燕麗娟，朱虹，朱小華

泰州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇泰州 225500

慢性腎衰竭是在多種病因共同作用下出現(xiàn)慢性腎實(shí)質(zhì)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)腎臟萎縮，不能維持正常的機(jī)體所需，繼而誘發(fā)臨床綜合征，疾病發(fā)展到終末期為尿毒癥，患者腎功能衰退、水電解質(zhì)失衡。及時(shí)采取有效的措施，可抑制病情的惡化發(fā)展，延長(zhǎng)患者的壽命，因此患尿毒癥患者，應(yīng)積極堅(jiān)持配合治療。關(guān)于該疾病的治療，臨床公認(rèn)的治療方法是實(shí)施血液透析，常用的血液透析方法為血液透析濾過(guò)、 血流濾過(guò)、 低通量血液透析、 高通量血液透析等，利用血液透析可快速清除肌酐、尿素氮等小分子毒素，但常規(guī)血液透析并不能有效清除分子毒素血清PTH 等成分，因此治療效果不理想，臨床需要深化研究，探究一種更為有效的血液透析方法，提高疾病的治療效果。為進(jìn)一步分析聯(lián)合透析模式對(duì)慢性腎衰致尿毒癥患者的治療效果及對(duì)血清指標(biāo)的影響，該次研究通過(guò)隨機(jī)抽取該院2018 年10 月—2019年10 月收治的60 例慢性腎衰致尿毒癥患者，分別實(shí)施不同的透析治療方案，對(duì)比觀察結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院60 例慢性腎衰致尿毒癥的維持性血液透析患者M(jìn)HD，分為3 組，每組20 例。60 例患者分為 3 組患者，對(duì)照組（n=20）、觀察組 1（n=20）、觀察組2（n=20）。

對(duì)照組男女比例為 13∶7；年齡 33～81 歲，平均（54.55±12.45）歲；病程 1～9 年，平均（4.5±2.68）年；其中慢性腎小球炎5 例、 高血壓腎病10 例、 糖尿病腎病3例、遺傳性腎炎1 例，多囊腎1 例。

觀察組 1 男女比例為 11∶9；年齡 31～75 歲，平均（52.5±13.04）歲；病程 1～10 年，平均（4.45±2.68）年；其中慢性腎小球炎5 例、高血壓腎病9 例、糖尿病腎病3例、多囊腎2 例、遺傳性腎炎1 例。

觀察組 2 男女比例為 16∶4；年齡 31～78 歲，平均（54.35±14.67）歲；病程 1～9 年，平均（4.45±2.70）年；其中慢性腎小球炎5 例、高血壓腎病10 例、糖尿病腎病2例、多囊腎3 例、遺傳性腎炎1 例。3 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性腎衰、尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；均自愿參與，且取得書(shū)面同意；臨床資料完善。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者、終末期腫瘤患者、透析不足3 個(gè)月患者；中途退出者；具有精神疾病史、 認(rèn)知功能障礙者；具有急慢性感染性疾病者；近期服用過(guò)糖皮質(zhì)激素者；具有免疫缺陷者[2-3]。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施血液透析治療每周3 次。具體為：使用貝朗Dialog+710500R 型血液透析機(jī)，透析器為德朗B-16H，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量設(shè)置為500 mL/min，血流量為 200～250 mL/min，透析時(shí)間為 3.5～4.5 h 每次，連續(xù)治療3 個(gè)月。

觀察組1 實(shí)施普通透析每周3 次的基礎(chǔ)上，每周加做1 次血液透析聯(lián)合灌流治療。具體為：普通血液透析同對(duì)照組。血液灌流使用一次性血液灌流器，將其串聯(lián)在透析器之前，連續(xù)灌流2 h，達(dá)到飽和后，取下，繼續(xù)透析 2 h，共計(jì) 4 h，1 次/周，連續(xù)治療 3 個(gè)月。

觀察組2 實(shí)施普通透析每周3 次的基礎(chǔ)上，每周加做1 次血液透析濾過(guò)聯(lián)合灌流治療。具體為：普通血液透析同對(duì)照組。血液透析濾過(guò)使用貝朗Dialog+710207T型血液透析濾過(guò)機(jī)，血濾器為TS-1.3S(東麗株式會(huì)社)，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量設(shè)置為500 mL/min，置換液流量130 mL/min，血流量為 200～250 mL/min，透析時(shí)間為3.5～4.5 h/次。血液灌流使用一次性血液灌流器（健帆HA130），將其串聯(lián)在透析器之前，連續(xù)灌流2 h，達(dá)到飽和后，取下，繼續(xù)透析 2 h，共計(jì) 4 h，1 次/周，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)3 組透析前后血尿素氮（BUN）實(shí)施比較。

監(jiān)測(cè)3 組聯(lián)合透析模式治療前后血清指標(biāo)，包含中粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值 （NLR），超敏C 反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)實(shí)施比較。

統(tǒng)計(jì)3 組不良反應(yīng)發(fā)生率，實(shí)施對(duì)比，包含：低血壓、高血壓以及心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組透析前后BUN

透析前3 組的BUN 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），透析后3 組的BUN 水平低于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)比 3 組透析后的 BUN，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組患者透析前后 BUN 比較[（±s），mmol/L]

表1 3 組患者透析前后 BUN 比較[（±s），mmol/L]

組別 透析前 透析后t 值 P 值觀察組 1（n=20）觀察組 2（n=20）對(duì)照組（n=20）F 值P 值27.57±6.57 28.31±5.35 29.58±6.56 0.540 0.586 9.13±3.08 8.82±3.76 9.20±3.08 0.074 0.929 11.365 13.329 12.576＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 3 組透析前后血清指標(biāo)

透析前，3 組的 NLR、hs-CRP、LDH 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），透析后觀察 1 組、觀察 2 組的 NLR、hs-CRP 低于對(duì)照組、LDH 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組患者血清指標(biāo)比較（±s）

表2 3 組患者血清指標(biāo)比較（±s）

組別NLR透析前 透析后hs-CRP（mg/L）透析前 透析后LDH（U/L）透析前 透析后觀察組 1（n=20）觀察組 2（n=20）對(duì)照組（n=20）F 值P 值4.63±1.46 4.79±1.63 5.48±1.74 1.563 0.218 3.26±0.92 3.12±0.92 5.36±1.92 17.465＜0.001 6.62±5.11 6.78±4.73 7.36±4.97 0.124 0.884 3.44±2.40 1.01±0.49 6.33±3.56 22.862＜0.001 195.30±44.11 193.85±42.37 181.25±56.11 O.520 0.597 238.87±50.32 248.06±48.83 185.74±48.58 9.334＜0.001

2.3 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，觀察1 組最低，但3 組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

臨床按照腎小球?yàn)V過(guò)率的變化將慢性腎臟病分為5 期，其中2～5 期為慢性腎衰竭進(jìn)展的不同階段，第5期為終末期腎衰竭，又被稱為尿毒癥。清除血液毒素及維持代謝平衡是終末期腎臟病患者治療的重要內(nèi)容[4-5]。血液透析可維持患者生命，有效清除肌酐等小分子毒素，但長(zhǎng)久單一使用，大分子毒素清除效果差，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)治療效果造成影響。但血液透析是臨床最常用腎臟替代治療，通過(guò)半透膜原理，有效清除代謝廢物，促使血液得到凈化，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡，尤其對(duì)小分子毒素清除效果顯著[6-7]。但患者治療后，仍可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如鈣磷代謝紊亂、皮膚瘙癢等。血液灌流對(duì)中大分子速度清除效果較好，但對(duì)小分子毒素清除效果弱，兩者聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，提升療效。

慢性腎衰竭患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài)，這與促炎性細(xì)胞因子活性上調(diào)有關(guān)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值（NLR）作為一個(gè)新的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可與超敏C 反應(yīng)蛋白hs-CRP 共同反應(yīng)患者的炎癥狀態(tài)[8-9]。該次研究中聯(lián)合透析模式治療后，NLR 及hs-CRP 數(shù)值較治療前均下降，并且觀察組2（HD+HDF+HP 模式）較觀察組1（HD+HP 模式），NLR、hs-CRP 下降明顯，表明聯(lián)合透析模式，相比較普通透析，可更有效改善患者微炎癥狀態(tài)。

乳酸脫氫酶LDH 存在于人體的組織和細(xì)胞中，是糖無(wú)氧酵解和糖異生的重要酶系之一，血液透析清除尿毒癥患者體內(nèi)積累的毒素后，LDH 的部分活性由抑制狀態(tài)得到緩解，從而使酶的活性增強(qiáng)[10-11]。此次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合透析模式治療后，觀察組2 較觀察組1，LDH 數(shù)值升高明顯（P＜0.05），可反映 HD+HDF+HP 模式能更好地改善患者體內(nèi)毒素環(huán)境。

該研究中研究，觀察組1、2 臨床并發(fā)癥發(fā)生率25.00%、40.00%略微低于對(duì)照組55.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李丹等[12]報(bào)道顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為35.15%，低于 HD 組 46.25%或 PD 組 49.77%(P＜0.05)，與該文研究結(jié)論基本相符，證實(shí)聯(lián)合透析方案應(yīng)用安全可靠。雖然并發(fā)癥少，考慮與樣本量較少相關(guān)，但仍可以推斷聯(lián)合透析模式與單獨(dú)血液透析比較有相同的安全性，患者耐受度較高。

綜上所述，聯(lián)合透析模式對(duì)慢性腎衰致尿毒癥患者的治療效果顯著，可降低機(jī)體各項(xiàng)血清指標(biāo)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的效果。