劉 娟，向鳳玲，李小紅，田繼書

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院護(hù)理部，重慶 404100)

2015年國務(wù)院辦公廳部署了加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，提高人民健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生[1]，最終目的是為人民群眾構(gòu)建有序的、連續(xù)的、同質(zhì)化的健康服務(wù)[2]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是分級診療制度建設(shè)的突破口和切入點，是保衛(wèi)人民健康、改善民生的重要力量。重慶市萬州區(qū)屬西部貧困山區(qū)，農(nóng)村人口多，醫(yī)療資源相對匱乏，發(fā)展相對滯后。2019年重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會組織本區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制(質(zhì)控)中心成員對本區(qū)69所基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理組織體系、制度建設(shè)、人力配置進(jìn)行了調(diào)研，旨在全面了解本區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1-3月選取重慶市萬州區(qū)1所三級甲等醫(yī)院、6所二級甲等醫(yī)院中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的護(hù)理質(zhì)控中心成員26名對本區(qū)69所基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院29家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院12家，城市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5家，民營醫(yī)院23家。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 護(hù)理質(zhì)控中心成員討論共同制定調(diào)研內(nèi)容及記錄表單，包括護(hù)理組織體系、護(hù)理相關(guān)制度建設(shè)、護(hù)理人力、依法執(zhí)業(yè)等情況。

1.2.2調(diào)研方式 質(zhì)控中心成員每2人一組進(jìn)行調(diào)研。

1.2.2.1人員訪談 對基層醫(yī)療機構(gòu)管理者包括院長、分管護(hù)理的副院長、職能科室護(hù)理管理者、護(hù)士長、臨床一線護(hù)士進(jìn)行訪談，并采用錄音筆錄音。

1.2.2.2現(xiàn)場查看 查看文件、制度、護(hù)士檔案、人員花名冊等并逐條記錄，記錄內(nèi)容由2人核實簽名。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用EpiData3.1軟件一人錄入、一人核對錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理組織體系構(gòu)建 69所基層醫(yī)療機構(gòu)中未建立護(hù)理管理體系者占15.94%，未建立組織架構(gòu)圖者占18.84%，未成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會者占17.39%，無護(hù)理主管職能部門者占30.43%。見表1。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理組織體系構(gòu)建(n=69)

2.2基層醫(yī)療機構(gòu)專職護(hù)理管理人員學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限分布 69所基層醫(yī)療機構(gòu)中無專職護(hù)理管理人員者占7.25%，未接受管理知識培訓(xùn)者占88.71%。見表2。

表2 基層醫(yī)療機構(gòu)專職護(hù)理管理人員學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限分布

2.3基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理制度、護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)建設(shè) 69所基層醫(yī)療機構(gòu)中未建立護(hù)理常規(guī)者占39.13%，無護(hù)理質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)者占23.19%。見表3。

表3 基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理制度、護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)(n=69)

2.4基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人力配置 69所基層醫(yī)療機構(gòu)開放床位4 138張，護(hù)士1 055名，床護(hù)比為1∶0.25。見表4。

表4 基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人力配置

2.5基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人力結(jié)構(gòu) 69所基層醫(yī)療機構(gòu)中專業(yè)技術(shù)職務(wù)為護(hù)士者占62.37%，工作年限小于5年者占53.46%(564/1 055)，未參加進(jìn)修學(xué)習(xí)者占91.09%。見表5。

表5 基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人力結(jié)構(gòu)(n=1 055)

2.6基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士檔案資料建立情況 69所基層醫(yī)療機構(gòu)中未建立護(hù)士技術(shù)考評檔案者占42.03%。見表6。

表6 基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士檔案資料建立情況(n=69)

2.7基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)情況 69所基層醫(yī)療機構(gòu)中1 055名護(hù)士中有13名護(hù)士無執(zhí)業(yè)資格證書。見表7。

表7 基層醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況(n=1 055)

3 討 論

3.1存在問題

3.1.1基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理組織體系不健全 重慶市萬州區(qū)部分基層醫(yī)療機構(gòu)未建立科學(xué)、合理的護(hù)理管理體系，缺乏相應(yīng)的護(hù)理規(guī)章制度，與姚銀玉[3]研究結(jié)果一致。可能原因為基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為沒有必要設(shè)置護(hù)理部或總護(hù)士長，僅設(shè)立病區(qū)護(hù)士長或?qū)⒆o(hù)理管理納入院辦、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)管。部分基層醫(yī)療機構(gòu)因無護(hù)理專職管理人員存在護(hù)理管理粗放的現(xiàn)象。

3.1.2基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理水平尚有待于提高 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)專職護(hù)理管理者(護(hù)理部主任或總護(hù)士長)學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)較低?？赡茉驗椋褐貞c市萬州區(qū)地理位置偏遠(yuǎn)、條件落后，高學(xué)歷護(hù)理畢業(yè)生不愿選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)；同時，較高學(xué)歷的優(yōu)秀護(hù)理管理人員多以基層醫(yī)院為跳板，流向城市就業(yè)。重慶市萬州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)專職護(hù)理管理者專業(yè)技術(shù)職務(wù)較低，初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)占54.84%(34/62)?？赡芘c專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審制度、不同醫(yī)院的政策，以及管理者自身學(xué)歷、能力有關(guān)[4]。本研究訪談結(jié)果顯示，部分護(hù)理管理者存在安于現(xiàn)狀的思想，對護(hù)理管理的職能不清楚或認(rèn)識不夠，僅停留于護(hù)理排班、督促護(hù)士完成日常工作等方面；部分護(hù)理管理者未接受過任何形式的管理知識培訓(xùn)，不知曉現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求及質(zhì)量管理工具；部分護(hù)理管理者希望有機會外出參加管理培訓(xùn)，但外出學(xué)習(xí)機會少，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更愿意將學(xué)習(xí)機會分配給醫(yī)療及醫(yī)技人員。護(hù)理管理者學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)普遍較低，在一定程度上影響了重慶市萬州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理質(zhì)量和水平。

3.1.3護(hù)理人力資源不足、配置不合理 重慶市萬州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的床護(hù)比為1∶0.25，明顯低于重慶市(1∶0.30)和全國(1∶0.46)水平[5]。重慶市萬州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人力嚴(yán)重不足，可能與基層醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)約人力成本未合理配置護(hù)士人力有關(guān)。部分基層醫(yī)療機構(gòu)為緩解護(hù)士緊缺狀況，招聘低學(xué)歷、無工作經(jīng)驗的護(hù)士。本研究結(jié)果顯示，69所基層醫(yī)療機構(gòu)中1 055名護(hù)士中有13名護(hù)士無執(zhí)業(yè)資格證書。本研究對13名護(hù)士所在醫(yī)院管理者進(jìn)行的訪談結(jié)果顯示，其執(zhí)業(yè)考試成績合格且通過醫(yī)院考核能基本勝任本院的臨床護(hù)理工作，高年資、臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士招錄困難。醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容不斷細(xì)化，工作量增加[6]。目前，工作繁忙已成為導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士離職的重要因素[7]。本研究訪談結(jié)果顯示，91.09%的護(hù)士從未到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，與代清霞[8]研究結(jié)果一致。部分護(hù)士的觀念及護(hù)理知識還局限于學(xué)校所學(xué)內(nèi)容，護(hù)理模式仍以每天完成治療性任務(wù)為主。重慶市萬州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士中具有本科學(xué)歷者僅占15.17%，副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)者占1.23%，遠(yuǎn)低于WHO推薦的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)人員高、中、初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)比例(1∶3∶1)。由此可見，基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人力結(jié)構(gòu)配置不合理，存在學(xué)歷低、專業(yè)技術(shù)職務(wù)低等現(xiàn)象，與周小蘭等[9]調(diào)查結(jié)果一致。基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源不足、配置不合理將無力承擔(dān)分級診療賦予的重任[10]，應(yīng)引起各級管理者的高度重視。

3.2建議

3.2.1充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控中心的引領(lǐng)作用 重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會組織護(hù)理專家制定統(tǒng)一的、符合基層醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)等，讓護(hù)理管理有章可循。有研究表明，護(hù)理質(zhì)控中心對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院護(hù)理管理具有積極的作用，如定期舉辦基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理講座、沙龍及學(xué)術(shù)交流活動，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念；定期開展質(zhì)控活動，組織專家督查和指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理工作；不定期對依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行抽查，對無證上崗、違規(guī)執(zhí)業(yè)納入醫(yī)療機構(gòu)考核，情節(jié)嚴(yán)重者予以問責(zé)[11]。

3.2.2加大投入，強化基層護(hù)理隊伍建設(shè) 根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[12]建立以政府投入為主、用人單位和社會資助為輔的衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)投入機制。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大資金投入；同時，鼓勵、吸引社會資金投入基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[13]。衛(wèi)軍[14]提出，管理部門應(yīng)進(jìn)行護(hù)理人力資源工作量分析，以成本最小化為原則，在年齡、專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)方面合理優(yōu)化人力資源配置。各基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高護(hù)士的福利待遇，減少護(hù)理人才的流失?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)人員對物質(zhì)條件需求的經(jīng)濟(jì)激勵機制是提高其工作績效的有效手段，而非經(jīng)濟(jì)激勵制度可滿足農(nóng)村衛(wèi)生人員對個人發(fā)展、良好管理或社會環(huán)境的偏好[15]。建立綜合激勵機制：(1)提高基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士薪酬水平；(2)改善工作、生活環(huán)境和條件；(3)在專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升政策方面給予傾斜，使基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士得到更多的晉升機會；(4)基層醫(yī)療機構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變重醫(yī)輕護(hù)的觀念，為護(hù)士提供更多的外出學(xué)習(xí)交流的機會和平臺。通過多渠道提高基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同和歸屬感，從而穩(wěn)定護(hù)士隊伍。

3.2.3以區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體創(chuàng)新基層醫(yī)療機構(gòu)幫扶模式 根據(jù)2020年重慶市區(qū)縣域醫(yī)共體“三通”建設(shè)工作方案，加強區(qū)縣域醫(yī)共體 “三通”內(nèi)涵建設(shè)，主城區(qū)二級以上醫(yī)院應(yīng)建立基層醫(yī)療機構(gòu)幫扶機制：(1)為基層醫(yī)院提供免費、便捷的進(jìn)修及短期學(xué)習(xí)機會，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)護(hù)士整體素質(zhì)；(2)建立“一對一”導(dǎo)師制，有條件的情況下上級醫(yī)院安排高年資、經(jīng)驗豐富的管理者常駐基層醫(yī)療機構(gòu)開展幫扶工作；(3)建立城鄉(xiāng)聯(lián)合病房，鼓勵護(hù)理骨干到基層醫(yī)療機構(gòu)任兼職護(hù)士長，定期開展護(hù)理查房和病例討論，逐步實現(xiàn)護(hù)理同質(zhì)化管理。