江蘇省鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院（224001）沈二蘭

附表1 兩組自我效能變化比較（±s,分）

附表1 兩組自我效能變化比較（±s,分）

組別（n=58） 出院時(shí) 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月對(duì)照組 72.16±7.27 73.06±6.73 75.91±7.45 73.12±7.62觀察組 72.55±7.15 79.65±6.58 83.55±6.47 80.01±8.35 t 0.291 5.332 5.897 4.642 P 0.771 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組自我管理能力變化比較（±s,分）

附表2 兩組自我管理能力變化比較（±s,分）

組別（n=58） 出院時(shí) 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月對(duì)照組 38.17±5.26 39.13±5.14 42.16±5.47 40.52±4.47觀察組 38.22±5.37 46.28±5.03 50.06±4.07 47.18±4.73 t 0.051 7.572 8.824 7.794 P 0.960 0.000 0.000 0.000

附表3 兩組血糖水平比較（±s,mmol/L）

附表3 兩組血糖水平比較（±s,mmol/L）

時(shí)間 組別 空腹血糖 餐后2h血糖出院時(shí)對(duì)照組（n=58） 8.01±1.58 10.55±1.83觀察組（n=58） 8.05±1.62 10.49±1.78 t 0.135 0.179 P 0.893 0.858出院后1個(gè)月對(duì)照組（n=58） 7.48±1.42 10.35±2.01觀察組（n=58） 7.42±1.35 10.21±2.14 t 0.233 0.363 P 0.816 0.717出院后3個(gè)月對(duì)照組（n=58） 8.13±1.82 11.46±2.35觀察組（n=58） 7.21±1.23 10.02±2.07 t 3.190 3.502 P 0.002 0.001出院后6個(gè)月對(duì)照組（n=58） 8.92±1.81 11.84±2.42觀察組（n=58） 7.48±1.39 10.39±2.06 t 4.805 3.475 P 0.000 0.001

近年來，隨著我國人民生活水平的顯著提升，糖尿病患者數(shù)目明顯增加[1]。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，全球4.25億成年糖尿病患者中，中國人占28.47%[2]。且目前成人糖尿病患者呈年輕化趨勢(shì)，40歲以下患者所占比例高達(dá)5.9%。糖尿病作為慢性非傳染性疾病，疾病本身及其并發(fā)癥均會(huì)給患者身心造成嚴(yán)重影響，使其生活質(zhì)量降低[3][4]。有效控制患者病情不僅需要藥物治療，有效、長期隨訪管理必不可少。分層隨訪模式是一種新型管理模式，其將患者分為高、中、低三種層級(jí)，每一層級(jí)給予針對(duì)性的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。在本研究中對(duì)我院收治的2型糖尿病患者給予分層隨訪干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年1月我院收治的2型糖尿病患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各58例。對(duì)照組男25例，女33例；年齡46～83歲，平均年齡（60.13±8.02）歲；病程2～17年，平均病程（10.16±2.44）年；合并癥：高血壓21例、高血脂癥12例。觀察組男27例，女31例；年齡44～82歲，平均年齡（60.25±8.14）歲；病程2～19年，平均病程（10.21±2.35）年；合并癥：高血壓24例、高血脂癥11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有一定語言交流能力；生活可自理；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；存在精神疾病；合并嚴(yán)重并發(fā)癥；無法配合隨訪。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)隨訪干預(yù)，干預(yù)人員在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用電話、家訪及微信等方式實(shí)施隨訪（包括：患者日常飲食管理、血糖控制狀況、日常運(yùn)動(dòng)情況等），并耐心回答患者提出的問題。

1.2.2 觀察組 實(shí)施分層隨訪干預(yù)，具體如下：建立隨訪小組，小組成員包括1名?？漆t(yī)師與4名?？谱o(hù)士組成，所有成員均為工作時(shí)間在5年以上，且為中級(jí)職稱以上者，均經(jīng)培訓(xùn)合格后實(shí)施研究。

分層隨訪標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為低危層、中危層和高危層，每層的分層標(biāo)準(zhǔn)共5條。對(duì)于新診斷2型糖尿病患者根據(jù)第a條劃分；對(duì)已確診患者，分析其有無并發(fā)癥，根據(jù)b、c條劃分；對(duì)存在并發(fā)癥者，分析其是否伴有心血管疾病，根據(jù)d、e條劃分。具體如下：①低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。a.糖化血紅蛋白在6.0%以下，新診斷、無糖尿病并發(fā)癥患者，降糖治療無不良反應(yīng)或無需降糖治療者。b.糖化血紅蛋白在6.5%以下，年齡在65歲以下，既往確診但無并發(fā)癥及伴嚴(yán)重疾病者。c.糖化血紅蛋白在7.0%以下，年齡在65歲以下，既往確診且有并發(fā)癥及伴發(fā)疾病者，降糖藥物治療后血糖水平不達(dá)標(biāo)，改用胰島素治療；年齡在65歲及以上，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)體各器官功能良好，生存期預(yù)計(jì)在15年以上。d.糖化血紅蛋白在7.5%及以下，既往存在并發(fā)癥或伴發(fā)疾病。e.糖化血紅蛋白在8.0%以下，年齡在65歲及以上，預(yù)計(jì)生存期為5～15年。②中危層分層標(biāo)準(zhǔn)。a.糖化血紅蛋白在6.0%～7.0%之間，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。b.糖化血紅蛋白在6.5%～7.5%之間，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。c.糖化血紅蛋白在7.0%～8.0%之間，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。d.糖化血紅蛋白在7.5～8.5%之間，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。e.糖化血紅蛋白在8.0%～9.0%之間，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。③高危分層標(biāo)準(zhǔn)。a.糖化血紅蛋白在7%以上，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。b.糖化血紅蛋白在7.5%以上，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。c.糖化血紅蛋白在8.0%以上，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。d.糖化血紅蛋白在8.5%以上，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。e.糖化血紅蛋白在9.0%以上，其他同低危層分層標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 隨訪方案 （1）低危層隨訪方案：在出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月給予電話、微信隨訪，并在第6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。隨訪的主要內(nèi)容包括：記錄患者各血糖水平，對(duì)其日常飲食、自我管理行為等進(jìn)行評(píng)估，充分鼓勵(lì)其控制疾病的信心，并解答患者問題。（2）中危層隨訪方案：在第3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，其余各月實(shí)施電話、微信隨訪。根據(jù)患者自我管理行為狀況分析其存在的薄弱環(huán)節(jié)，并邀請(qǐng)患者共同參與延續(xù)護(hù)理方案的制定，并根據(jù)上次患者計(jì)劃完成情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和改進(jìn)。①飲食方面。讓患者了解并掌握常見的食物交換份法，指導(dǎo)其日常飲食的相關(guān)知識(shí)；②胰島素方面。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確注射胰島素的方法，同時(shí)通過微信發(fā)送操作視頻及詳細(xì)分解圖片；③運(yùn)動(dòng)方面。根據(jù)患者個(gè)體狀況建議其選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度及時(shí)間；④血糖監(jiān)測方面。與患者共同制定血糖監(jiān)測計(jì)劃，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持、嚴(yán)格落實(shí)；⑤用藥方面。囑咐患者及其家屬共同監(jiān)督，按時(shí)、按量服用藥物，并可使用手機(jī)鬧鈴的方式進(jìn)行提醒。（3）高危層隨訪方案：患者出院后每月進(jìn)行隨訪，囑咐患者若出現(xiàn)不適立即來院門診隨訪。于出院當(dāng)天邀請(qǐng)營養(yǎng)師與主治醫(yī)師一同商定用藥及飲食方案，并根據(jù)患者自我管理狀況，為其制定個(gè)性化的日常管理方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能：采用糖尿病管理自我效能量表對(duì)兩組出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含監(jiān)測血糖、處理血糖、足部護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)6項(xiàng)內(nèi)容，20個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高則自我效能越好[6]。②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表對(duì)兩組出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物、運(yùn)動(dòng)、普通飲食、特殊飲食6項(xiàng)內(nèi)容，11個(gè)條目，每個(gè)條目0～7分，總分0～77分，分?jǐn)?shù)越高則自我管理能力越強(qiáng)[7]。③血糖水平：采用血糖監(jiān)測儀檢測并記錄兩組出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2h血糖水平，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的自我效能、自我管理能力及血糖水平采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我效能 觀察組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表1。

2.2 自我管理能力 觀察組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的自我管理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 血糖水平 觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2h血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表3。

3 討論

2型糖尿病作為需要終身接受治療和干預(yù)的疾病，患者的日常生活方式、習(xí)慣等均會(huì)直接影響其病情，因此長期、有效的干預(yù)對(duì)于患者病情的控制具有重要意義[8]。但2型糖尿病患者并發(fā)癥多種多樣，且病情輕重、患者需求各不相同。傳統(tǒng)出院隨訪模式主要包括電話隨訪、門診隨訪及微信交流等，且內(nèi)容單一[9]；而分層隨訪模式根據(jù)患者病情危重程度分為不同層次，并根據(jù)每層患者的需求不同提供相應(yīng)優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而幫助患者更好地控制病情[10]。在本研究中對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施分層隨訪取得了顯著效果。

本研究結(jié)果可見，觀察組出院后各時(shí)間點(diǎn)自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因主要為：分層隨訪模式能夠根據(jù)患者病情狀況及個(gè)體化特征，提高患者對(duì)疾病及自我的認(rèn)知，獲得來自醫(yī)護(hù)人員及家屬的充分支持；通過對(duì)患者需求及自護(hù)能力的評(píng)估，明確其自護(hù)缺陷，在進(jìn)行隨訪時(shí)根據(jù)患者意見，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員與患者間的合作，從而提升其參與感及自信心；在幫助患者解決居家康復(fù)過程出現(xiàn)的難題后，提升其自我效能感[11]。本研究結(jié)果可見，觀察組出院后各時(shí)間點(diǎn)自我管理評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因主要為：分層隨訪模式根據(jù)患者病情將患者分為三個(gè)層次，對(duì)低危層患者的重點(diǎn)措施為鼓勵(lì)患者，并不給予復(fù)雜的干預(yù)措施，讓其在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下自行控制病情，盡可能減輕其生活負(fù)擔(dān)；對(duì)中危層患者的自我管理技能及需求進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)，同時(shí)邀請(qǐng)患者參與其中，從而讓患者獲得充分尊重感；對(duì)高危層患者實(shí)施科學(xué)、多團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)，要求營養(yǎng)師參與其中，將患者作為干預(yù)的中心，給予其整合干預(yù)。通過對(duì)各層患者在飲食、生活、用藥等多方面指導(dǎo)，幫助患者有效提升自我管理水平。本研究結(jié)果可見，觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月血糖水平低于對(duì)照組（P＜0.05），而在干預(yù)1個(gè)月后的血糖水平間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其原因主要與患者自我效能及自我管理水平的提升相關(guān)。而血糖水平在短期內(nèi)難以得到顯著改善，患者血糖控制效果需較長時(shí)間得以體現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施分層隨訪模式干預(yù)可顯著增強(qiáng)其自我效能及自我管理水平，并降低血糖水平，值得推廣。