彭發(fā)智

云南省文山州人民醫(yī)院骨四科，云南文山 663000

Pilon 骨折是1911 年法國(guó)放射科醫(yī)師Etienne Destot命名的一種骨折類型，這類骨折患者中有超過(guò)85%者均伴隨腓骨骨折，因此，臨床治療的重點(diǎn)在于確保軟組織床良好的前提下進(jìn)行腓骨重建，同時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面，且以接骨板進(jìn)行支撐[1]。Pilon 骨折手術(shù)的入路方式較多，其中最為常用的入路為腓骨后外側(cè)、脛骨前內(nèi)側(cè)雙切口，但是這種入路在脛骨前外側(cè)骨塊與關(guān)節(jié)面暴露方面局限性較大，而且受雙切口間距需保持7 cm 的影響，容易干擾患者的骨折端血運(yùn)，增加術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，而小腿前外側(cè)單口入路則可以在同一個(gè)切口中完成脛骨與腓骨的固定，對(duì)患者骨折局部皮膚軟組織血運(yùn)的影響非常小，更有利于患者的骨折恢復(fù)[2-3]?；诖?，該文方便選取 2018 年 6 月—2019 年6 月期間該院接收的脛骨Pilon 骨折患者64 例，研究了脛骨Pilon 骨折治療中小腿前外側(cè)單切口的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接收的脛骨Pilon 骨折患者64 例，隨機(jī)分級(jí)，32 例設(shè)為A 組，行前內(nèi)加后外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其余32 例設(shè)為B 組，行小腿前外側(cè)單切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，A 組：男 20 例，女 12 例；年齡20～60 歲，平均年齡（39.93±9.82）歲；受傷-手術(shù)時(shí)間：3～32 h，平均時(shí)間（19.33±4.17）d；骨折類型：15 例閉合性骨折，17 例開(kāi)性性骨折；骨折原因：15 例車禍傷，9 例墜落傷，8 例跌打傷。B 組：男 19 例，女 13 例；年齡 21～61歲，平均年齡（40.03±9.37）歲；受傷-手術(shù)時(shí)間：4～35 h，平均時(shí)間（19.37±4.22）d；骨折部位：14 例閉合性骨折，18 例開(kāi)放性骨折；骨折原因：16 例車禍傷，10 例墜落傷，6 例跌打傷。此研究已獲該院倫理委員批準(zhǔn)，且兩組病患資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組者均經(jīng)X 線、CT 檢查診斷為Pilon 骨折；精神、認(rèn)知常；所有患者及（或）家屬均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理或陳舊性骨折者；凝血功能障礙者；患有免疫或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；伴隨轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性骨腫瘤者；有過(guò)下肢手術(shù)史者；合并有骨筋膜室綜合征者；心、腎等器官功能存在明顯障礙者。

1.2 方法

A 組行前內(nèi)加后外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，方法：先以后外側(cè)入路進(jìn)行腓骨固定，將腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)，再與脛骨前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合，將腓骨長(zhǎng)度作為標(biāo)記輔助進(jìn)行脛骨復(fù)位、固定，手術(shù)過(guò)程中先進(jìn)行腓骨固定，過(guò)牽動(dòng)下脛腓的韌帶，復(fù)位與腓骨連接的骨塊，也就是將前外側(cè)Chaput 骨塊與后外側(cè)Volkmann 骨塊于下脛腓韌帶牽拉下復(fù)位于原來(lái)的解剖位置，為脛骨其他的骨塊復(fù)位提供標(biāo)志與參考，此后進(jìn)成脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位。

B 組行小腿前外側(cè)單切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，方法：取患者仰臥體位，得腰-硬膜外麻醉后，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做手術(shù)切口，上方與腓骨前距離1 cm，下方則指向脛骨嵴，以弧形往外側(cè)軟組織豐富處將皮膚切開(kāi)，沿著切口將皮下脂肪切開(kāi)，無(wú)需分離皮下，確保切口深度和皮膚切開(kāi)一致，將深筋膜打開(kāi)，如切口的上段腓骨長(zhǎng)短肌活動(dòng)度比較松弛，可進(jìn)行適當(dāng)牽拉，于腓骨長(zhǎng)短肌間隙內(nèi)處鉗夾腓骨，并對(duì)腓骨前外側(cè)肌肉附著處進(jìn)行鈍性剝離，將骨折斷端充分暴露，直視狀態(tài)下對(duì)腓骨進(jìn)行復(fù)位固定，將鎖定重建板于腓骨前外側(cè)面固定，使腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)。于腓骨短肌和趾長(zhǎng)伸肌腱間隙，找到腓動(dòng)脈終末支并進(jìn)行結(jié)扎，以免引發(fā)繼發(fā)出血，注意該動(dòng)脈支可能會(huì)因?yàn)橥鈧钦蹞p壞，術(shù)中要避免對(duì)患者的趾長(zhǎng)伸肌、足母長(zhǎng)伸肌深面脛前動(dòng)脈造成損傷。對(duì)腓淺神經(jīng)進(jìn)行游離保護(hù)，下段將腓骨前側(cè)伸肌支持帶切開(kāi)，助手對(duì)踝關(guān)節(jié)稍微背伸，將脛前肌群放松，于脛前肌與趾伸肌間往內(nèi)側(cè)解剖分離直達(dá)骨膜，同時(shí)于骨膜下分離內(nèi)側(cè)皮膚，將踝關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，使脛骨前外側(cè)的Chaput骨塊充分暴露，使關(guān)節(jié)面顯露出來(lái)，若需要讓后側(cè)Volkman 骨塊顯露，可以對(duì)Chaput 骨塊同其表面附著骨膜同時(shí)牽開(kāi)，先讓后側(cè)重復(fù)位，再將前外側(cè)骨塊復(fù)位，取0.5 mm 的克氏針對(duì)骨塊進(jìn)行初步固定，以電透查看關(guān)節(jié)面的平整效果，滿意后，再以克氏針從對(duì)側(cè)皮膚穿過(guò)，于對(duì)側(cè)使用電鉆慢速將穿出皮膚后的克氏針進(jìn)行逆行緩慢鉆出，直到原克氏針的針尾到達(dá)平脛骨前緣的骨面，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)進(jìn)行鋼板固定，進(jìn)行全面沖洗之后，修復(fù)支持帶，并將切口逐層關(guān)閉；術(shù)后將患者患肢抬高，給予常規(guī)抗炎、止痛及消腫處理，同時(shí)輔以局部理療，加速創(chuàng)面的愈合，手術(shù)后第2 天，開(kāi)始指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，以骨折的愈合選擇何時(shí)開(kāi)始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后，采用Tornetta 等[4]制定的Pilon 骨折臨床療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者的治療效果，具體為：經(jīng)治療，無(wú)任何疼痛，背屈＞5°,跖屈＞0°，成角畸形＜3°為優(yōu)；治療后，有間隙性疼痛，可以非類固醇藥進(jìn)行緩解，背屈0～5°，跖屈 30～40°，外翻成角畸形 3～5°，內(nèi)翻＜3°為良；治療后，疼痛對(duì)日常生活有所影響，需使用麻醉藥進(jìn)行緩解，背屈-5～0°，跖屈 25～30°，外翻 5～8°，內(nèi)翻 3～5°為可；治療后，有頑固性疼痛，背屈＜-5°，跖屈＜25°，外翻＞8°,內(nèi)翻＞5°為差。（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總病例數(shù)=優(yōu)良率。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

治療后，B 組患者的療效優(yōu)良率為93.75%，A 組的療效優(yōu)良率為84.37%，由此結(jié)果對(duì)比可知，B 組治療優(yōu)良率略高于A 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果對(duì)比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后，B 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，而A 組的并發(fā)癥發(fā)生率則為25.00%，由此結(jié)果對(duì)比可知，B 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與A 組相比明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

Pilon 骨折的受傷機(jī)制非常復(fù)雜，臨床治療的方式也比較多，當(dāng)前Pilon 骨折主要還是以分階段治療為主，先通過(guò)急診跟骨牽引或者是跨關(guān)節(jié)外固定架進(jìn)行固定，等局部皮膚恢復(fù)穩(wěn)定條件后，再取其后外側(cè)切口，復(fù)位腓骨解剖，之后取前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行脛骨復(fù)位，但2 個(gè)切口之間的距離需要在7 cm 以上，對(duì)患者肢體損傷比較大，術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)口周邊皮膚壞死的情況，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[5-6]。脛骨Pilon 骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療目標(biāo)是解剖復(fù)位，使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，因此，手術(shù)所作切口必須要符合顯露充分、方便操作的標(biāo)準(zhǔn)，但由于這類骨折大部分為高能量損傷，局部皮膚尤其是內(nèi)側(cè)皮膚多合并有挫傷，如果依然采用傳統(tǒng)的雙切口顯露方法，一旦皮橋低于7 cm，就會(huì)增加皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致鋼板或者骨外露，而且，雙切口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也更高[7-8]。

在該次研究中，治療后，B 組的療效優(yōu)良率93.75%與A 組的84.37%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；但B 組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率（3.12%）與A 組的（25.00%）相比明顯更低（P＜0.05），與陳建良等[9]人給出的研究結(jié)果，觀察組的療效優(yōu)良率 （96.67%） 與對(duì)照組的（90.00%）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是觀察組患者的術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率 （3.33%） 與對(duì)照組的（20.00%）相比明顯更低（P＜0.05），基本一致；以上研究結(jié)果均提示脛骨Pilon 骨折治療中小腿前外側(cè)單切口的應(yīng)用不僅可以取得良好的治療效果，而且降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更具推廣價(jià)值，分析原因可能是：與傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)或者是內(nèi)側(cè)入路相比，小腿前外側(cè)單切口入路具備以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：①脛骨的內(nèi)側(cè)皮膚較薄，軟組織的覆蓋量少，脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折傷口多位于內(nèi)側(cè)，因此，前內(nèi)側(cè)切口與內(nèi)側(cè)放置內(nèi)固定物發(fā)生切口感染、皮膚壞死以及內(nèi)固定外露的風(fēng)險(xiǎn)更高，而前外側(cè)切口則可以將內(nèi)側(cè)的軟組織損傷區(qū)避開(kāi)，并于脛骨前側(cè)放置前外側(cè)鋼板使得軟組織得到良好覆蓋[10]；②外側(cè)切口主要經(jīng)由脛骨前間室與骨膜間間隙進(jìn)入，更容易使脛骨前方、外側(cè)骨塊及外踝骨折顯露和復(fù)位，對(duì)患者軟組織牽拉傷更輕微，前外側(cè)鋼板與腓骨板放置也更方便；③若患者合并腓骨骨折，采用前內(nèi)側(cè)切口還要加切外側(cè)切口顯露與固定腓骨骨折軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，而前外側(cè)切口可使腓骨與脛骨骨折同時(shí)復(fù)位與固定，不需要增加切口，對(duì)患者機(jī)體損傷更小，進(jìn)而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

綜上所述，小腿前外側(cè)單切口入路應(yīng)用于Pilon 骨折的臨床治療中效果理想，而且有降低了術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)速度更，值得在臨床積極推廣與運(yùn)用。