賈玉立

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂,尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎性反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，功能障礙，同時(shí)可伴有C反應(yīng)蛋白及血尿酸升高。通過臨床觀察，該病中醫(yī)病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、脾虛濕盛、濁熱瘀阻。發(fā)作期西藥治療主要為消腫止痛。我們臨床自擬化濁祛痛湯清熱除濕、通絡(luò)止痛、益氣健脾，聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊、碳酸氫鈉片治療,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月—2018年7月泰安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌、風(fēng)濕病兩個(gè)科室門診及病房診治的男性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者70例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各35例。治療組年齡29～61歲，平均(45.8±9.32)歲；病程1～19年，平均(7.82±5.01)年。對照組年齡27～60歲，平均(46.0±11.6)歲；病程1～20年，平均(8.37±5.00)年。2組患者年齡、病程等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[1]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中有關(guān)痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上中醫(yī)及西醫(yī)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)；②年齡27～61歲；③入組前2周以來未使用治療痛風(fēng)的相關(guān)藥物；④有好的治療依從性，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合以上中醫(yī)及西醫(yī)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)；②繼發(fā)性痛風(fēng)；③入組前2周以來使用治療痛風(fēng)的相關(guān)藥物；④伴有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等重大基礎(chǔ)病；⑤伴有感染、腫瘤或精神類疾病；⑥依從性差，病史資料不完善，影響療效評價(jià)。

1.5 治療方法囑2組患者低嘌呤飲食，每日飲水2500 ml左右。對照組給予布洛芬緩釋膠囊(規(guī)格:0.3 g， 珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983137)口服，每次1粒，每日2次；碳酸氫鈉片(規(guī)格:0.5 g，天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020220)口服，每次2片，每日3次。治療組在對照組基礎(chǔ)上同時(shí)給予自擬化濁祛痛湯，方藥組成：萆薢30 g，茯苓30 g，車前子(包)30 g，澤瀉30 g，虎杖30 g，蒼術(shù)12 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，青蒿24 g，炒僵蠶15 g，地龍12 g，玄參18 g，生黃芪10 g，桑寄生30 g，獨(dú)活12 g。每日1劑，煎取400 ml真空包裝,早、晚2次溫服。2組均治療7 d后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)①比較2組患者中醫(yī)證候療效。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]自行擬定中醫(yī)證候療效評估標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，<70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計(jì)算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)]÷治療前積分]×100%。②比較2組患者中醫(yī)證候評分關(guān)節(jié)疼痛:采用視覺模擬評分法(VAS)。0分代表沒有疼痛；1～3分代表能忍受的輕微疼痛；4～6分代表中等疼痛，影響工作及睡眠，需要應(yīng)用止痛藥；7～9分代表重度疼痛，生活失去自理；10分代表劇痛難忍。關(guān)節(jié)紅腫及皮溫:0分，關(guān)節(jié)無紅腫，皮溫正常；1分，關(guān)節(jié)略紅腫，皮溫略高；2分，關(guān)節(jié)明顯紅腫，皮溫較高；3分，關(guān)節(jié)重度紅腫，皮溫發(fā)燙。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能:0分，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；1分，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；2分，關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限；3分，關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限。③觀察2組患者血尿酸、C 反應(yīng)蛋白變化。④觀察2組患者安全性指標(biāo)。包括血、尿常規(guī)，肝、腎功檢查。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)得出P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示治療組中醫(yī)證候療效評估優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例)

2.2 中醫(yī)證候評分經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組與對照組患者，治療前關(guān)節(jié)疼痛，紅腫熱及關(guān)節(jié)功能評分比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。經(jīng)治療2組患者關(guān)節(jié)疼痛，紅腫熱及關(guān)節(jié)功能評分比較均P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組中醫(yī)證候評分比較優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (例，

2.3 C反應(yīng)蛋白、血尿酸經(jīng)t檢驗(yàn),治療組與對照組患者治療前C反應(yīng)蛋白、血尿酸比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療后2組C反應(yīng)蛋白、血尿酸比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后C反應(yīng)蛋白、血尿酸比較 (例，

2.4 治療安全性觀察過程中，治療組有2例出現(xiàn)胃脹不適，中藥調(diào)方后不適癥狀消失。對照組有5例胃脹、惡心不適，經(jīng)對癥處理癥狀消失。不良反應(yīng)均未影響2組患者的試驗(yàn)。所有患者均未出現(xiàn)血、尿及肝、腎功異常變化。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P=0.42，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)情況比較 (例，%)

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸為中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”等范疇[4]?！兜は姆āね达L(fēng)》言：“四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證”。明·龔?fù)①t《萬病回春·痛風(fēng)》載：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，都是血?dú)狻L(fēng)濕、痰火，皆令作痛”?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》命名為“痛風(fēng)”。朱良春先生稱之為“濁瘀痹”。對于該病的病因病機(jī)，先賢多有論述?！度f病回春》云：“一切痛風(fēng)肢體痛者，痛屬火，腫屬濕”，可知本病與火熱濕邪有關(guān)。楊士瀛《仁齋直指方論·歷節(jié)風(fēng)方論》記載：“歷節(jié)風(fēng)之狀……或體虛膚空，掩護(hù)不謹(jǐn)，以致風(fēng)寒濕之邪，遍歷關(guān)節(jié)，與血?dú)獠兴辜惨病薄３苍健吨T病源候論·歷節(jié)風(fēng)候》曰：“亦有血?dú)馓?，受風(fēng)邪而得之者。風(fēng)歷關(guān)節(jié)，與血?dú)庀嗖还ィ侍弁?。血?dú)馓?，則汗也”。明代張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩·六要》述：“痛風(fēng)……今人多內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火，流滯經(jīng)絡(luò)”。以上3位醫(yī)家皆指明該病的病機(jī)存在濁瘀阻絡(luò)，正氣虧虛。本人學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床感悟，認(rèn)為本病病機(jī)在于濕熱瘀阻，脾氣虧虛。

本研究基于該病機(jī)，確立清熱除濕、通絡(luò)止痛、健脾益氣為治則，并制定了該處方。方中萆薢為君，祛濕化濁。萆薢，《本草經(jīng)疏》曰：“味苦甘平無毒……入足陽明、少陰、厥陰。為祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益下元之要藥……已上諸證無非陽明濕熱流入下焦，客于肝腎所致。此藥祛陽明之濕熱以固下焦”；《本草分經(jīng)》載：“甘、苦，平。入肝胃。祛風(fēng)去濕，以固下焦，堅(jiān)筋骨。凡陽明濕熱流入下焦者，此能去濁分清”。故知其有祛風(fēng)濕除熱之效，且萆薢入足陽明胃經(jīng)，所循行部位正是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病多見的第一腳趾。車前子、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)為臣。車前子，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“味甘，寒。主治氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹”；《本草經(jīng)解》言其：“益脾利水，則濕下逐，故又除濕痹也”。茯苓，《藥類法象》曰：“氣平，味甘。能止渴，利小便，除濕益燥，和中益氣”。澤瀉,《藥類法象》言：“除濕之圣藥也”；《本草求真》曰：“澤瀉專入膀胱、腎。甘淡微寒，能入膀胱氣分，以瀉腎經(jīng)火邪。功專利水除濕”；《本草分經(jīng)》：“甘、咸，微寒。瀉膀胱及腎經(jīng)火邪，利小便，功專利濕行水。治一切濕熱之病”。蒼術(shù)，《本草綱目》曰：“治濕痰留飲,或挾瘀血成窠囊”；《本草經(jīng)疏》曰：“為除風(fēng)痹之上藥”；《藥鑒》言其：“以黃柏、牛膝、石膏下行之藥引之，則除下部濕痰”。諸藥助君藥以化濕祛濁。黃柏、虎杖、青蒿、炒僵蠶、地龍、玄參、桑寄生、獨(dú)活、生黃芪共為佐藥。黃柏，《本草蒙筌》載：“味苦、微辛，氣寒……和蒼術(shù)散內(nèi)，即二妙散。俾下焦?jié)駸嵘⑿?，腫脹易退”?；⒄?，《本草拾遺》曰：“主風(fēng)在骨節(jié)間及血瘀”。獨(dú)活，《開寶本草》云：“味苦、甘，平、微溫，無毒。療諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者”；《景岳全書》曰：“味苦，氣香，性微涼……專理下焦風(fēng)濕。兩足痛痹，濕癢拘攣”。以上三藥寒溫并用，共奏祛風(fēng)除濕之效。青蒿，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“味苦，寒。主治……留熱在骨節(jié)間”，取其清熱之用。炒僵蠶，《本草綱目》曰：“僵蠶，蠶之病風(fēng)者也。治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)”，用其化痰散結(jié)之力。地龍，《本草綱目》述：“性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也”，此處取其清熱利尿，活血通絡(luò)之效。玄參，《藥性解》謂其：“味苦咸，性微寒……散癰腫，解熱毒”；《景岳全書》云：“此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰……散周身痰結(jié)熱癰”，可以清熱解毒，散結(jié)消腫。桑寄生，《日華子本草》曰：“助筋骨，益血脈”；《景岳全書》言：“味苦，性涼……去風(fēng)熱濕痹”，一方面祛風(fēng)除痹，另一方面可以補(bǔ)益肝腎，對久病正虛患者尤為適宜。黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“味甘，微溫……除肌肉中之熱毒……去肌肉中之風(fēng)毒……去肌肉中之濕毒……補(bǔ)脾胃之虛”。示人黃芪具有補(bǔ)脾益氣、祛風(fēng)除濕之功?！侗窘?jīng)疏證》云：“黃芪別錄云利陰氣者……行營氣，逐惡血，固亦是利陰氣”?？梢娋哂幸鏆馔ńj(luò)活血之效，與痛風(fēng)病機(jī)相契合。川牛膝為使藥，《本草衍義補(bǔ)遺》謂：“能引諸藥下行”；《本草蒙筌》云：“善理一身虛羸，能助十二經(jīng)脈……故凡病在腰腿胻踝之間，必兼用之而勿缺也”；《景岳全書》言：“味苦甘，氣微涼，性降而滑，陰也……走十二經(jīng)絡(luò)，助一身元?dú)狻Ｖ魇肿阊獰狃舯?，血燥拘攣……其性下走如奔，故能通?jīng)閉，破血癥，引諸藥下降”?？芍饶芤幭滦?，又能活血逐瘀，還可補(bǔ)虛扶正。

該研究證明治療組與對照組方法對病情均有改善作用。對照組中布洛芬緩釋膠囊可以抑制前列腺素合成，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。碳酸氫鈉片可以堿化尿液，抑制尿酸結(jié)晶聚集。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用化濁祛痛湯，其中醫(yī)證候療效、中醫(yī)證候評分及血尿酸、C 反應(yīng)蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的有效方法。當(dāng)然，該樣本量偏小且觀察時(shí)間偏短，需完善研究。我們期待臨床與科研相互促進(jìn)，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療提供更好的中醫(yī)方案。