(nèi)肝臟合成蛋白的速度，抑制蛋白分解，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)水平。腹腔感染、彌漫性腹膜炎均會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白水平的上升，此類炎癥指標(biāo)反映了機(jī)體感染和炎性水平嚴(yán)重程度。該次研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3 天、第7 天的白細(xì)胞介素-6 水平（659.41±98.47）ng/L、（510.36±84.23）ng/L 低于對(duì)照組的（745.36±112.41）ng/L、（614.03±94.56）ng/L；同時(shí)術(shù)后第 3 天和第7 天的超敏 C 反應(yīng)蛋白水平 （132.23±34.26）mg/L、（36.42±18.46）mg/L 低于對(duì)照組的（186.45±39.47）mg/L、（85.13±21.35）mg/L?？蝶悓W(xué)者[10]研究中將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于上消化道穿孔患者中，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組白細(xì)胞介素-6（498.24±78.85）ng/L、超敏 C 反應(yīng)蛋白水平（32.39±16.48）mg/L 低于腸外營(yíng)養(yǎng)組（610.26±88.98）ng/L、（86.38±19.26）mg/L，和該次研究結(jié)果一致。表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以優(yōu)質(zhì)護(hù)理可降低患者的炎癥狀態(tài)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)增加機(jī)體的合成代謝，有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)[11]。

同時(shí)該次研究中實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這是因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了自鼻腸管吸收的胃液量，減少了術(shù)后腸梗阻持續(xù)時(shí)間，增加蛋白質(zhì)和能量的攝入，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。從該次研究結(jié)果看出，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)輔以優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施控制了并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者身心愉悅，從而加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，EEN 干預(yù)輔以優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施應(yīng)用于消化道穿孔患者術(shù)后，可以明顯減輕炎癥狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)水平，控制并發(fā)癥的出現(xiàn)，加快術(shù)后康復(fù)。