潘 娟，周 暉，王飛云，劉攀影，韓 芳，張婭麗，仝亞琪

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)病區(qū)，河南 鄭州 450000)

根據(jù)國際創(chuàng)傷愈合學(xué)會的定義，慢性難愈性創(chuàng)面為無法通過正常、有序、及時的修復(fù)過程而造成的或是經(jīng)修復(fù)而沒有恢復(fù)解剖和功能上完整狀態(tài)的傷口[1]。常見于老年患者。其具有發(fā)生機制復(fù)雜、病程長等特點，是創(chuàng)面修復(fù)外科長期難以解決的難題，具有很高的致殘率[1-3]。目前，現(xiàn)有的常規(guī)治療手段多數(shù)基于普通創(chuàng)面治療，對慢性難愈性創(chuàng)面效果欠佳[3]。慢性難愈性創(chuàng)面不僅使患者疼痛增加，治療周期延長，治療費用高昂，還對患者心理健康產(chǎn)生影響，增加了患者焦慮、抑郁發(fā)生率[4]。因此，近年來，如何促進慢性難愈性創(chuàng)面愈合與軟組織修復(fù)逐漸成為研究熱點。

富血小板血漿(PRP)是自體全血經(jīng)低速離心得到的血小板濃縮物。自1993年有學(xué)者首先提出PRP概念后，各國學(xué)者對PRP的成分、生物學(xué)作用和臨床應(yīng)用進行了大量研究，證實了血小板中含有大量生長因子，均是機體創(chuàng)傷修復(fù)所必需的[5]。此外PRP還含有纖維素、黏連蛋白、纖黏連蛋白等。因此，PRP被廣泛用于外科修復(fù)、皮膚潰瘍、燒傷、骨修復(fù)、美容整形等領(lǐng)域[3]。負壓封閉引流技術(shù)(VSD)可減少創(chuàng)面滲出，促進新生毛細血管組織生長，促進創(chuàng)面愈合[6]，降低骨髓炎感染的復(fù)發(fā)率、減少遠期植皮術(shù)或皮瓣移植手術(shù)的應(yīng)用需求，還可增加病原學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，減少感染[7]。本研究旨在尋求一種簡便、微創(chuàng)、價廉、快速、有效的治療方法，盡可能地減少慢性難愈性創(chuàng)面患者住院時間、治療費用、醫(yī)療費用和護理費用，降低致殘率和致死率，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者的家庭與社會負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2018年11月至2020年5月本院創(chuàng)面修復(fù)病區(qū)收治的慢性難愈性創(chuàng)面患者30例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為PRP+VSD組和VSD組，每組15例。

1.1.2納入標(biāo)準 (1)性別不限；(2)年齡大于18歲；(3)創(chuàng)面持續(xù)5周以上未愈，未合并骨髓炎；(4)患者或家屬簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準 (1)伴厭氧菌感染的深部創(chuàng)面和濕性壞疽；(2)惡性腫瘤導(dǎo)致的潰瘍；(3)伴血液疾病，血小板數(shù)量低下；(4)近期服用抗凝藥物和免疫抑制劑；(5)有認知功能障礙或精神疾病者。

1.1.4中止標(biāo)準 (1)創(chuàng)面愈合；(2)治療期間因客觀原因不能繼續(xù)配合，如病情急劇進展、死亡等。

1.2方法

1.2.1PRP的制作及應(yīng)用 采集前評估患者全身狀況，完善血常規(guī)檢查，血紅蛋白大于110 g/L，血小板計數(shù)大于150×109L-1，紅細胞比積大于0.35，其他血常規(guī)指標(biāo)無明顯異常；凝血功能檢查無明顯異常；有嚴重心功能不全、膿毒血癥者不宜采集。采血使用全自動血液采集裝置及血液成分分離機配套管路，采集血小板，持續(xù)15～25 min，血流循環(huán)速度20～60 mL/min，采集1個治療量的血小板。將采集好的血小板使用血細胞離心分離機在4 ℃恒溫下2 500 r/min離心15 min，吸取上層清亮血清，剩余底層為PRP，約20 mL，備用。

1.2.2清創(chuàng)方法

1.2.2.1VSD組 (1)徹底清創(chuàng)：采用生理鹽水、聚維酮碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織及異物，注意保護創(chuàng)面周圍的血管和神經(jīng)，徹底清創(chuàng)、止血；(2)連接負壓裝置：根據(jù)創(chuàng)面大小將泡沫敷料修剪、拼接，覆蓋創(chuàng)面，用生理鹽水和醫(yī)用乙醇分別擦拭創(chuàng)周皮膚，生物薄膜對貼密封，三通管連接病房中心負壓吸引器；(3)后期處理：負壓治療模式采用中心負壓持續(xù)吸引，負壓值為-39.90～-9.31 kPa，期間采用生理鹽水沖管，避免管腔阻塞，封閉負壓治療7 d后拆除并更換負壓裝置。

1.2.2.2PRP+VSD組 清創(chuàng)操作與VSD組相同。清創(chuàng)后采集5 mL左右PRP采用點狀注射方法注射至創(chuàng)面局部肉芽組織內(nèi)，其余PRP加入凝血酶凍干粉，使其成凝膠狀覆蓋創(chuàng)面，然后覆蓋負壓泡沫敷料，操作與VSD組相同。7 d后視創(chuàng)面愈合情況重復(fù)上述治療。換藥隨訪8周，必要時延長觀察時間，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.2.3觀察指標(biāo) 2組患者分別在首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后留取5 mm×5 mm創(chuàng)面進行組織活檢蘇木精-伊紅(HE)染色，觀察中性粒細胞浸潤情況、新生血管生長情況及成纖維細胞計數(shù)，并比較2組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、病程、創(chuàng)面面積、主要合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后中性粒細胞浸潤情況、新生血管生長情況、成纖維細胞計數(shù)比較 2組患者清創(chuàng)后中性粒細胞、成纖維細胞、新生毛細血管數(shù)量均隨時間變化而增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者清創(chuàng)后中性粒細胞數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；成纖維細胞、新生毛細血管數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1～3。

與同組首次清創(chuàng)后比較，F(xiàn)=75.265，aP=0.001；與對照組同時間點，F(xiàn)=40.636，bP=0.001。圖1 2組患者首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后中性粒細胞浸潤情況比較(n=15)

與同組首次清創(chuàng)后比較，F(xiàn)=36.319，aP=0.001；與對照組同時間點，F(xiàn)=0.437，bP=0.514。圖2 2組患者首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后成纖維細胞計數(shù)比較(n=15)

與同組首次清創(chuàng)后比較，F(xiàn)=117.542，aP=0.001；與對照組同時間點，F(xiàn)=0.209，bP=0.651。圖3 2組患者首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后新生血管生長情況比較(n=15)

2.32組患者首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后留取創(chuàng)面HE染色情況比較 2組患者中各選取1例病例的HE染色圖片進行對比,見圖4。

2.42組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率比較 2組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率均隨時間變化而增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且PRP+VSD組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率均明顯優(yōu)于VSD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖5。PRP+VSD組患者中愈合4例，PRP組患者中愈合1例。

A.首次清創(chuàng)后肉芽組織(HE，40×)；B.清創(chuàng)2周后毛細血管增生，中性粒細胞、嗜酸粒細胞滲出(HE，400×)；C.清創(chuàng)4周后毛細血管增多，間質(zhì)內(nèi)纖維和肌纖維母細胞增生并黏液變性(HE，400×)；D.首次清創(chuàng)后肉芽組織(HE，40×)；E.清創(chuàng)2周后肉芽組織內(nèi)纖維素樣滲出和中性粒細胞滲出(HE，400×)；F.清創(chuàng)4周后間質(zhì)黏液水腫樣變性，中性粒細胞和嗜酸粒細胞圍繞在小血管周圍，間質(zhì)中見增生的成纖維和成肌纖維母細胞(HE，400×)。圖4 2組患者首次清創(chuàng)后，清創(chuàng)2、4周后留取創(chuàng)面HE染色情況比較(n=15)

與同組清創(chuàng)2周后比較，F(xiàn)=1 047.057，aP=0.001；與對照組同時間點，F(xiàn)=20.754，bP=0.001。圖5 2組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率比較(n=15)

3 討 論

慢性難愈性創(chuàng)面機制復(fù)雜、病程長，是創(chuàng)面修復(fù)外科棘手的難題。隨著中國老齡化程度的加劇，長期臥床導(dǎo)致的壓瘡、糖尿病潰瘍、燙傷、燒傷、術(shù)后切口愈合不良等老年問題凸顯；同時，老年人身體功能減退，各系統(tǒng)細胞功能衰退，組織修復(fù)過程更加緩慢，進一步增加了創(chuàng)面愈合的難度。

隨著對創(chuàng)面修復(fù)愈合機制的深入研究，PRP、VSD及干細胞治療等療法因其獨特的優(yōu)勢而逐漸進入大眾視野。PRP不但可通過自體采集獲得，無排異反應(yīng)風(fēng)險，制備簡單，費用低廉，還可通過調(diào)動機體自身修復(fù)能力和啟動免疫防御系統(tǒng)2個途徑預(yù)防和治療感染[8]。同時，其還富含多種生長因子，可從多個途徑促進創(chuàng)面愈合，縮短病程。近年來，國內(nèi)外大量相關(guān)基礎(chǔ)研究及臨床研究逐步開展，以揭示PRP治療創(chuàng)面，尤其是慢性難愈性創(chuàng)面的療效[8]。

2020年，國內(nèi)一篇針對PRP修復(fù)慢性難愈合創(chuàng)面的回顧性研究及文獻檢索證據(jù)分析[9]較具代表性意義，其納入2010-2019年與PRP治療難愈合創(chuàng)面相關(guān)的臨床研究文章，篩選出符合條件的文獻32篇，其中10項有基金支持。其中陳大康等[10]研究表明，PRP外用治療肢體難治性創(chuàng)面時可抑制創(chuàng)面細菌生長，促進軟組織缺損修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時間。鄔佳敏等[11]發(fā)現(xiàn)，與外用PRP凝膠比較，PRP的局部注射修復(fù)難愈創(chuàng)面的療效好，病程縮短，所需費用降低。郭榮等[12]研究表明，蝎肽凝膠聯(lián)合PRP能增加創(chuàng)面血運、加速愈合。何麗葦?shù)萚13]發(fā)現(xiàn)，PRP促進新生肉芽的產(chǎn)生效果明顯優(yōu)于上皮組織，可促進難愈性創(chuàng)面的愈合。黃山東等[14]研究表明，針對經(jīng)清創(chuàng)換藥、VSD等方法治療后仍不能愈合的、合并深部組織外露的創(chuàng)傷性難愈性創(chuàng)面可促進上皮化愈合。

國際上也有類似文獻報道。BABAEI等[15]對采用PRP治療的150例糖尿病足患者進行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，4周時患者創(chuàng)面縮小，8周內(nèi)所有創(chuàng)面愈合。DIDANGELOS等[16]對1例超過2年仍未愈合的糖尿病足創(chuàng)面運用了PRP聯(lián)合脂肪移植治療，結(jié)果顯示，患者創(chuàng)面在1個月內(nèi)愈合，之后隨訪2年未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。另外，基于10項PRP治療研究、涵蓋 442例慢性難愈性創(chuàng)面患者的meta分析通過隨機對照臨床試驗得出結(jié)論，與常規(guī)治療比較，PRP治療可促進肉芽組織生長，明顯改善慢性難愈性創(chuàng)面的愈合情況，縮短治療時間[17]。

局部炎性反應(yīng)是創(chuàng)面修復(fù)進程的起始環(huán)節(jié)。中性粒細胞、巨噬細胞等按一定時相規(guī)律趨化至創(chuàng)面局部，促進細胞生長因子釋放，抑制創(chuàng)面感染細菌生長，調(diào)節(jié)創(chuàng)面的再生，促進創(chuàng)面細胞再生和組織重建[18]。成纖維細胞的增殖和遷移在此過程中同樣重要，創(chuàng)傷修復(fù)期成纖維細胞大量增殖、遷移，抑制細菌感染，填補創(chuàng)面；同時，誘導(dǎo)創(chuàng)面周邊角質(zhì)細胞遷移至創(chuàng)面，形成新生表皮組織，最終形成肉芽組織[19]。

VSD技術(shù)使創(chuàng)面處于全表面封閉負壓狀態(tài)，可持續(xù)引流滲液，上調(diào)局部組織中性粒細胞和白細胞介素表達水平，促進表皮生長因子、血小板衍生生長因子等的合成與分泌，從而促進創(chuàng)面愈合[20]。

本研究在上述研究基礎(chǔ)上進一步探討了PRP聯(lián)合VSD與單用VSD在慢性難愈性創(chuàng)面治療中臨床效果的差異，針對中性粒細胞、成纖維細胞及新生毛細血管生長情況進行組織活檢HE染色，結(jié)果顯示，30例患者分別經(jīng)PRP聯(lián)合VSD治療或單用VSD治療后中性粒細胞、成纖維細胞、新生毛細血管數(shù)量均隨時間變化而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示2種治療方案對創(chuàng)面生長均具有促進作用。2組患者清創(chuàng)后中性粒細胞數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PRP聯(lián)合VSD治療優(yōu)于單用VSD治療；成纖維細胞、新生毛細血管數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，雖然PRP聯(lián)合VSD治療期間2項指標(biāo)均優(yōu)于單用VSD治療，但不同時間點2項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率均隨時間變化而增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且PRP+VSD組患者清創(chuàng)2、4、8周后創(chuàng)面愈合率均明顯優(yōu)于VSD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示2組患者創(chuàng)面愈合情況均隨時間進展逐漸向好，且PRP聯(lián)合VSD治療在促進愈合方面作用更優(yōu)于單用VSD治療。

綜上所述，PRP聯(lián)合VSD治療與單用VSD治療均可誘導(dǎo)中性粒細胞、成纖維細胞表達，促進新生毛細血管數(shù)量增加，前者在增加對炎癥細胞——中性粒細胞的表達、促進創(chuàng)面局部免疫反應(yīng)及組織修復(fù)、促進潰瘍面的愈合等方面優(yōu)勢更加明顯；在難愈性創(chuàng)面的治療方面療效確切。較單用VSD而言，PRP聯(lián)合VSD可進一步縮短愈合時間。愈合時間的縮短有助于避免局部反復(fù)感染，縮短患者住院時間，減少護理費用及經(jīng)濟損失，綜合優(yōu)勢明顯，值得在臨床工作中推廣使用。不足之處在于，PRP在慢性難愈性創(chuàng)面治療方面的使用尚缺乏更多、更大樣本的臨床應(yīng)用研究，缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制體系，缺乏其在慢性難愈性創(chuàng)面使用中權(quán)威性的指南及指導(dǎo)建議等。