廣東省佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院（528226）黃儉嫦

急性腦出血為腦部急危重癥，占全部腦卒中的20%～30%，是由非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致，起病急、病情進(jìn)展快，致死率、殘疾率均較高，治療難度大、預(yù)后效果差?，F(xiàn)階段，臨床治療急性腦出血的主要原則為減輕腦水腫，控制繼續(xù)出血，防止再出血，降低顱內(nèi)壓等。甘露醇為臨床常用的降顱內(nèi)壓、利尿藥物，但有研究[1]指出，過早應(yīng)用甘露醇對急性腦出血患者進(jìn)行治療可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加，而過晚治療可能錯過最佳治療時(shí)機(jī)，且目前尚無統(tǒng)一定論。故設(shè)立本研究，旨在進(jìn)一步觀察甘露醇不同應(yīng)用時(shí)機(jī)對急性腦出血患者的療效，為急性腦出血的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取75例2019年3月～2020年6月我院收治的急性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)甘露醇不同應(yīng)用時(shí)

附表1 兩組神經(jīng)功能及意識狀態(tài)比較（±s）

附表1 兩組神經(jīng)功能及意識狀態(tài)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組治療后比較，bP＜0.05；與C組治療后比較，cP＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) NIHSS評分 GCS評分治療前A組 25 23.91±4.57 9.44±2.83 B組 25 23.96±4.31 9.43±2.71 C組 25 23.67±4.34 9.46±2.75-F-0.031 0.001-P-0.9696 0.9992治療2周后A組 25 16.31±2.69a 12.57±1.03a B組 25 9.29±2.33abc 13.67±1.02abc C組 25 16.45±2.37a 12.70±1.12a-t-68.760 8.075-P-＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

機(jī)分為A組（25例）、B組（25例）、C組（25例），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。A組：男13例，女12例；年齡30～59歲，平均（48.77±3.13）歲；出血部位：基底節(jié)8例，丘腦10例，腦葉7例。B組：男14例，女11例；年齡30～59歲，平均（48.77±3.13）歲；出血部位：基底節(jié)7例，丘腦11例，腦葉7例。C組：男14例，女11例；年齡31～58歲，平均（48.69±3.10）歲；出血部位：基底節(jié)9例，丘腦10例，腦葉6例。三組性別、年齡、出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》[2]中急性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無腦疝者；③首次發(fā)病者；④發(fā)病至入院首次行頭顱CT檢查短于6h者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦血管畸形、腦動脈瘤破裂出血者；②出血部位為腦干、小腦者；③伴全身感染性疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障礙者等；④腦出血破入腦室者等。

1.3 方法 兩組均于出血后6h內(nèi)及24h后進(jìn)行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，A組于出血后6h內(nèi)靜脈滴注125mL甘露醇注射液，患者顱內(nèi)壓300mmH2O以上時(shí)用1次，顱內(nèi)壓200～300mmH2O時(shí)用1次，顱內(nèi)壓200mmH2O以下即可停用；B組于出血后6～24h接受甘露醇注射液治療，用法、用量同A組。C組于出血24h后接受甘露醇注射液治療，用法、用量同A組。三組均在治療3d后觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能及意識狀態(tài)：治療前后，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評估兩組患者的神經(jīng)功能及意識狀態(tài)，NIHSS為0～42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；GCS為0～15分，得分越高，意識狀態(tài)恢復(fù)越好[3]。

血腫擴(kuò)大率、繼續(xù)出血/再出血率及死亡率：記錄三組血腫擴(kuò)大、繼續(xù)出血/再出血、死亡發(fā)生情況。

不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間感染、腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較為重復(fù)方差，組內(nèi)比較為配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能及意識狀態(tài)比較 與治療前比較，治療后三組NIHSS評分均降低，B組低于C組、A組（P＜0.05）；三組GCS評分均升高，B組高于C組、A組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組血腫擴(kuò)大率、繼續(xù)出血/再出血率及死亡率比較 治療后，B組血腫擴(kuò)大率為16.00%（4/25），低于A組、C組的48.00%（12/25）、24.00%（6/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；繼續(xù)出血/再出血率為4.00%（1/25），低于A組、C組的32.00%（8/25）、8.00%（2/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組死亡率為4.00%（1/25），低于A組、C組的28.00%（7/25）、8.00%（2/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，三組感染、腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

3 討論

急性腦出血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多為腦血管病變所致，且其發(fā)病因素復(fù)雜，臨床治療困難，一旦治療不當(dāng)或不能及時(shí)治療，易誘發(fā)血腫擴(kuò)大。急性腦出血發(fā)病后，早期主要為血管源性水腫，遲發(fā)型水腫則為細(xì)胞毒性、血管源性及同時(shí)作用所致，可降低腦供血量，使得缺血性低灌注風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步損壞腦組織血管，加劇腦水腫，促進(jìn)病情進(jìn)展。甘露醇為臨床首選降顱內(nèi)壓藥物，可減輕患者腦水腫程度，但關(guān)于其應(yīng)用時(shí)機(jī)尚未確定[4]。

甘露醇為單糖，靜脈注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，且其在體內(nèi)不被代謝，可通過血腦屏障，增加血漿滲透壓，促進(jìn)血腫的腦組織滲透性脫水，同時(shí)促進(jìn)腦脊液中部分水分進(jìn)入血液，進(jìn)而發(fā)揮脫水、減輕腦水腫的作用，進(jìn)一步增加血漿滲透壓，降低腦血管通透性，緩解神經(jīng)細(xì)胞受損，減輕腦水腫程度，有助于抑制急性腦出血患者的病情進(jìn)展[5]。本研究結(jié)果顯示，治療后，B組NIHSS評分低于C組、A組，GCS評分高于C組、A組，且B組血腫擴(kuò)大率、繼續(xù)出血/再出血率、死亡率低于A組、C組，提示出血后6～24h為甘露醇的最佳應(yīng)用時(shí)間，可改善急性腦出血患者的神經(jīng)功能及意識狀態(tài)，降低血腫擴(kuò)大率、繼續(xù)出血/再出血率及死亡率。分析原因?yàn)椋涸爆B[6]研究指出，經(jīng)頭顱CT對急性腦出血患者的血腫情況進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)其出血持續(xù)時(shí)間多為6～24h，且此段時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生血腫擴(kuò)大而促進(jìn)病情進(jìn)展。因此，過早予以甘露醇對急性腦出血患者進(jìn)行降顱壓治療，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降，使得局部血腫壓力止血的作用消失而誘發(fā)血腫擴(kuò)大，過晚治療則可能由于治療不及時(shí)而導(dǎo)致患者病情不斷進(jìn)展[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療期間，三組感染、腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同時(shí)間應(yīng)用甘露醇的安全性無差異，與張鳳影等[8]研究所得結(jié)果一致。

綜上所述，腦出血后6～24h為甘露醇的最佳應(yīng)用時(shí)間，可改善急性腦出血患者的神經(jīng)功能及意識狀態(tài)，降低血腫擴(kuò)大率、繼續(xù)出血/再出血率及死亡率，安全性良好。