張 燁，張功偉，徐 芬，胡 謙，李 金，王義兵，王 偉△

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.急診科；2.全科醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330000)

當(dāng)今世界隨著全球新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生、人口老齡化及社區(qū)慢性疾病的劇增，與這些患者第一時(shí)間接觸的全科醫(yī)生所面臨的診治挑戰(zhàn)越來越大。全科醫(yī)生常遇到危重急癥，如重癥肺炎、糖尿病酮癥酸中毒、慢性阻塞性肺疾病急性加重等。危重癥來勢(shì)兇、變化快，往往需轉(zhuǎn)診至中心醫(yī)院治療，但這并不意味著對(duì)此就束手無(wú)策。早期干預(yù)是提高危重癥患者搶救成功率的前提，沒有社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)、正確的判斷和處置，危重癥患者即使得到了轉(zhuǎn)運(yùn)，也可能延誤了病情，失去最佳搶救時(shí)機(jī)[1]。但目前針對(duì)全科醫(yī)學(xué)科專業(yè)型碩士研究生早期識(shí)別危重癥缺乏一套行之有效的教學(xué)及培訓(xùn)方法。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法是一種以引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考與探索為核心的教學(xué)方法。近年來，這種教學(xué)方法的應(yīng)用越來越廣泛，在提高醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)效果方面發(fā)揮了重要作用[2-3]。即使如此，PBL教學(xué)法仍存在課程容量小、教師工作量大、學(xué)生負(fù)擔(dān)重等問題?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)中思維導(dǎo)圖作為一種心智圖，利用淺顯易懂且圖文并茂的方式將各類關(guān)鍵信息點(diǎn)之間的隸屬關(guān)系用層級(jí)圖表示出來。同時(shí)，結(jié)合人類左、右腦的特點(diǎn)和技能，對(duì)思維導(dǎo)圖進(jìn)行設(shè)計(jì)，能幫助醫(yī)學(xué)生對(duì)關(guān)鍵信息進(jìn)行理解和記憶，啟發(fā)其思考，提出解決對(duì)策[4-5]。而思維導(dǎo)圖工具百度腦圖不僅可避免PBL教學(xué)法的缺點(diǎn)，還具有免安裝、云存儲(chǔ)、可分享、易操作、腦圖工作界面各種功能清晰易懂等優(yōu)點(diǎn)。本研究將百度腦圖與PBL教學(xué)方法緊密結(jié)合，期望運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)工具實(shí)現(xiàn)教師的教學(xué)效率、學(xué)生學(xué)習(xí)效率的雙重提升。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年10月在本院全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行為期3個(gè)月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的2018級(jí)專業(yè)型碩士研究生30名，其中全科醫(yī)學(xué)專業(yè)18名，急診醫(yī)學(xué)專業(yè)6名，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)6名。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組15名。2組學(xué)生中各3名成立1個(gè)討論小組。研究組學(xué)生中男9名，女6名；平均年齡(24.27±1.03)歲。對(duì)照組學(xué)生中男8名，女7名；平均年齡(24.27±1.03)歲。2組學(xué)生性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1對(duì)照組 采用單一PBL教學(xué)模式，以設(shè)問、討論、總結(jié)三段式教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，選取重癥肺炎、休克、心肌梗死等急癥重癥作為學(xué)習(xí)討論重點(diǎn)。教師就每一個(gè)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、診治流程等不同角度進(jìn)行提問，先分組進(jìn)行課后準(zhǔn)備，并以問題為中心制作Power Point幻燈片，然后再在教師的組織下進(jìn)行集中討論，每個(gè)討論小組選1名學(xué)生代表小組發(fā)言，其他學(xué)生共同參加討論，教師引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生，控制討論的范圍及時(shí)間。最后教師對(duì)疑難和共性問題進(jìn)行講解、分析、總結(jié)，歸納總結(jié)本次課程的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

1.2.1.2研究組 采用PBL聯(lián)用思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，根據(jù)教師的設(shè)問利用百度腦圖工具在線共同完成各自的思維導(dǎo)圖，可互相借鑒，允許充分發(fā)揮個(gè)人的意見；集體討論階段在教師的引導(dǎo)下每名學(xué)生均要展示和介紹自己制作的思維導(dǎo)圖，但時(shí)間盡量短；總結(jié)階段由教師根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)對(duì)思維導(dǎo)圖進(jìn)行總結(jié)和歸納，總結(jié)出大家均認(rèn)可的思維導(dǎo)圖。具體要求:(1)教師課前準(zhǔn)備。根據(jù)急危重癥的病種特點(diǎn)，選取重癥肺炎、休克、心肌梗死等急危重癥作為學(xué)生學(xué)習(xí)討論重點(diǎn)，并作為重點(diǎn)考察效果的病種。分別設(shè)置問題和相關(guān)的病例。在課前1周注冊(cè)百度腦圖工具的賬號(hào)，將問題和相關(guān)的病例作為作業(yè)布置在網(wǎng)上的百度腦圖工具里。(2)學(xué)生的準(zhǔn)備工作。學(xué)生根據(jù)教師所給問題自行查閱參考資料，從每一個(gè)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、診治流程等不同角度進(jìn)行分析。(3)討論與分享。通過上網(wǎng)登錄共同的賬號(hào)，每名學(xué)生隨時(shí)隨地均可進(jìn)入百度腦圖工具，可選擇不用真實(shí)的姓名，多人實(shí)時(shí)在線協(xié)作進(jìn)行充分思考和借鑒，各自在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)在網(wǎng)上使用百度腦圖工具繪制自己的思維導(dǎo)圖。要求每名學(xué)生均要繪制自己的思維導(dǎo)圖；每人的思維導(dǎo)圖均是公開的，可互相借鑒，集思廣益；不能互相評(píng)價(jià)和批評(píng)別人的診斷及治療方法，鼓勵(lì)暢所欲言，自由發(fā)揮。(4)總結(jié)與評(píng)論。最后總結(jié)的正確診療流程要盡可能使大家達(dá)成共同認(rèn)可的合理診治流程，最好是每人均同意，一直到?jīng)]有新的不同意見提出。經(jīng)這樣的反復(fù)討論，以激發(fā)大家的想象力和記憶力。教師對(duì)學(xué)生制作的思維導(dǎo)圖進(jìn)行正確的評(píng)判和總結(jié)。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1客觀評(píng)價(jià) 閉卷考試分為2種：(1)專業(yè)理論考核為閉卷考試，內(nèi)容為危重癥患者診斷及急救知識(shí)，滿分為100分，60分為合格；(2)臨床技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，考核內(nèi)容分別圍繞急危重癥的治療和搶救措施，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、急救基本技術(shù)、心臟電復(fù)律等基本技術(shù)，以及臨床情景分析處理設(shè)置3～4個(gè)站點(diǎn)，每個(gè)操作性考核站設(shè)置主考教師，主考教師使用標(biāo)準(zhǔn)量化考核表給學(xué)生評(píng)分。2組學(xué)生均完成試卷作答，無(wú)缺卷及空白試卷。

1.2.2.2主觀評(píng)價(jià) 參照華盛頓醫(yī)科大學(xué)PBL學(xué)生評(píng)價(jià)體系和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)PBL教學(xué)模式授課效果的評(píng)價(jià)方法，制定調(diào)查問卷調(diào)查2組學(xué)生滿意度，研究組學(xué)生對(duì)百度腦圖結(jié)合PBL授課的效果評(píng)價(jià)，對(duì)百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法總體情況、強(qiáng)化學(xué)習(xí)能力、教學(xué)水平、教學(xué)優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià)等。全部問卷均集中發(fā)放，采用不記名方式，填寫后當(dāng)場(chǎng)收回。制定了5種調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷90份，回收有效問卷90份，有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生滿意度比較 研究組學(xué)生對(duì)百度腦圖聯(lián)合PBL授課效果評(píng)價(jià)較好，與對(duì)照組比較，研究組學(xué)生在學(xué)生主導(dǎo)地位、自學(xué)能力提高、分析能力提高、解決問題能力提高、學(xué)習(xí)重點(diǎn)突出、人際關(guān)系協(xié)調(diào)、計(jì)算機(jī)能力提高、語(yǔ)言表達(dá)提高等方面的滿意度更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。研究組學(xué)生對(duì)百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法總體情況、強(qiáng)化學(xué)習(xí)能力、教學(xué)水平、教學(xué)優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià)均較好。見表2。

表1 2組學(xué)生滿意度比較[n(%)]

表2 研究組學(xué)生對(duì)百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)[n(%)，n=15]

2.22組學(xué)生考核成績(jī)比較 研究組學(xué)生專業(yè)理論和臨床技能考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學(xué)生考核成績(jī)比較分)

3 討 論

全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革的必然趨勢(shì)，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必需舉措，將會(huì)成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向[6]。近年來，也進(jìn)一步在基層全科醫(yī)生早期識(shí)別處置危重癥患者中被印證，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情中，全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療的主要承擔(dān)者之一，可與大型醫(yī)院醫(yī)師互為補(bǔ)充，在疫情的管控中發(fā)揮了極其重要的作用[7]?？梢娞岣呷漆t(yī)學(xué)科專業(yè)型碩士研究生的技能操作能力、實(shí)施一套行之有效的教學(xué)及培訓(xùn)方法、在有限時(shí)間內(nèi)更有質(zhì)量地識(shí)別危重癥搶救方案及思路尤為重要。顯然傳統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)模式因理論教學(xué)課程枯燥、技能操作較少、學(xué)生缺乏積極性、思維受限、不能達(dá)到預(yù)期效果，故此種教學(xué)方式已無(wú)法滿足臨床教學(xué)的需求。

而美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS在麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)了PBL教學(xué)法，PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)，將學(xué)生分為多個(gè)合作小組，以問題為中心，進(jìn)行思考、探索、總結(jié)，在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)積極性、鼓勵(lì)自主思考方面更具有優(yōu)勢(shì)[8-10]，能有效培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決、分析問題的能力，故PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)外臨床教學(xué)中的應(yīng)用越來越普遍。但經(jīng)過數(shù)十年來的教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單一的PBL教學(xué)法存在效率不高、問題討論發(fā)散性和復(fù)雜性、易打擊基礎(chǔ)薄弱學(xué)生的積極性、知識(shí)框架難以構(gòu)建等問題，因此，需進(jìn)一步在教學(xué)模式方面進(jìn)行積極創(chuàng)新。

近年來，思維導(dǎo)圖的發(fā)展和普及為醫(yī)學(xué)教育開辟了新的方向。思維導(dǎo)圖是一種思維邏輯可視化工具，由英國(guó)學(xué)者托尼·布詹提出[11]，現(xiàn)已廣泛用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中。思維導(dǎo)圖是圍繞一個(gè)主題，通過圖例或關(guān)鍵詞串聯(lián)的方式形成分支樹狀結(jié)構(gòu)，并利用不同色彩、圖形、字體等變化與主題建立記憶鏈，使復(fù)雜的教學(xué)內(nèi)容可視化、簡(jiǎn)單化、系統(tǒng)化，更易于學(xué)生把握重點(diǎn)、分析思考、歸納總結(jié)、提高學(xué)習(xí)效果及創(chuàng)新思維能力[12]。而百度腦圖就是一款免安裝的在線工具，采用百度賬號(hào)即可登錄，就可輕松地構(gòu)建腦圖，記錄思維；百度腦圖優(yōu)勢(shì)為云存儲(chǔ)，方便分享，可以通過繪制思維導(dǎo)圖進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)。本研究運(yùn)用思維導(dǎo)圖工具百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法取代單一PBL教學(xué)法，不僅能激發(fā)基礎(chǔ)薄弱學(xué)生的積極性，使問題討論集中及知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)串聯(lián)，還能充分發(fā)揮百度腦圖與PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，非常有利于培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)科專業(yè)型碩士研究生遇到危重急癥時(shí)能充分發(fā)揮想象力，積極克服困難，早期做出正確判斷，及時(shí)救治患者。

本研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)生專業(yè)理論和臨床技能考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明百度腦圖結(jié)合PBL教學(xué)法的應(yīng)用效果明顯比單一PBL教學(xué)法好。廖元芳等[13]對(duì)PBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖在緊急醫(yī)學(xué)救援人員培訓(xùn)應(yīng)用價(jià)值研究表明，研究組學(xué)生理論知識(shí)考核成績(jī)[(95.22±4.58)分]高于對(duì)照組[(84.33±3.69)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不僅肯定了此教學(xué)法的應(yīng)用價(jià)值，還表明了百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法更能使學(xué)生理解、記憶、吸收、應(yīng)用知識(shí)，與本研究結(jié)果一致。本研究通過主觀定性評(píng)價(jià)，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組學(xué)生對(duì)百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法授課效果評(píng)價(jià)較好，與對(duì)照組比較，研究組學(xué)生在學(xué)生主導(dǎo)地位、自學(xué)能力提高、分析能力提高、解決問題能力提高、學(xué)習(xí)重點(diǎn)突出、人際關(guān)系協(xié)調(diào)、計(jì)算機(jī)能力提高、語(yǔ)言表達(dá)提高等方面的滿意度更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不僅說明此方法能激發(fā)學(xué)生的積極性、提高其學(xué)習(xí)能力及效果，還說明了學(xué)生、教師及百度腦圖結(jié)合PBL教學(xué)法三者和諧發(fā)展，相互促進(jìn)，相互升華，實(shí)現(xiàn)了教師教學(xué)效率、學(xué)生學(xué)習(xí)效率的雙重提升。

陽(yáng)茂春等[14]對(duì)PBL教學(xué)法聯(lián)合思維導(dǎo)圖在臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生教學(xué)的研究應(yīng)用中的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組學(xué)生與本研究一樣均認(rèn)為通過繪制思維導(dǎo)圖有助于迅速掌握所學(xué)知識(shí)，從而培養(yǎng)和拓展系統(tǒng)性臨床思維能力。但均存在部分學(xué)生認(rèn)為此方法學(xué)習(xí)壓力及負(fù)擔(dān)大，可能與學(xué)生基礎(chǔ)薄弱、不熟悉軟件、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足、不適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)等因素有關(guān)。因此，需要教師耐心結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況，制定相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，反復(fù)教授學(xué)生百度腦圖的使用技巧，鼓勵(lì)學(xué)生堅(jiān)定信心，使之產(chǎn)生濃烈興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

本研究雖然取得了初步成效，但因樣本量較小，研究對(duì)象的知識(shí)背景及不同帶教教師的水平存在差異，這些均會(huì)影響本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，且國(guó)內(nèi)對(duì)百度腦圖聯(lián)合PBL教學(xué)法的應(yīng)用尚處于探索階段，特別是在全科醫(yī)學(xué)科專業(yè)型碩士研究生的臨床教學(xué)中，因此，尚有待于進(jìn)一步深入研究。后期需擴(kuò)大樣本量，結(jié)合我國(guó)國(guó)情、各專業(yè)醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)、學(xué)校教學(xué)現(xiàn)狀、教師教學(xué)水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以便更好地應(yīng)用到我國(guó)的臨床教學(xué)改革中。

綜上所述，在教學(xué)中采用思維導(dǎo)圖工具百度腦圖聯(lián)合PBL的教學(xué)方法能明顯提高全科醫(yī)學(xué)科專業(yè)型碩士研究生早期識(shí)別危重癥的能力、專業(yè)理論知識(shí)掌握水平、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)可度，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。