張劍，王興耀，王定倫，江波

云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南宣威 655400

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是泌尿外科常用的腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù),在其背部建立用于碎裂或較大直徑腎結(jié)石取出的經(jīng)皮腎通道[1]。由于采用的麻醉方法的不同，對手術(shù)的結(jié)果、 手術(shù)的安全性以及患者的轉(zhuǎn)歸存在不同的影響,近幾年來隨著可視化技術(shù)的應(yīng)用和推廣，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯被越來越多的應(yīng)用于臨床麻醉中，超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)已廣泛運用于胸科、乳腺和腹部手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中[2]，但用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)國內(nèi)報道比較少。右美托咪定是一種作用于中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α2-腎上腺素受體的藥物，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動的效應(yīng)，對機體的呼吸影響較輕，且有利于患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定[3],現(xiàn)已經(jīng)越來越多的被用于臨床麻醉中。該試驗方便選取該院2018 年2 月—2019 年6 月70 例擇期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)行椎旁阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注與單純?nèi)榈睦夏昊颊?，比較兩組患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性、術(shù)后VAS 評分、術(shù)后不良反應(yīng)、麻醉費用、 住院的總費用、 患者以及手術(shù)醫(yī)生的滿意度等指標(biāo)，目的探討超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的安全性及有效性，為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)老年患者提供更多的麻醉方法選擇。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)該院倫理委員會批準并通過所有患者或家屬簽署相關(guān)知情同意。方便選擇云南中醫(yī)藥大學(xué)附屬宣威市中醫(yī)醫(yī)院行擇期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的老年患者70例，納入標(biāo)準：術(shù)前常規(guī)檢查心電圖和肝腎功能無明顯異常；術(shù)前無酗酒、濫用麻醉藥物以及慢性疼痛病史；無嚴重高血壓，明顯的心肺疾患，背部穿刺和手術(shù)部位皮膚無感染、破損，自愿接受靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA )和視覺模擬疼痛評分（VAS）的患者。排除標(biāo)準：手術(shù)時間超過1.5 h；不配合者等。應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注組 （A）和單純?nèi)槭中g(shù)組（B 組）兩組。A 組：男 16 例，女 19 例；年齡 65～80 歲,平均（72.83±6.07）歲；身高 158～169 cm,平均 (163.53±5.56)cm；ASA 分級為Ⅰ級 27 例，Ⅱ級 8例。B 組：男 17 例，女 18 例；年齡 66～80 歲，平均(71.87±5.54)歲；身高 157～168 cm,平均（162.40±5.72）cm；ASA 分級為Ⅰ級25 例，Ⅱ級10 例。兩組患者性別、年齡、身高、ASA 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前訪視時充分告知麻醉風(fēng)險，并詢問是否愿意接受術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛和術(shù)后調(diào)查，同意后均簽署麻醉知情同意書，然后根據(jù)隨機化原則分組。所有患者進入手術(shù)室后使用監(jiān)護儀進行常規(guī)的監(jiān)測：包括心電圖(ECG)、 心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，采用面罩吸氧，開放外周的淺靜脈后靜脈滴注舒芬太尼2 μg/kg，A 組患者采用手術(shù)側(cè)朝上的側(cè)臥體位，然后分別標(biāo)記胸10 脊柱棘突和胸12 脊柱棘突，確定棘突之后在棘突上緣旁開 2.5 cm 作標(biāo)記。使用日本阿洛卡（F37）彩色多譜勒超聲診斷儀，選用7.5 MHz 的高頻線陣探頭，使用無菌腔鏡保護套包裹探頭，在標(biāo)記點附近進行掃查，探頭與脊柱垂直，獲得最清楚的圖像后，使用20 G 局麻穿刺針，在超聲探頭一側(cè)，使用平面內(nèi)進針技術(shù)，回抽無氣體和血液后每點分別注入0.35%甲磺酸羅哌卡因（國藥準字H20051866）0.25 mL/kg，阻滯有效性及阻滯平面確定后再消毒行手術(shù)，術(shù)中靜脈持續(xù)泵注右美托咪定（國藥準字 H20130027）鎮(zhèn)靜，0.4 μg/(kg·h)的速率持續(xù)輸注。B 組患者使用單純?nèi)?，全麻誘導(dǎo)方法：依次靜脈注射舒芬太尼（國藥準字 H20054171）1 μg/kg，丙泊酚（國藥準字H20030114）2.5 mg/kg，維庫溴銨（國藥準字H20067267） 0.1 mg/kg，氣管插管后連接好麻醉機后行間歇正壓通氣，全麻維持方法為：B 組所有患者均用全憑靜脈麻醉，術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，瑞芬太尼（國藥準字 H20030197）0.15～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚 100～150 μg/(kg·min)，術(shù)中肌松藥物及鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)患者的 BP 及HR 變化情況給予追加，維持BP和HR 波動范圍在基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)。兩組患者均在手術(shù)完成前約15 min 靜脈給予昂丹司瓊（H20054697）8 mg，并且接靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），靜脈鎮(zhèn)痛泵配方為昂丹司瓊24 mg 加舒芬太尼 2 μg/kg 稀釋至100 mL，PCIA 泵參數(shù)設(shè)置為背景輸注劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間 15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均觀察記錄進入手術(shù)室后(T0) 、手術(shù)切皮時(T1）、手術(shù)結(jié)束時(T2) 、術(shù)后 2 h(T3) 、術(shù)后 6 h(T4) 、術(shù)后 12 h(T5）、術(shù)后24 h(T6)的心率(HR) 、平均動脈壓(MAP）、呼吸頻率（R）和脫氧 5 min 的 SpO2的數(shù)值。記錄手術(shù)后 T3、T4、T5、T6 時視覺模擬疼痛評分 (VAS）即0～10 分分別表示：沒有疼痛到不能忍受的劇烈疼痛,記錄兩組患者PCIA 按壓總次數(shù)，惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束后2 h 咽喉痛、咳嗽咳痰的情況；記錄兩組患者麻醉的費用、手術(shù)時間、總住院的費用、手術(shù)醫(yī)生和患者滿意度情況。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與 B 組比較，* P＜0.05

組別 指標(biāo)T0 A 組 MAP（mmHg）（n=35） HR（次/min）B 組 MAP（mmHg）（n=35） HR（次/min）98.7±12.8 70.6±11.2 96.9±11.7 69.9±10.3 T1T2T3（105.5±11.28）*（81.3±10.5）*110.2±11.3 89.6±8.8（104.6±11.8）*（80.2±11.1）*108.7±11.4 88.7±9.28（103.4±11.5）*（81.6±10.9）*107.5±12.2 88.3±8.9 T4（101.2±11.8）*（76.4±10.8）*105.3±12.5 86.7±8.6 T5 T6（99.01±1.6）*（73.1±9.9）*104.7±10.9 79.8±9.0（96.91±1.3）*（71.6±9.7）*102.6±11.2 74.5±9.8

表2 兩組患者術(shù)后呼吸參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后呼吸參數(shù)比較（±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 組B 組指標(biāo)R（次/min）SpO2（%）R（次/min）SpO2（%）T0 20.7±2.8 90.6±2.8 21.1±2.7 89.9±2.3 22.5±1.8 92.5±3.1 21.2±2.3 92.6±2.9 20.6±2.8 93.8±3.3 19.9±2.7 93.2±2.9 20.4±2.5 94.1±2.7 20.7±2.1 94.6±2.1 21.3±2.9 94.4±2.1 22.0±1.8 95.0±1.8 21.9±2.4 94.0±1.7 22.1±2.0 94.5±1.3 22.3±3.1 93.9±2.7 21.7±2.9 94.0±2.2

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在 T1、T2、T3、T4、T5、T6 A 組 比 B 組 的 HR 和MAP 低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后呼吸參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、表2。T3 、T4、T5、T6 時,A 組比 B 組 VAS 評分低，PCIA 按壓次數(shù)更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。A 組術(shù)后2 h 咽喉痛、咳嗽咳痰更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。A 組滿意度比B 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、表6。A 組比 B 組患者手術(shù)時間、麻醉費用、住院費用少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表3 兩組患者VAS 評分和PCIA 按壓總次數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者VAS 評分和PCIA 按壓總次數(shù)比較（±s）

組別VAS 評分（分）T3 T4 T5 T6 PCIA 按壓次數(shù)（次）A 組（n=35）B 組 （n=35）t 值P 值2.8±0.4 5.4±0.5 10.183＜0.05 1.9±0.3 4.3±0.6 9.763＜0.05 2.1±0.4 3.5±0.5 9.872＜0.05 0.7±0.4 1.9±0.3 8.095＜0.05 4.7±1.4 9.5±4.4 18.421＜0.05

表4 兩種患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、術(shù)后2 h咽喉痛、咳嗽咳痰比較[n（%）]

表5 兩組患者滿意度比較[n（%）]

表6 兩組手術(shù)醫(yī)生滿意度比較[n（%）]

表7 兩組患者手術(shù)時間、麻醉費用、住院費用比較(±s)

表7 兩組患者手術(shù)時間、麻醉費用、住院費用比較(±s)

組別 在手術(shù)室時間（min）麻醉費用(元）住院費用（元）A 組（n=35）B 組（n=35）t 值P 值90.05±40.12 120.22±55.71 7.211＜0.05 700.12 1 500.33 13.230＜0.05 10 700.23±25.21 13 220.38±68.32 2.695＜0.05

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯最早由Hugo Sellheim 在1905 年首次提出，直到1979 年Eason 等[4]的報道才使其慢慢進入人們的視線。長期以來PVB 以傳統(tǒng)的盲穿為主，但是盲探穿刺方法有較高的失敗率，并且有引起氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險，所以限制了椎旁間隙阻滯在臨床麻醉中的廣泛應(yīng)用。近年來隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用，使得PVB 穿刺技術(shù)發(fā)展迅速，可視狀態(tài)下使得深部神經(jīng)阻滯操作變得容易操作，阻滯效果更加完善，局麻藥物的使用更少，不良反應(yīng)發(fā)生的情況也相應(yīng)地減少。椎旁間隙內(nèi)有灰白交通支、神經(jīng)根和交感鏈，內(nèi)臟痛的傳入纖維伴行于交感神經(jīng)，軀體痛則通過相應(yīng)節(jié)段的脊髓背根神經(jīng)傳導(dǎo)，因此把椎旁間隙作為阻滯靶點，可實現(xiàn)單側(cè)軀體痛與內(nèi)臟痛的雙重阻滯[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)過程中主要有兩種痛：一是源于腎臟、輸尿管的內(nèi)臟痛，二是源于碎石通道的軀體痛，前者是經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)過程中疼痛的主要原因。碎石通道的建立通常是在第10、11 或12 肋緣下，可通過阻滯相應(yīng)節(jié)段胸椎旁神經(jīng)來阻斷經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的軀體痛。腎臟痛由T10～L1 的內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，輸尿管疼痛由 T10～L2的內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，其纖維主要與相應(yīng)節(jié)段交感神經(jīng)伴行[6]。說明只要阻斷了手術(shù)側(cè)T10～L2 的交感神經(jīng)就可以達到控制PCNL 術(shù)中內(nèi)臟痛的目的 ，這為使用PVB 技術(shù)進行PCNL 提供了理論上的支持。

在PCNL 手術(shù)中如果患者處于清醒狀態(tài)，由于俯臥位會導(dǎo)致患者感到體位的不適，所以在保證患者安全的前提下，采用一定程度的鎮(zhèn)靜藥物可以讓患者的緊張恐懼情緒減輕，避免一些不良反應(yīng)的發(fā)生，還可以防止患者術(shù)中躁動影響手術(shù)醫(yī)生的操作。右美托咪定是一種高選擇性的a2-腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜作用和一定的鎮(zhèn)痛效果，可使患者處于自然睡眠狀態(tài)，靜脈持續(xù)泵注右美托咪定不僅對患者的呼吸影響較小，提供了良好的鎮(zhèn)靜作用，而且減輕了應(yīng)激反應(yīng)，使血流動力學(xué)更平穩(wěn)，適用于老年患者術(shù)中的輔助性用藥[7]。

該研究結(jié)果提示，在 T1、T2、T3、T4、T5、T6 A 組比B 組 BP 和 HR 低（P＜0.05），這說明超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯，麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛效果好，能減少患者由于疼痛導(dǎo)致的血壓和心率的升高，而且椎旁阻滯僅阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，因此患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，這與周勤等[8]的研究結(jié)果相似；該研究中A 組患者和B 組患者手術(shù)時間分別為（90.05±40.12）、（120.22±55.71）min，A 組患者比 B 組患者短 （P＜0.05），其原因可能是 PVB組患者在手術(shù)翻身時可以自行配合手術(shù)醫(yī)生翻身，比較省力和方便，而且省去全麻插管患者手術(shù)結(jié)束時拔管蘇醒的等待時間，可以大大縮短手術(shù)接臺患者的轉(zhuǎn)換時間。A 組患者術(shù)后2 h 咳嗽咳痰、咽喉痛發(fā)生率明顯比全麻組少（P＜0.05），這與王月帆等[9]的報道中，全身麻醉氣管插管后患者咳嗽咳痰和咽喉痛的發(fā)生率分別為30%～70%和21%～65%的結(jié)果相似；該研究中A 組患者術(shù)后惡心、 嘔吐發(fā)生率明顯低于B 組患者 （P＜0.05），這可能與PVB 比全麻減少或避免使用阿片類藥有關(guān)。該研究中A 組患者術(shù)后VAS 評分在2 h （2.8±0.4）分、6 h(1.9±0.3)分、12 h(2.1±0.4)分、24 h(0.7±0.4)分均明顯低于比 B 組（5.4±0.5)分、(4.3±0.6)分、(3.5±0.5)分、(1.9±0.3)分，侯丕紅等[10]研究同樣發(fā)現(xiàn) PVB 組患者術(shù)后 1、6、12、24 h 的 VAS 評分分別為 （2.5±0.6） 分、(1.7±0.6)分、(2.7±0.3)分、(0.6±0.3)分，全麻組患者分別為（6.1±0.4)分、(4.9±0.7)分、(3.8±0.4)分、(2.0±0.4)分,該研究結(jié)果與侯丕紅等[10]研究結(jié)果有一致性。該研究中A 組麻醉費用和住院費用顯著低于B 組，醫(yī)生和患者滿意度明顯高于全麻組，這說明PVB 用于PCNL 對于提高醫(yī)患滿意度和降低醫(yī)療費用方面均具有明顯的臨床意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的PVB 復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)患者，可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用，生命征更平穩(wěn)，惡心、嘔吐、咽喉痛、咳嗽咳痰反應(yīng)少，患者住院費用低，滿意度高，具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床中應(yīng)用。