宋 鑫 吳 劍 蔣維晏 俞雙燕 龔千鋒 舒積成 鄒 浪 丁之旺 梅立辰 葉周語 蔣維昱△

中藥飲片產業(yè)具有產業(yè)鏈長的特點，涉及到中藥材的種植和初加工、中藥飲片的生產、包裝、儲存運輸等多個環(huán)節(jié)。中藥飲片的質量將直接影響中醫(yī)的療效和中成藥的質量，更是關系到企業(yè)良性發(fā)展的生命線。同時“完善藥品全生命周期管理制度,強化全過程質量安全風險管理”是國家對藥品質量監(jiān)管提出的要求。

近年來，國家藥品監(jiān)督管理部門對全國多家中藥飲片生產企業(yè)開展了重點檢查，檢查過程中發(fā)現了不少突出的生產質量問題，僅2015年3月—2016年3月，國家藥品監(jiān)督管理部門官方公布的飛行檢查結果中，江西省就有2家中藥飲片生產企業(yè)上了黑榜。因此，在分析中藥飲片質量監(jiān)管問題現狀及原因的基礎上，建立一個從藥材種植、生產、流通、使用、存儲等環(huán)節(jié)的全生命周期中藥飲片質量管理模型是當務之急。

1 中藥飲片現狀分析

1.1 中藥飲片種植現狀據調查顯示，現階段江西省中藥材種植規(guī)模化、標準化水平不高[1]。有關統(tǒng)計顯示，江西省目前種植的中藥材品種共計174種，其中九江、吉安、贛州等地中藥材種植品種數量較多。其中，江西黃梔子種植面積最大，達20萬畝以上(主要分布在撫州、宜春、九江、吉安和新余等地)。種植面積萬畝以上的品種有10余個，但其他中藥材種植面積不夠，種植規(guī)模小而散。而且未形成標準化種植體系。①中藥種植面積不夠、規(guī)?；狡汀目偭靠矗?017年我省中藥材種植面積分別只有河南、云南的1/6，產量為山東的1/10。從規(guī)模種植看，全省28萬畝，僅占總面積的17.5%。說明現階段江西省中藥材種植規(guī)?；潭炔粔颍栽谥兴幉姆N植過程中，江西省中藥種植很難保持中藥藥材種植標準化和規(guī)范化。種植規(guī)模小而散，很難保證中藥飲片的總質量一致。②道地藥材的種植規(guī)范性不夠，藥用價值降低。一些小型藥農把中藥材當作莊稼種，時節(jié)性、道地性考慮不足，采后初加工不到位，導致中藥藥性下降；其次是由于其部分藥農種植不規(guī)范、技術水平落后、管理粗放等原因，往往造成中藥材品質良莠不齊，如重金屬含量超標、農藥殘留等一系列問題，難以將藥材質量達到標準化。進而會進一步影響中藥飲片的質量和效果。③中藥種植標準化水平低、產品穩(wěn)定性差。國家開展中藥GAP(中藥材生產質量管理規(guī)范)認證已有15年，截至2017年底，我省只有2家企業(yè)通過認證，示范基地面積僅3萬畝。甘肅省通過認證的中藥材加工企業(yè)有100多家。實地督查時，各方均反映，雖然我省種植的“三子一殼”道地藥材市場占有率不小，但由于良種選育、種植技術、產品標準等產業(yè)規(guī)范缺失，難以保證產品穩(wěn)定性和安全，影響了品牌效應。由于藥農實力有限，種植分布分散，成片種植少，集約化程度較低，正如江西泰和縣的車前子，家家戶戶像種花生一般，難以標準化。

1.2 中藥飲片生產現狀根據有關調查研究顯示，現階段，江西省中藥飲片在生產加工中存在以下問題[2]：①生產管理過程混亂，生產記錄存?zhèn)位蛉笔?。其中生產記錄、檢驗記錄疑存?zhèn)位蛉笔Ч?8例，占生產環(huán)節(jié)存在的總問題的27.72%，占整個環(huán)節(jié)17.50%；生產記錄、檢驗記錄對掌握產品質量情況、產品可追溯,有重要意義。但在實際的生產過程中,由于企業(yè)不重視，一些員工沒有認識到記錄的作用，導致他們內心不愿意而又不得不填記錄的狀況,常常填寫不及時,經常將記錄當成回憶錄，“造”記錄敷衍了事等問題。其次是生產質量管理混亂或體系存在重大缺陷共18例，占生產環(huán)節(jié)存在總問題的17.82%，占整個環(huán)節(jié)11.25%；中藥飲片質量管理不當，不僅會增加生產成本，造成資源浪費，同時還可能會給后續(xù)生產帶來不必要的麻煩，讓中藥飲片的質量難以保證。②企業(yè)非法生產中藥飲片(含超范圍生產和收回《GMP證書》后仍生產)，存在例數11例，占生產環(huán)節(jié)存在總問題的10.89%，占整個環(huán)節(jié)6.88%；某些企業(yè)為了在中藥飲片生產行業(yè)中分得一杯羹，未取得生產許可證就投入生產并銷售；一些被收回證書的企業(yè)不去改善自己的生產環(huán)境，也為了一時利益而進行非法生產。企業(yè)對相關法律法規(guī)不重視。③超范圍生產中藥飲片或無相應毒性飲片炮制生產范圍，存在例數7例，占生產環(huán)節(jié)存在的總問題的6.93%，占整個環(huán)節(jié)4.38%； 長期以來，我國中藥飲片執(zhí)行的《中華人民共和國藥典》《各省市中藥飲片炮制規(guī)范》《全國中藥飲片炮制規(guī)范》等多種標準。這也讓許多企業(yè)難以制定相應的毒性飲片炮制生產范圍并且有了僥幸的心理，使得企業(yè)在生產過程中知法而犯法。

1.3 中藥飲片流通經營現狀據研究顯示，近年來，中藥飲片流通市場出現價格不能制約質量,流通到市場的飲片出現價格相對穩(wěn)定,但質量不穩(wěn)定的現狀。主要表現為以下幾個方面。①在流通中存在的問題。據有關研究顯示，中藥及其飲片在流通中存在流通鏈冗長,信息不對稱；虛假廣告泛濫,存在安全隱患等問題[3]。主要表現為，流通鏈冗長易導致安全隱患，增加中藥飲片在流通過程中的安全隱患問題，特別是流通鏈上游的中小型生產企業(yè)，其對中藥飲片的質量生產難以得到保障；同時市場信息不對稱造成的信息壁壘易導致中藥飲片流通中間商利用自身優(yōu)勢將中藥飲片以次充好，混亂中藥飲片市場生態(tài)。其次是中藥飲片在宣傳過程中存在虛假廣告泛濫，不合理的廣告宣傳或夸大宣傳容易造成群眾對中藥飲片的錯誤認知，特別是容易誤導群眾錯誤使用中藥飲片導致安全隱患大大增加。②經營過程中的問題。經營單位不合法,是造成飲片市場問題的根本原因,也是飲片質量的合格率始終無法提高的主要因素[4]。其次是市場競爭混亂，劣幣驅逐良幣現象普遍，導致市場中經營的中藥飲片質量下滑。主要表現為目前中藥飲片批發(fā)企業(yè)主要集中在設立較早現已改制重組的藥品批發(fā)企業(yè),占市場份額的80%左右,剩余的20%或更多則是成分多種多樣,沒有經營資格的企業(yè)和個體藥販。有些機構和飲片經營單位,尤其是私人門診和個體藥店,受利益驅動下,違反國家相關的法律和法規(guī),從不法渠道進行飲片購買。③由于中藥飲片的特殊性,按照國家目前有關規(guī)定,中藥材被歸于農副產品管理,而飲片在生產、流通和應用中又被作為藥品管理，這種錯位的管理方式，直接導致飲片質量得不到保障。其次是政府監(jiān)管部門對重要飲片市場的監(jiān)管還不規(guī)范,無序競爭狀況普遍發(fā)生,一方面由于飲片生產企業(yè)的規(guī)模相對較小,管理上比較落后，導致中小飲片生產企業(yè)競爭力不足，信心缺乏。④零售藥房、藥材供應公司無法直接規(guī)范貨源,而作坊式生產企業(yè)、貿易市場式交易卻能夠和擁有GMP規(guī)范的飲片公司同場競爭,導致劣幣驅逐良幣的現狀出現，間接造成擁有GMP規(guī)范的飲片公司競爭成本增加，利益受損，從而導致一些規(guī)范的GMP廠商違背生產規(guī)范及流通標準，通過購買不規(guī)范的中藥飲片,然后重新“貼牌”來解決企業(yè)生存問題。

1.4 中藥飲片臨床應用現狀①中藥飲片處方不規(guī)范、不合理。有研究顯示，醫(yī)院處方中存在處方書寫不規(guī)范、不合理現象；對于新劑型中藥飲片和顆粒，很多臨床的醫(yī)生對新劑型沒有充分的認識，這應該是導致顆粒劑不合理處方的比例比較大的主要原因。用法用量不適當、超劑量使用中藥飲片的現象最為普遍，《中華人民共和國藥典》規(guī)定甘草的用藥范圍為2～10 g，有些醫(yī)生處方開具15 g,20 g的劑量，雖然甘草不屬于有毒性的藥物。但也有研究顯示，若每日5～10 g煎服，1年后即會出現水腫、高血壓、低鉀血癥等假性醛固酮增多癥[5]。②中藥飲片使用過程中稱量不準、“串斗”嚴重。稱量不準是中藥飲片使用過程中常見的問題之一，不同劑量的中藥配比對中藥治療效果有著顯著影響,嚴重制約著中藥飲片的臨床應用效果。同時中藥飲片使用過程中“串斗”嚴重、對藥效發(fā)揮有影響；另外,部分藥店的中藥存儲柜長期不清理,有時改變藥材種類時也未清理干凈,往往是前一批還有殘留,又加入新的藥材,長此以往,一個存儲柜內可能摻雜著多種少量的其他藥材[6]。

1.5 中藥飲片存儲現狀與西藥存儲方式不同，中藥飲片的存儲要求較高，需要對不同類別、不同品種的中藥材進行不同方式和規(guī)格的處理和儲存。中藥對存儲時的溫度和濕度都有較高的要求，同時，不同藥材有不同要求。但現階段，中藥在存儲中存在諸多問題。①中藥材物料管理混亂(含物料采購問題、儲存問題、把關問題)，缺乏相應的標準和機制對中藥材的存儲進行管理監(jiān)督，企業(yè)物料管理不合格現狀依舊嚴重。中藥飲片的種類眾多，因大多含有蛋白質、脂類、糖分等易發(fā)霉、蟲蛀、變質的成分，對這些物料的管理和儲存尤其要嚴格，必須滿足其儲存管理條件。②中藥飲片的生產過程復雜，生產環(huán)境差、儀器設備不能滿足相應產品的生產檢驗需要或必要設備缺失，導致儲存過程不規(guī)范，在儲存過程中通風、除煙、排濕降溫等設施都必不可少，然而許多企業(yè)為降低儲存成本和管理成本，降低企業(yè)資金和人力投入，直接導致中藥飲片在儲存過程中出現變質、霉變等嚴重質量問題。

2 原因分析

當前省內中藥飲片質量監(jiān)督管理現狀不容樂觀，而造成這種現狀的原因主要是政府、生產企業(yè)及經營者三者在中藥飲片種植、生產、流通、儲存、使用等各大環(huán)節(jié)中存在一些問題，導致中藥飲片在藥品質量管理與監(jiān)管的過程中存在監(jiān)管漏洞與協調錯位，影響中藥飲片產業(yè)的整體布局與健康發(fā)展。

2.1 從政府部門層面分析①中藥飲片的質量監(jiān)管存在多頭管理的現狀，目前基于全產業(yè)鏈的中藥飲片安全橫向跨部門共同治理長效機制尚未完全建立，中藥材、中藥飲片仍處于“分段管理”體制下，各部門間的職責不同，采取的治理政策和方式亦有差異，在治理實踐中較易出現“重疊治理”或“治理真空”問題[7]。②政府及相關管理部門對中藥飲片有關的監(jiān)管法律法規(guī)及質量標準制訂存在一定程度的滯后和落實執(zhí)行不到位的情況，例如針對某些藥材的標準需要進一步完善，藥材項下有含量測定項，而未收載含量測定項，有些標準的檢測項目和指標應根據飲片炮制工藝而設置，再如部分飲片質量標準的項目不完善，包括桑白皮、炒槐花等[8]。③政府監(jiān)管執(zhí)法部門執(zhí)法不到位，藥品監(jiān)管力量不斷被削弱，相關監(jiān)管人員多來自其他部門，存在專業(yè)知識不扎實、人員老化、后備人才不足等問題，導致在查處中藥材、中藥飲片違法案件時難以對違法行為進行準確定性，影響了中藥監(jiān)管的及時性、針對性和有效性，相關中藥飲片安全治理政策難以得到有效執(zhí)行[9]。

2.2 從生產企業(yè)層面而言生產企業(yè)是中藥飲片全生命周期環(huán)節(jié)的主體，在種植生產、加工流通、使用儲存等各個環(huán)節(jié)中都扮演著重要角色。但從當前現狀分析，①企業(yè)在從事中藥飲片種植及生產加工的過程中存在違反行業(yè)規(guī)范及生產規(guī)范標準的情況，企業(yè)在種植、生產加工等諸多環(huán)節(jié)中，相關行業(yè)規(guī)范制訂及修訂不及時，此外企業(yè)在此過程中容易因為追求經濟效益而降低種植、生產加工、流通儲存的標準，減少經營成本，以致產地造假、采收不規(guī)范、摻假、染色、以次充好、炮制及儲存不規(guī)范等問題出現，進而導致中藥飲片的質量下降。②生產企業(yè)在科研人才方面和科研硬件設備方面的投入嚴重不足，企業(yè)面臨著相關專業(yè)中藥人才缺乏的現狀，隨著老一代中藥炮制工人退休，而新一代中藥種植及炮制人才培養(yǎng)滯后，人才儲備嚴重不足，極大地制約了中藥飲片企業(yè)的發(fā)展。③企業(yè)為降低投資成本，縮減開支，使用價格便宜相對落后的設備，例如部分生產企業(yè)炮制設備、檢驗設備、生產設備及廠房都存在陳舊老化，硬件標準達不到生產經營水準，進而直接導致流向市場的中藥飲片質量不合格。

2.3 就中藥飲片的經營使用者而言主要面臨著流通儲存及臨床應用等環(huán)節(jié)的問題。中藥飲片在流通儲存環(huán)節(jié)的不合格，一方面主要體現在生產企業(yè)無生產許可證或生產、貯存達不到GMP相關要求，更重要的是藥品經營企業(yè)方，無生產許可證或生產、貯存達不到GSP相關要求[10]。中藥飲片經營者必須保證中藥飲片儲存流通科學得當，以確保中藥飲片的藥效，但規(guī)范合格的儲存流通需要較高的儲存及物流成本，這對經營者的資金投入和經營管理而言是一個挑戰(zhàn)。經營者貯藏不規(guī)范及處理不當會直接導致藥品在加工保管環(huán)節(jié)發(fā)生變異現象，如蟲蛀、變色、發(fā)霉、泛油、潮解、粘連等。而在臨床應用方面，應用不規(guī)范的現象不僅復雜而且后果嚴重。一方面，醫(yī)療機構自身就未完善和制訂嚴格的中藥飲片使用儲存標準和監(jiān)管制度，造成對中藥飲片使用的監(jiān)管混亂。臨床醫(yī)務人員濫用中藥飲片，處方開具不合臨床規(guī)范，尤其是未經過嚴格中醫(yī)理論學習和教育的臨床醫(yī)生，在不了解中藥“十九畏”“十八反”及使用劑量的情況下，隨意開具大劑量、相畏相反的中藥處方，且藥劑師發(fā)放藥品過程中又過于疏忽，以致中藥飲片使用違反《中華人民共和國藥典》規(guī)范。同時醫(yī)療機構在發(fā)放中藥飲片過程中，往往由于有些醫(yī)療機構缺乏專業(yè)的中藥炮制、儲備及管理的專業(yè)人員，導致中藥飲片使用的相關知識匱乏、操作不規(guī)范、飲片串斗、劑量不當、藥房管理混亂、藥房衛(wèi)生不達標等諸多問題，將直接影響中藥飲片的質量，甚至給人民群眾的健康埋下隱患。

3 模型構建

對上述問題，基于現階段中藥飲片生命全周期存在的問題，結合相關中藥飲片種植、生產加工、流通存儲、使用等相關要求，擬構建全生命周期中藥飲片質量管理模型。見圖1。

圖1 全生命周期的中藥飲片質量管理模型

3.1 根據中藥飲片種植全生命周期流程圖根據中藥種植、加工、流通、存儲、使用構建模型核心圖。如圖1所示，中藥存儲貫穿于中藥種植、加工、流通和使用。

3.2 構建中藥飲片全生命周期標準化管理體系①在種植上，嚴格按照GAP標準進行種植，在種植上嚴格把關；②在加工上，嚴把質量關，要嚴格按照GMP標準進行加工；③在流通上，要嚴格按照GSP標準進行經營管理；④在使用上，制定中藥飲片使用標準規(guī)范；⑤在存儲上，建立起中藥飲片存儲標準化規(guī)范。綜上，五位一體規(guī)范化標準化管理，打造中藥飲片全生命周期標準化體系。

3.3 構建中藥飲片全生命周期監(jiān)管機制①在種植領域，加強對中藥飲片種植的監(jiān)管力度，包括中藥種子種苗質量的監(jiān)管、種植過程的監(jiān)管、農藥化肥使用情況的監(jiān)管等；②在加工領域，加強對中藥飲片加工流程的規(guī)范管理，包括：中藥飲片炮制技術的監(jiān)管、加工環(huán)境衛(wèi)生狀況的監(jiān)管、加工人員的身體健康的監(jiān)管等；③在流通領域，加強中藥飲片流通經營質量監(jiān)管，嚴格按照GSP標準進行監(jiān)督管理；④在使用環(huán)節(jié)，加強中藥飲片使用監(jiān)管體系的建設；⑤在存儲環(huán)節(jié)，構建起涉及中藥飲片種植、中藥飲片加工、中藥飲片流通和使用的存儲規(guī)范和監(jiān)管體系，打造五位一體的中藥飲片全生命周期監(jiān)管機制。

4 對策建議

4.1 強化組織領導全生命周期中藥飲片質量提升工程涉及多階段、多部門、多領域，所以在全生命周期中藥飲片質量提升過程中，要加強組織領導，協調各機構部門之間的任務分工，避免出現交叉管理或管理盲區(qū)的情況。例如中藥種植監(jiān)管不僅涉及林業(yè)局、中醫(yī)藥管理局、市場監(jiān)督管理局等機構，而且與藥監(jiān)局、工信委等機構也有關系，這樣如何去管，怎么才能管好是亟需思考的問題，只有加強組織領導，加快治理體系與治理能力現代化的進度才能更好地對中藥飲片進行監(jiān)管進而全面提升質量。

4.2 加快標準化研究現階段，中藥飲片標準化管理雖然出臺了中藥種植GAP標準，中藥生產加工GMP標準，中藥流通經營GSP標準制定。但在中藥飲片存儲，中藥飲片使用等環(huán)節(jié)都未進行明確的標準規(guī)范，無法進行合理的監(jiān)管監(jiān)督，容易導致中藥飲片在流通或存儲過程中發(fā)生質變，進而影響藥效。所以要加強全生命周期中藥飲片質量標準化研究，制定各個流程和環(huán)節(jié)的標準規(guī)范。從而進一步確保中藥飲片可控，可管、可用；促進中藥飲片提量、提質、提效。

4.3 加強監(jiān)管隊伍建設現階段，中藥材的特殊性決定了飲片質量檢驗的難度，不管是入庫前的驗收還是入庫后的檢查、抽檢，都對藥師的專業(yè)水平有較高的要求，人才的缺乏是很多醫(yī)院面臨的問題，培養(yǎng)一批掌握中藥飲片檢驗技術、鑒定方法的藥師是把控中藥質量的關鍵。所以要加強中藥飲片質量監(jiān)管人才的培訓和培養(yǎng)，定期進行技能提升和能力考核，保證監(jiān)管質量不下滑，不落地。

4.4 重視存儲標準規(guī)范中藥飲片存儲貫穿于全生命周期中藥飲片質量管理的各個環(huán)節(jié)，由于中藥材的特殊性決定了中藥飲片在不同環(huán)節(jié)、不同階段有不同的存儲要求，不同類型的中藥材也有不同的存儲標準，需要對各生產經營企業(yè)和種植戶普及存儲規(guī)范和標準，從而更好地保證中藥飲片的質量。

4.5 完善監(jiān)管體系建設基于中藥材的特性，要建立起以中藥種植、加工、流通、使用、存儲五位一體的覆蓋中藥飲片全生命周期的監(jiān)管體系，打造中藥飲片全生命流程質量追溯機制，加強對加工企業(yè)和種植戶的定期檢查，對中藥飲片存儲、流通、使用的監(jiān)管機制，做到定期檢查和不定期抽查相結合，逐步完善監(jiān)管機制。同時對檢查不合格企業(yè)加大處罰力度，讓企業(yè)樹立起自查、自糾、自改的良好風尚，進而提高中藥飲片的質量。

4.6 規(guī)范飲片臨床應用中藥飲片的臨床應用是中藥飲片質量安全和規(guī)范使用的最后一道關口，必須牢牢守住這條防線。一方面醫(yī)療機構必須嚴格遵守中藥飲片的儲存使用標準及規(guī)范，建立嚴格的中藥飲片使用規(guī)章管理制度，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)務人員儲存使用中藥飲片。另一方面要積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，加強醫(yī)療機構內臨床醫(yī)務人員的臨床業(yè)務水平，對相關藥品管理人員，定期開展中藥飲片使用規(guī)范培訓，并將其納入績效考核。同時醫(yī)療機構要積極引進專業(yè)的中醫(yī)藥人才，通過專人專用、專人專管，嚴把質量關，以提高中藥飲片的臨床使用安全水平。

5 結語

隨著中醫(yī)藥越來越受到黨和國家的重視與支持，廣大人群對中藥材的需求數量將不斷增加，其對質量的標準與要求也會愈加高，而在此過程中，中藥材的質量監(jiān)管也苦難重重，這就要求國家、企業(yè)行業(yè)及各經營主體相互協作，構建基于全生命周期的中藥飲片質量管理過程，不斷穩(wěn)步提升中藥材的質量，為廣大人民群眾的健康提供物質基礎，為其身體健康保駕護航。