莫 倩 楊 丹 陳 波 楊孝芳 周 梅 蘭彩虹 黃 宇 張小珊△

針灸治療學(xué)課程要求學(xué)生在掌握針灸學(xué)基礎(chǔ)知識和基本技能的基礎(chǔ)上，還要有臨床思辨和實(shí)際應(yīng)用能力。但在我校目前的針灸治療學(xué)教學(xué)計劃中，仍然采用以閉卷考核為主要評價方式，不能很好地體現(xiàn)培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨和實(shí)際應(yīng)用的需要。因此，在教學(xué)過程中，如何激發(fā)學(xué)生對本課程的學(xué)習(xí)熱情和自主學(xué)習(xí)主動性，切實(shí)提高針灸實(shí)際運(yùn)用機(jī)率及能力，提升學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)能力是我們一直思考的問題。本文將著重從提高臨床思辨和臨床應(yīng)用方面的考核比重，探索新的針灸治療學(xué)課程考核評價體系，為適應(yīng)分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核改革奠定基礎(chǔ)。

1 針灸治療學(xué)考核評價體系現(xiàn)狀

我校針灸治療學(xué)目前教學(xué)時數(shù)為54學(xué)時，其中理論學(xué)時42學(xué)時，實(shí)踐見習(xí)學(xué)時12學(xué)時?？己朔绞街饕赜靡酝膫鹘y(tǒng)考核方式：課堂提問、見習(xí)報告、期末閉卷理論考核。主要著重于考核學(xué)生理論知識儲備，但對學(xué)生將基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用能力的思辨過程和實(shí)際應(yīng)用的考核較少，且也停留在“紙上談兵”策略。傳統(tǒng)的考核方式主要看重的是學(xué)生的知識總結(jié)及儲備，這往往導(dǎo)致學(xué)生“考前突擊、考后即忘”的“尷尬狀態(tài)”，從而導(dǎo)致學(xué)生積極性低，臨床思辨能力差[1]，在分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核以及畢業(yè)綜合考核中尤其明顯。在2016級的針灸治療學(xué)課程反思調(diào)查結(jié)果顯示：學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn)除了基礎(chǔ)知識薄弱外，主要集中在臨床思辨的思考過程。因此，建立一種新的多角度的針灸治療學(xué)考核評價體系，從基礎(chǔ)知識、思辨過程、臨床動手應(yīng)用等多方面引導(dǎo)學(xué)生把基礎(chǔ)知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際應(yīng)用，加大臨床能力考核，提高學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)能力和崗位勝任能力是本門課程改革的重要核心內(nèi)容。見圖1。

圖1 在《針灸治療學(xué)》學(xué)習(xí)中遇到的困難

2 針灸治療學(xué)考核評價體系多面化的必要性

2.1 考核評價是體現(xiàn)教學(xué)效果的重要手段課程考核是檢驗(yàn)一門課程學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量的重要方法[2]，通過課程考核評價既能了解學(xué)生最終掌握課程的掌握度，也能檢驗(yàn)教師授課的教學(xué)效果。深化課程考核方法改革一直是推進(jìn)提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段。一個行之有效的課程考核評價體系應(yīng)該是既要考慮提高學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情度和主動性，又要考慮實(shí)際綜合運(yùn)用能力，最終達(dá)到學(xué)生能學(xué)以致用的目的[3]。

2.2 深化針灸治療學(xué)課程考核評價體系的需求性針灸治療學(xué)是一門針灸臨床主干課程，我校目前仍主要沿用傳統(tǒng)的考核方式進(jìn)行，即理論閉卷+見習(xí)報告+課堂提問考核。從以往的閉卷筆試結(jié)果分析看，多數(shù)學(xué)生在臨床病案分析、臨床知識綜合應(yīng)用(病案主觀題客觀化)中失分最大，提示學(xué)生對綜合運(yùn)用上的欠缺。而在筆試考核中也難以客觀、全面地評價教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的高低。傳統(tǒng)的課程考核，以考察學(xué)生理論知識為主要形式，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)死記硬背的慣性學(xué)習(xí)習(xí)慣和消極應(yīng)付考試的心理。在傳統(tǒng)課程考核評價方式下，學(xué)生多關(guān)注對書本知識點(diǎn)的記憶，而往往忽略或意識不到將這些知識實(shí)際運(yùn)用到臨床能力的重要性。這種情況將很可能導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)完相關(guān)臨床課程后，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)甚至走上工作崗位后無法適應(yīng)，甚至不會或不敢單獨(dú)看病。這些不良的學(xué)習(xí)習(xí)慣將不利于學(xué)生的職業(yè)發(fā)展。針對我校地區(qū)辦學(xué)定位，培養(yǎng)應(yīng)用型人才是我校地區(qū)辦學(xué)的人才培養(yǎng)目標(biāo)。具體到針推專業(yè)的本科生來說，在學(xué)習(xí)完前期基礎(chǔ)課程后，通過針灸治療學(xué)的學(xué)習(xí)，就是要學(xué)會用針灸的思維會看病，能看病，看好病，是建立臨床獨(dú)立思考的過程。故必須要改變傳統(tǒng)考核評價體系，將提高醫(yī)學(xué)生的針灸臨床執(zhí)業(yè)力、崗位勝任力為核心理念，實(shí)行多面化的課程考核評價，不斷提高學(xué)生的知識水平和綜合運(yùn)用能力，提高教學(xué)質(zhì)量，為今后學(xué)生走向工作崗位奠定基礎(chǔ)。

3 針灸治療學(xué)考核評價體系多樣化構(gòu)建內(nèi)容

結(jié)合前期課題“以職業(yè)勝任能力為導(dǎo)向探索分組討論教學(xué)在針灸治療學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用”研究成果，并認(rèn)真剖析針灸治療學(xué)課程特點(diǎn)，組織任課教師進(jìn)行課程反思，以提高教學(xué)質(zhì)量為目的，我們通過對課程考核評價體系的深化改革，以期對教師授課(理論與實(shí)踐)、學(xué)生學(xué)習(xí)起到一個正確的導(dǎo)向作用，對提高針推專業(yè)學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)能力和崗位勝任能力起到積極的指導(dǎo)作用。

3.1 針灸治療學(xué)課程考核評價方案圍繞針推專業(yè)本科四年級學(xué)生即將進(jìn)入臨床崗位的特點(diǎn)，我們在制定課程考核評價方案時要體現(xiàn)臨床崗位勝任力的要求，強(qiáng)調(diào)臨床執(zhí)業(yè)能力在其崗位勝任力中的重要性，將以臨床綜合應(yīng)用型人才為導(dǎo)向貫穿到課程教學(xué)和考核的全過程中。將從醫(yī)生道德素養(yǎng)、理論知識掌握能力、臨床綜合應(yīng)用能力、醫(yī)患溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究能力7個方向制定評價方案。在制定課程考核評價方案前，必須通過教研室統(tǒng)一的2～3次教研活動，討論制定好關(guān)于本次改革教學(xué)要求及教學(xué)設(shè)計，并制定統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)、見習(xí)病例模板等，由教學(xué)秘書整理后于工作群發(fā)布后進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有任課教師以此為教學(xué)核心進(jìn)行授課。

3.2 優(yōu)化針灸治療學(xué)課程考核比例在課程教學(xué)中將原來以理論考核評價為主的評價方法上升至7個方面的多樣化考核評價方法。將臨床綜合應(yīng)用能力部分相關(guān)的考核提高至25%，增加醫(yī)患溝通能力、醫(yī)生道德素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究能力的培養(yǎng)，并將這些能力考核融入到課堂作業(yè)、見習(xí)考核在內(nèi)的具體實(shí)施的細(xì)化措施中去。通過對考核評價方案的調(diào)整，結(jié)合形成性評價的理念更客觀的評價教師的教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，讓學(xué)生更加清晰臨床應(yīng)用型人才定位。見表2。

表2 針灸治療學(xué)課程多元化考核評價體系各能力成績比 (例，%)

3.3 落實(shí)針灸治療學(xué)課程考核評價具體構(gòu)建措施①考勤與提問：考勤以課堂及實(shí)踐課出勤為考核基本依據(jù)；提問以課堂講授基本知識點(diǎn)和重點(diǎn)為主，強(qiáng)化學(xué)生的記憶。②課堂作業(yè)：課下畫“經(jīng)”、針灸歌訣背誦、隨堂點(diǎn)穴、隨堂技能小考核、穴位總結(jié)等，采用主動與隨機(jī)抽選形式相結(jié)合，考察學(xué)生對既往知識的掌握度。③借助教學(xué)信息化引入雨課堂教學(xué)：雨課堂是清華大學(xué)在線教學(xué)辦公室和學(xué)堂在線共同研發(fā)的智慧教學(xué)輔助工具，以小插件的形式可直接插入到PPT與微信中，實(shí)現(xiàn)課前-課中-課后的全景化、碎片化學(xué)習(xí)。在課程考核評價改革開始前，教師將需要進(jìn)行教學(xué)病證的知識要點(diǎn)以病案或問題形式通過雨課件，PPT插入雨課堂，讓學(xué)生以微信掃碼方式進(jìn)入線上的教師課件后，學(xué)生課前可進(jìn)行提前預(yù)習(xí)，完成課前作業(yè)；課中教師學(xué)生可以通過雨課堂進(jìn)行互動，還能對不懂的地方進(jìn)行標(biāo)記；課后教師進(jìn)行后臺統(tǒng)計后進(jìn)行答疑。④轉(zhuǎn)變針灸治療學(xué)見習(xí)考核形式：以往見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生以上交病例報告的形式進(jìn)行考核。因有病房病歷存在，大部分學(xué)生會以此為參照，被固定思維模式圍困，缺乏實(shí)際獨(dú)立診療的機(jī)會。因此我們預(yù)備引入標(biāo)準(zhǔn)化病人以提高課程教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生臨床應(yīng)用水平的目的。在針灸治療學(xué)見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient，SP)[4-6]，又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，能夠形象地復(fù)制患者應(yīng)有癥狀與體征，在臨床教學(xué)中扮演病人并準(zhǔn)確表達(dá)臨床實(shí)際問題的正常人或輕癥病人。在見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)開始前，由教研室制定統(tǒng)一的見習(xí)教學(xué)方案后進(jìn)行統(tǒng)一的SP培訓(xùn)(SP由高、中年級研究生擔(dān)任)。見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)時，由臨床帶教教師進(jìn)行示范病房教學(xué)，再由SP考核學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行臨床應(yīng)用針灸知識的能力(臨床教師可從旁協(xié)助)。⑤“精彩一課”：以學(xué)生為中心，制定互動課堂方案，進(jìn)“角色互換互動課堂”，以教師和學(xué)生評價結(jié)合方式進(jìn)行。⑥病案分析強(qiáng)化練習(xí)：建立病案分析庫，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核病案考核模式，在課程教學(xué)中，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化的病案分析題練習(xí)及測試。⑦PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)討論：設(shè)置臨床問題，學(xué)生分組討論、查閱資料，由教師指導(dǎo)學(xué)生圍繞所設(shè)臨床問題任務(wù)，分工合作完成案例討論。⑧期末理論考核：采用閉卷筆試的方式對課程教學(xué)大綱中的知識點(diǎn)進(jìn)行考察。

4 思考

在前期的教改實(shí)驗(yàn)中，我們將PBL教學(xué)方法運(yùn)用見習(xí)教學(xué)中，選取針灸臨床優(yōu)勢病種面癱及中風(fēng)進(jìn)行試點(diǎn)，并采用討論報告替代以往“千篇一律”的見習(xí)報告，在一定程度上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性。但在實(shí)施過程中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生雖然掌握了針灸的基礎(chǔ)理論知識，但不能將其很好地應(yīng)用到實(shí)際中。如在“頭痛”章節(jié)中，學(xué)生雖然知道“分經(jīng)論治”，但具體到病案案例分析時，卻不知如何選取哪些腧穴才是最適宜的：比如1例55歲的陽明頭痛的女性患者，只知針刺頭部的腧穴及遠(yuǎn)端選取內(nèi)庭穴，但沒有考慮到年齡及性別特點(diǎn)而漏選其他腧穴。

基于前期的教改經(jīng)驗(yàn)，我們將臨床應(yīng)用能力放在首位，以提高學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)勝任力為導(dǎo)向，思考構(gòu)建多面化的考核評價指標(biāo)。增加了考核難度及復(fù)雜度，注重對學(xué)生針灸專業(yè)力考核，且與執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論和操作考核結(jié)合起來，注重學(xué)生的全面性培養(yǎng)(包括醫(yī)生道德素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)研究、團(tuán)隊(duì)合作等)。并由此規(guī)范并統(tǒng)一各項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)及要求。但由于我校教學(xué)時數(shù)的限制(42學(xué)時)，仍然禁錮了考核體系的實(shí)施，下一步將通過開設(shè)一門“針灸臨床思維與能力實(shí)踐”的選修課程，來對臨床應(yīng)用能力提升進(jìn)行補(bǔ)充，以期更好地將這個考核評價體系進(jìn)行實(shí)施。