彭 倩

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，湖南 衡陽(yáng) 421000)

食管癌是胸外科常見(jiàn)的消化道腫瘤，我國(guó)食管癌發(fā)病率高，且平均每年病死約有15萬(wàn)人[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者多伴有呼吸衰竭，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。食管癌是否手術(shù)，術(shù)前肺功能是其評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一，COPD對(duì)圍手術(shù)期肺功能的影響重大，特別是伴有重度COPD，術(shù)后容易出現(xiàn)肺功能衰竭、肺部感染，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而影響手術(shù)的療效[2-3]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療是目前COPD 伴呼吸衰竭的新型治療方法，在術(shù)后患者的早期康復(fù)中起到非常重要的作用。對(duì)于本科收治的食管癌合并COPD的患者在食管癌根治術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療期間，給予患者積極有效的護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者的預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月至2018年9月本科診治的食管癌合并COPD在根治術(shù)后采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭患者60例。食管癌均經(jīng)內(nèi)鏡下活檢確診，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；COPD經(jīng)肺功能檢測(cè)確診。所有患者簽署知情同意書(shū)。排除重度COPD患者和食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，以及其他疾病所致呼吸功能不全患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組患者中男17例，女13例；年齡52～74歲，平均(62.4±6.0)歲；食管癌病程6～15個(gè)月，平均(9.6±2.7)個(gè)月；COPD病程6～12年，平均(9.3±2.1)年。觀察組患者中男19例，女11例；年齡55～74歲，平均(63.6±5.6)歲；食管癌病程6～15個(gè)月，平均(9.9±2.3)個(gè)月；COPD病程6～13年，平均(9.6±2.1)年。2組患者在年齡、性別、病程等術(shù)前基本資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及治療方法 所有患者入院后，均給予完善術(shù)前常規(guī)檢查及肺功能檢測(cè)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，肺功能鍛煉，祛痰止咳、舒張支氣管、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。所有患者均行食管癌根治術(shù)，術(shù)后均應(yīng)用BiPAP Res-Med呼吸機(jī)通過(guò)壓力支持通氣模式，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸頻率設(shè)定為10～20次/分，吸氣壓力起始為8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓力設(shè)定為 4～6 cm H2O，吸氧濃度為35%～45%，每天早、中、晚治療各1次，每次持續(xù)2～3 h，血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善后停止無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，連續(xù)治療5 d。

1.2.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：觀察胃管和腹腔引流管每天引流量；根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)向十二指腸引流管輸注胃腸營(yíng)養(yǎng)；保持病房環(huán)境的安靜、整潔，保持合適的溫度和濕度；安排專(zhuān)人陪護(hù)[4]；鼓勵(lì)患者床上及床邊活動(dòng)，進(jìn)行呼吸功能鍛煉；減少探視人數(shù)和時(shí)間，避免交叉感染。

觀察組除采取上述常規(guī)護(hù)理外，還從BiPAP的使用誤區(qū)、心理護(hù)理、呼吸功能鍛煉、并發(fā)癥護(hù)理等方面進(jìn)行進(jìn)一步的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1避免無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)的誤區(qū) 先選取合適的面罩并固定好，再連接管道開(kāi)機(jī)；參照“潮氣量”及呼吸波形，調(diào)節(jié)壓力等參數(shù)；短期可觀察患者的呼吸是否減慢、穩(wěn)定，以及患者血氧飽和度(SpO2)，每1～2小時(shí)復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整相應(yīng)參數(shù)；避免過(guò)量漏氣，這是無(wú)創(chuàng)呼吸最大的障礙；應(yīng)該使用低流量吸氧(1～3 L/min)，以免引起二氧化碳潴留或加劇二氧化碳潴留；注意保持氣道的濕化性。

1.2.2.2心理護(hù)理 本研究食管癌患者年齡較大，手術(shù)對(duì)身體和心理創(chuàng)傷較大，手術(shù)前后均存在一定的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)手術(shù)存在顧慮。這些心理因素均可影響圍手術(shù)期的治療及康復(fù)，護(hù)士需及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和心理支持，使其保持良好的心態(tài)。對(duì)不同患者有針對(duì)性地實(shí)施心理干預(yù)；采取靈活多樣的形式進(jìn)行個(gè)體化健康教育，改善患者的心理狀態(tài)，提高患者術(shù)后治療和呼吸鍛煉的配合程度[5-6]。 增加患者的家庭和社會(huì)支持度，詳細(xì)告知家屬患者的病情，以及術(shù)后使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的目的和必要性，取得家屬的支持和配合。家人的陪伴和鼓勵(lì)能增強(qiáng)患者的信心，明顯緩解其恐懼、焦慮的情緒，提高患者的依從性，家庭支持程度對(duì)患者的依從性有著很大的影響[7]。

1.2.2.3呼吸功能鍛煉 在術(shù)前指導(dǎo)患者胸廓擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)及增加潮氣量，如深呼吸、有效咳嗽等鍛煉；術(shù)后協(xié)助患者定時(shí)翻身、拍背，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持其呼吸道通暢，并配合霧化吸入治療[8]；密切注意患者病情變化，留意嘴唇顏色的變化情況，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾癝pO2，根據(jù)變化調(diào)整無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

1.2.2.4并發(fā)癥的護(hù)理 (1)肺部感染：患者術(shù)后因呼吸道分泌物較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，如發(fā)生肺部感染，需加強(qiáng)抗感染護(hù)理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、有效排痰，保持其呼吸道通暢，必要時(shí)纖維支氣管鏡輔助吸痰后，再進(jìn)行通氣治療。 (2)吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。護(hù)理過(guò)程中需密切觀察引流液體的性狀和量，保持有效地胸腔引流和胃腸減壓，指導(dǎo)患者飲食，合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加快切口愈合[9]。(3)胃腸脹氣：胃腸脹氣是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為21%～46%[10]。面罩內(nèi)壓力過(guò)高和患者張口呼吸、反復(fù)吞咽，均可導(dǎo)致一部分氣體進(jìn)入消化道，致使胃腸脹氣；護(hù)理過(guò)程中，需告知患者采取半臥位，告知患者閉目、鼻呼吸，減少吞咽活動(dòng)。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療5 d后，比較2組患者pH值、血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、呼吸頻率、心率(HR)。(2)治療后比較2組臨床療效。臨床療效分為有效和無(wú)效，有效：臨床癥狀和體征明顯改善，生命體征恢復(fù)正常，SpO2≥90%，PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2≤50 mm Hg；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn),SpO2<90%，PaO2<60 mm Hg,PaCO2>50 mm Hg。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺部感染、吻合口瘺、腹腔脹氣等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療后pH、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率比較 觀察組治療后pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率比較

2.22組患者臨床療效比較 觀察組臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.45，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組患者中出現(xiàn)肺部感染5例，胃腸脹氣5例，吻合口瘺3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為43.3%(13/30)；觀察組患者中出現(xiàn)肺部感染3例，胃腸脹氣1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.7%(5/30)。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.07，P<0.05)。

3 討 論

食管癌患者常合并COPD，食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。因腫瘤導(dǎo)致飲食攝入不足，患者體質(zhì)較差，進(jìn)一步加重肺部疾病。COPD是以氣流受限為特征的呼吸道慢性炎性反應(yīng)，急性期由于水腫加重、痰液堵塞等原因，小氣道阻力增大、等壓點(diǎn)上移，用力呼氣時(shí)，小氣道出現(xiàn)動(dòng)力性壓縮，導(dǎo)致潮氣量降低、肺通氣不足，臨床表現(xiàn)為低氧血癥、高碳酸血癥[11-13]。另外，因食管癌行根治手術(shù)治療，患者身體和心理經(jīng)受極大的打擊，術(shù)后患者可出現(xiàn)COPD急性加重的過(guò)程，肺泡通氣不足、肺泡壁破壞、肺泡血流量減少等情況都呈非均勻性分布，導(dǎo)致患者呼吸功能衰竭。

COPD合并呼吸衰竭患者的動(dòng)脈血?dú)馓卣鳛楦咛妓嵫Y、低氧血癥，而引起一系列體內(nèi)代謝紊亂，繼而出現(xiàn)肺部感染，影響食管癌根治術(shù)后的呼吸功能恢復(fù)。目前，BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療已常規(guī)應(yīng)用于COPD伴呼吸衰竭患者中，通過(guò)及時(shí)糾正缺氧，改善二氧化碳潴留而改善患者的肺功能[14-16]。因BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣存在一些常見(jiàn)的誤區(qū)，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)觀察組患者積極的護(hù)理干預(yù)，避免使用操作過(guò)程中的誤區(qū)，選擇合適的面罩和合理的呼吸機(jī)參數(shù)，通過(guò)血?dú)夥治鰴z測(cè)患者的變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，最大程度地改善患者的通氣治療。此外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療期間，護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行良好的健康宣教和心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)溝通，減少人機(jī)對(duì)抗時(shí)間，提高患者的依存性，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)患者呼吸道的管理，堅(jiān)持呼吸功能鍛煉和早期活動(dòng)，及時(shí)咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療[17]，避免誤吸，減輕胃腸道阻力，防治胃食管吻合口瘺。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組在經(jīng)5 d系統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后，pH值、PaO2、PaCO2、HR、呼吸頻率均明顯改善，患者的臨床療效明顯提高，患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低。采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療食管癌合并COPD患者術(shù)后呼吸衰竭期間，給予積極的護(hù)理干預(yù)，可提高臨床療效，加速患者肺部功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。