李瑞成 田秀芬 陶 潔 馬鴻祥

小兒鼾癥又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)，是熟睡后鼾聲響度>60 dB，防礙正常呼吸時(shí)的氣體交換，主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、聲大且不規(guī)律、張口呼吸、夜間呼吸暫停,常伴有尿床、夢游、白天嗜睡等，擾亂兒童正常通氣功能和睡眠結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致兒童認(rèn)知障礙、生長發(fā)育滯后、頜面發(fā)育畸形、注意力下降、學(xué)習(xí)成績下降和情緒不穩(wěn)定，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心肺衰竭甚至窒息，對患兒的身心健康造成不良影響。小兒鼾癥病因復(fù)雜，臨床治療頗為棘手，目前主要治療方法為外科手術(shù)、持續(xù)正壓通氣和藥物治療，由于外科手術(shù)治療存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，正壓通氣治療患兒依從性差，使得大多數(shù)家長尋求風(fēng)險(xiǎn)低且療效佳的保守療法。近年來中醫(yī)藥對兒童耳鼻喉科的研究取得了一定的進(jìn)展，積累了許多寶貴而豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合、審證求因、綜合辨證施治。臨床研究表明中醫(yī)藥干預(yù)既解決小兒打鼾，又不損傷患兒的正常生理功能，且患兒的依從性較好[1]。筆者采用二陳湯加減聯(lián)合耳穴埋撳針治療小兒鼾癥患兒43例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月—2019年12月收治且臨床資料完整的痰濕內(nèi)阻證小兒鼾癥患兒86例，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法平行分為治療組和對照組。治療組43例中，男28例，女15例；平均年齡(6.32±1.57)歲；平均病程(13.15±3.86)個(gè)月。對照組43例中，男27例，女16例；平均年齡(6.38±1.49)歲；平均病程(12.97±3.92)個(gè)月。2組患兒在治療前年齡、性別等一般基線資料方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查確診者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童鼾眠(兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)中醫(yī)診療方案》[3]“痰濕內(nèi)阻證”辨證標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀包括入睡后間歇性打鼾，鼾聲響亮，張口呼吸。次要癥狀包括神疲嗜睡，夜寐不安，咳痰白稀, 健忘乏力, 夜間易憋醒；舌淡紅苔微黃膩或白膩, 脈細(xì)滑或濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患兒均符合OSAHS現(xiàn)代西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～13歲；③所有患兒的家屬知情同意，自愿參與臨床觀察，且依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①2周內(nèi)有急性上呼吸道感染史；②耳廓皮膚破損、感染者；③過敏體質(zhì)者或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者；④合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心肺功能不全者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法2組患兒均給予常規(guī)治療，主要包括飲食指導(dǎo)、睡眠姿勢指導(dǎo)、改善生活和飲食習(xí)慣，同時(shí)控制體質(zhì)量，加強(qiáng)鍛煉身體。對照組給予口服孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130053,4 mg/片)，2～5 歲每日4 mg；6～13 歲每日 5 mg，每日1 次。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服(二陳湯加減)+耳穴埋撳針治療。①二陳湯加減方(免煎顆粒劑)，方藥組成：清半夏10 g，茯苓10 g，五指毛桃10 g，太子參10 g，炒白術(shù)10 g，浙貝母10 g，貓爪草10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。鼻塞者加辛夷花和路路通各6 g，以宣通鼻竅；尿床者加益智仁和金櫻子各8 g，以固攝縮尿；胃納欠佳者加麥芽和神曲各10 g，以消食和胃；煩躁哭鬧者加白芍和燈心草各10 g，以養(yǎng)心斂神。以上中藥顆粒混合，溶解于開水沖服。2～5 歲每日 3～4 劑，分3次口服；6～13 歲每日1劑，分3次口服。②耳穴埋撳針治療。耳穴選取神門、耳尖、內(nèi)鼻、外鼻、肺、脾、咽喉穴位。操作方法：患兒取坐位，先常規(guī)消毒一側(cè)耳廓，再用金屬探棒按壓選取的耳穴，探測最敏感點(diǎn)，接著將一次性無菌撳針刺入按壓于相應(yīng)穴位并用膠布固定，最后進(jìn)行適當(dāng)按壓，以患兒感覺酸脹、痛、麻、灼熱為宜。每天按壓3～5次，每晚睡前30 min需按壓一次，每次留針時(shí)間2～4 h，取針后消毒局部皮膚，每天1次，兩側(cè)耳廓交替進(jìn)行。2組患兒均連續(xù)治療3個(gè)月后判定其療效。

1.5.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥狀評分: 參照參考文獻(xiàn)[4]的中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)，將2組患兒治療前后的臨床癥狀按照病癥嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重4 個(gè)等級，分別計(jì)以0、1、2、3 分，其中醫(yī)癥狀總評分即為各癥狀評分之和；②多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測:于治療前后對2組患兒采用數(shù)字化多導(dǎo)睡眠儀(飛利浦偉康A(chǔ)lice5 PSG系列)進(jìn)行睡眠監(jiān)測, 監(jiān)測時(shí)間>7 h，觀察指標(biāo)包括AHI、OAI、鼾聲指數(shù)和LSpO2。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈: 經(jīng)治療后患兒打鼾、張口呼吸、睡眠憋醒及呼吸暫停等臨床癥狀幾乎完全消失，中醫(yī)證候總評分減少率≥95%；顯效：以上臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候總評分減少率70%～95%，PSG上的任一指標(biāo)改善率>35%；有效：以上臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候總評分減少率30%～70%，PSG上的任一指標(biāo)改善率15%～35%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或反而加重。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒療效對比治療組患兒的臨床總有效率90.70%，明顯優(yōu)于對照組72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.204，P=0.028)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效對比 (例，%)

2.2 2組患兒中醫(yī)證候積分對比與同組治療前比較，2組治療后睡眠打鼾、張口呼吸、咳痰白稀、夜寐不安、夜寐憋醒等中醫(yī)證候評分均明顯降低(P<0.05)，組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒中醫(yī)證候積分對比 (例，

2.3 2組患兒多導(dǎo)睡眠圖指標(biāo)對比與同組治療前比較，2組治療后AHI、OAI和鼾聲指數(shù)有顯著下降，而LSpO2明顯上升(P<0.05)，組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒多導(dǎo)睡眠圖指標(biāo)對比 (例，

2.4 2組患兒不良反應(yīng)對比2組患兒在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。

3 討論

小兒鼾癥是兒童時(shí)期呼吸系統(tǒng)的常見病，亦是一種潛在致死性的呼吸睡眠障礙性疾病。隨著我國兒童肥胖率的不斷增加，小兒鼾癥的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢，有研究表明兒童睡眠頻繁打鼾的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停的發(fā)生率為1%～3%，其中2～8歲的兒童患病率最高[5]。OSAHS已成為危害兒童生長發(fā)育,困擾家長的一個(gè)亟需解決的難題，因此選擇合適有效的干預(yù)措施或治療方案對小兒鼾癥患兒顯得尤為重要，對于該病的治療目前依然缺乏特效療法，傳統(tǒng)的手術(shù)切除具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性。西醫(yī)藥物治療雖可緩解臨床癥狀，但復(fù)發(fā)率較高，長期應(yīng)用不良作用大，且單一治療措施效果不甚理想。近年來中西醫(yī)結(jié)合療法已逐漸運(yùn)用于兒童OSAHS的治療，此外藥物以外的耳穴貼豆、針灸、穴位貼敷等替代療法已逐漸得到醫(yī)患關(guān)注與認(rèn)可。

中醫(yī)學(xué)將小兒鼾癥歸為“鼾眠”“鼾證”“打鼾”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為肺開竅于鼻，鼻為肺氣出入之通道,咽喉為肺之門戶,該病直接病位在鼻咽，常累及脾、肺、腎。小兒肺臟嬌嫩且發(fā)育不全，腠理疏薄，營衛(wèi)未盈，外邪入侵,首先犯肺，尤以鼻咽為甚。鼻鼾患兒多形體肥胖，平素飲食不節(jié)，調(diào)攝失常，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，水谷聚濕成痰，痰濕之邪聚集于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體腫大；痰濁結(jié)聚日久，上犯于肺，阻塞肺道，肺失肅降，氣流受阻，閉滯氣道，與呼吸之氣相互搏擊則鼾聲陣作[6]。病機(jī)以脾肺氣虛為其本，痰濕內(nèi)阻為其標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，故治療應(yīng)遵循補(bǔ)肺健脾、化痰除濕的原則，達(dá)到標(biāo)本兼治目的。本院中藥內(nèi)服采用二陳湯加減化裁，方中清半夏化痰燥濕、和胃降逆；茯苓、炒白術(shù)健脾滲濕、利竅導(dǎo)濁，苓術(shù)相配，滲濕以助祛痰之功，健脾以杜生痰之源；五指毛桃健脾化濕、行氣化痰；太子參益氣健脾、潤肺生津；浙貝母清熱潤肺、豁痰開竅；貓爪草化痰散結(jié)、消腫解毒；陳皮燥濕化痰、理氣行滯；甘草健脾和中、緩和藥性。全方配伍得當(dāng)、諸藥相合,不是一味逼痰濕之濁邪外出，而是益氣健脾補(bǔ)肺杜其生痰之源[7]。

筆者在治療小兒鼾癥過程中主張內(nèi)外兼治，強(qiáng)調(diào)整體與局部兼顧的理念，發(fā)揮中醫(yī)外治的優(yōu)勢，因此在內(nèi)服中藥湯劑的同時(shí)，聯(lián)合耳穴埋撳針治療。耳穴是耳廓皮膚表面與人體各臟腑器官、四肢百骸，通過經(jīng)脈和絡(luò)脈互相溝通的重要部位，耳穴既是全身信息的陽性反應(yīng)點(diǎn)，又是疾病的治療點(diǎn)。撳針是一種新型針具，撳針療法為傳統(tǒng)的皮內(nèi)針治療，將撳針淺刺于皮下耳穴，并留置穴位處一定時(shí)間。針刺神門穴鎮(zhèn)靜安神；耳尖穴消炎清火；內(nèi)鼻和外鼻穴通利鼻竅消腫；肺、脾之耳穴行氣散結(jié)、健運(yùn)水濕，調(diào)節(jié)脾肺之虛損。皮內(nèi)埋針不僅可持續(xù)刺激耳穴，增加了機(jī)體局部的自身協(xié)調(diào)，改善局部血液循環(huán)，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)以宣暢經(jīng)脈、疏通氣血、調(diào)理臟腑，還可恢復(fù)大腦皮層興奮和抑制過程間的平衡失調(diào)，使人體達(dá)到真正放松，從而改善睡眠、防止疾病復(fù)發(fā)，促進(jìn)患兒康復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示：治療組睡眠打鼾、張口呼吸、咳痰白稀、夜寐不安、夜寐憋醒等中醫(yī)證候評分及AHI、OAI和鼾聲指數(shù)均較治療前和對照組顯著下降，而LSpO2較治療前有明顯上升(P< 0.05), 治療組臨床總有效率為90.70%，明顯高于對照組。提示在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合二陳湯加減和耳穴埋撳針治療小兒鼾癥痰濕內(nèi)阻證可以顯著提高臨床療效，改善中醫(yī)證候，并降低AHI、OAI和鼾聲指數(shù)，提高LSpO2水平，且安全可靠，無不良反應(yīng)，患者耐受性和依從性均良好。

綜上所述，二陳湯加減聯(lián)合耳穴埋撳針在小兒鼾癥中應(yīng)用療效顯著，既可發(fā)揮化痰除濕、補(bǔ)肺健脾之功效，又可利用耳穴埋針作用機(jī)制調(diào)整機(jī)體功能，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化辨證施治的獨(dú)特優(yōu)勢，且安全可靠，值得臨床進(jìn)一步研究探討。