廣東省惠州市第六人民醫(yī)院（516211）張文廣 葉琪毅 林敬富

手是人體非常重要的器官，在人們的生活、工作當(dāng)中承擔(dān)著重要的作用。在日常的生活和工作當(dāng)中，由于缺少對手必要的保護，很容易導(dǎo)致手損傷[1]。由于手部軟組織比較少，一旦發(fā)生損傷，很容易造成患者的肌腱或者骨外露，產(chǎn)生劇烈的疼痛，對患者的生活和工作造成極大的影響。如果沒有及時進行處理或者處理不當(dāng),很容易造成患者手部的感染和壞死，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)?dǎo)致患者截肢[2]。手部軟組織損傷大部分需要進行皮膚移植治療，幫助修復(fù)患者的損傷部位，盡快恢復(fù)正常生活。皮瓣移植是修復(fù)手部軟組織損傷的主要治療方式，腹部帶蒂皮瓣在臨床上廣泛用于軟組織損傷的修復(fù)，較容易成活、外觀較好、面積較大，并且供瓣區(qū)的位置比較隱秘，具有很好的修復(fù)效果，但是術(shù)后患者的不良反應(yīng)比較多，手術(shù)時間比較長，疼痛感比較強烈，對患者術(shù)后的恢復(fù)會造成一定的影響[3]。本研究主要探討腹部帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣對手部軟組織損傷預(yù)后產(chǎn)生影響的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對手部軟組織損傷60例患者予以抽取，介于2016年9月～2018年1月時間段內(nèi)，分為腹部組和鄰指組，每組30例患者，腹部組患者進行腹部帶蒂皮瓣治療，鄰指組進行鄰指皮瓣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者都存在不同程度的手部軟組織損傷；對實驗內(nèi)容知情，并自愿對同意書簽署；報經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：對治療有較差依從者；重要器官嚴(yán)重發(fā)生障礙者；患者患有其他手部皮膚缺損或者合并肌腱缺損，不能夠進行單純的皮瓣修復(fù)治療；患者有感染性疾病或者免疫系統(tǒng)疾病。腹部組男19例，女11例，平均年齡（34.62±5.37）歲，損傷部位：大拇指13例、食指7例、中指4例、其他6例；鄰指組男21例，女9例，平均年齡（33.98±5.61）歲，損傷部位：大拇指12例、食指8例、中指5例、其他5例。對兩組患者的年齡、性別、損傷部位等進行比較，無明顯差異（P＞0.05）。

附表1 兩組患者斷蒂后相關(guān)指標(biāo)比較(n,%)

附表2 兩組VAS測評分值比較(±s,分)

附表2 兩組VAS測評分值比較(±s,分)

組別 例數(shù)（n） 治療前 治療后 t P腹部組 30 7.35±1.18 5.45±0.78 7.357 0.000鄰指組 30 7.41±1.13 3.37±0.81 15.916 0.000 t 0.201 10.131 P 0.841 0.000

附表3 兩組患者治療前后的手部關(guān)節(jié)活動度比較(n,%)

1.2 方法 腹部組患者進行腹部帶蒂皮瓣治療[4]，具體的方法為：根據(jù)患者手部軟組織損傷的部位以及大小，在腹部選取合適的位置設(shè)計帶蒂皮瓣，一般皮瓣的大小要比創(chuàng)面的大小多1/5左右，要注意皮瓣的位置和患者血管的走向要基本一致。然后對提供皮瓣的部位進行消毒處理，采用局部麻醉，然后依次切開皮膚和皮下組織，在這個過程當(dāng)中要及時進行止血。然后對創(chuàng)面進行消毒，將皮瓣覆蓋在創(chuàng)面上，然后間斷進行縫合，使用濕紗布對表面進行覆蓋，以保護創(chuàng)口。對腹部創(chuàng)口進行直接縫合，進行無菌包扎。結(jié)束后要對患者的手部進行固定，以免手部活動扭轉(zhuǎn)和拉扯皮瓣，根據(jù)患者的具體情況使用抗生素，對患者皮瓣的血液循環(huán)進行觀察，每天用紅外線對患處照射一小時，每隔兩天換一次藥，三周之后進行斷蒂手術(shù)。

鄰指組患者進行鄰指皮瓣治療[5]，具體方法為：根據(jù)患者受損的部位和大小鄰指中節(jié)背側(cè)進行皮瓣設(shè)計，切取皮瓣的位置側(cè)方不要超過鄰指的側(cè)方中線。然后依次切開皮膚和皮下組織，在這個過程當(dāng)中要及時進行止血，在指伸肌腱膜的淺層掀起皮瓣，將供指作略彎曲動作，對體位做出適當(dāng)調(diào)整，后將皮瓣于創(chuàng)面覆蓋，皮瓣所屬的指固有神經(jīng)背側(cè)支和創(chuàng)面分布的固有神經(jīng)斷接處需精準(zhǔn)吻合，后間斷縫合皮瓣。在對提供皮瓣相關(guān)區(qū)域進行確定時，可為上臂內(nèi)側(cè)分布的全厚皮片，可完成游離植皮修復(fù)操作，后實施系統(tǒng)的加壓包扎，應(yīng)用無菌敷料完成覆蓋處理。結(jié)束后要對患者的手部進行固定，以免手部活動扭轉(zhuǎn)和拉扯皮瓣，根據(jù)患者的具體情況使用抗生素，對患者皮瓣的血液循環(huán)進行觀察，每天用紅外線對患處照射一小時，每隔兩天換一次藥，三周之后進行斷蒂手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效[6]：觀察兩組患者的臨床療效，分為四個等級。治愈（患者的皮瓣移植全部成功并且存活，手部的功能和外觀恢復(fù)很好）；顯效（患者的皮瓣移植全部成功并且存活，手部的功能略微受限，外觀恢復(fù)較好）；好轉(zhuǎn)（患者的皮瓣移植全部成功但是有少部分壞死，患者的手部功能受到較大限制，外觀恢復(fù)一般）；無效（患者的皮瓣移植有大部分壞死，手指功能和外觀恢復(fù)差），記錄患者的例數(shù)，計算總有效率，總有效=治愈+顯效。②斷蒂后相關(guān)指標(biāo)[7]：皮瓣顏色：相較健康處，皮瓣顏色一致或者呈略紅狀；皮瓣溫度：經(jīng)對皮瓣溫度進行監(jiān)測，相較肢體溫度，相同或略高；毛細(xì)血管反應(yīng)：經(jīng)手指等按壓變蒼白以后除去壓力，1～2s內(nèi)變紅潤。③視覺模擬評分（Visual Analogue Sc ale，VAS）[8]：在白紙上劃10cm橫線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，讓患者對疼痛程度進行打分。④手部關(guān)節(jié)活動度[9]：對治療前后3個月患者手部關(guān)節(jié)活動度展開對比，優(yōu)（正?；顒臃秶?；良（活動范圍為健側(cè)的75%以上）；一般（活動范圍為健側(cè)的50%～75%）；差（活動范圍為健側(cè)的50%以下），手部關(guān)節(jié)的活動度=優(yōu)+良。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者的并發(fā)癥，包括感染、皮瓣壞死、血腫和皮瓣脫落四種癥狀，對發(fā)生率加以計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均在SPSS20.0中精準(zhǔn)錄入，計數(shù)資料在表示時應(yīng)用（%），經(jīng)X2檢驗獲取結(jié)果，計量資料在表示時應(yīng)用（±s），經(jīng)t檢驗獲取結(jié)果，檢驗數(shù)據(jù)與正態(tài)分布符合，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比情況 比較兩組患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)鄰指組患者的臨床總有效率為80.00%（24/30），明顯好于腹部組的56.67%（17/30），差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組患者斷蒂后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者斷蒂后，鄰指組患者的皮瓣色澤、皮瓣溫度以及毛細(xì)血管反應(yīng)的狀況都明顯好于腹部組，差異具有顯著性（P＜0.05），見附表1。

2.3 兩組患者VAS測評分值比較 對比兩組VAS測評分值，治療前兩組差異呈不明顯顯示，治療后均有降低，但是鄰指組患者的VAS評分降低程度明顯大于腹部組，差異具有顯著性（P＜0.05），具體見附表2。

2.4 兩組患者手部關(guān)節(jié)活動度對比情況 在開展治療工作前，兩組手部關(guān)節(jié)活動度經(jīng)測定差異不明顯；治療后，兩組患者的手部關(guān)節(jié)活動度都有所提高，但是鄰指組患者的手部關(guān)節(jié)活動度明顯高于腹部組，差異具有顯著性（P＜0.05），具體見附表3。

2.5 并發(fā)癥率對比 對比兩組并發(fā)癥情況，鄰指組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（6/30），明顯低于腹部組的43.33%（13/30）（P＜0.05）。

3 討論

由于使用的頻率很高，手部損傷的幾率也非常高，比如機械損傷和交通事故損傷等。對于輕微的擦傷等，患者可以消毒后自行愈合，但是對于比較嚴(yán)重的手部軟組織損傷，患者的肌腱、骨骼和神經(jīng)等很容易暴露，如果沒有得到很好的治療，患者容易出現(xiàn)感染、化膿，嚴(yán)重的情況下還會出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致截肢[10]。對于手部軟組織損傷主要是采取修復(fù)的方式。臨床上主要是采取腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療的方法，這種方法的操作比較簡單，修復(fù)皮瓣的成活率比較高，是一種理想的對皮膚組織損傷進行修復(fù)的方案，有廣泛的應(yīng)用范圍。但是腹部帶蒂皮瓣治療的術(shù)后并發(fā)癥比較多，患者修復(fù)后的恢復(fù)狀況不佳[11]。為了提高術(shù)后損傷患者的治療效果，要選擇更加可靠的治療方式。

本研究主要探討腹部帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣治療手部軟組織損傷的臨床療效。鄰指皮瓣治療外觀和正常手指相似，經(jīng)修復(fù)處理后的殘指有神經(jīng)分布，可促進患指感覺有效恢復(fù)。手術(shù)當(dāng)中，指固有神經(jīng)背側(cè)支與手術(shù)創(chuàng)面分布的指固有神經(jīng)殘端需完成吻合，以為皮瓣在短期內(nèi)感知覺快速恢復(fù)創(chuàng)造條件[12]。此外，因移植的組織與機體正常手指組織具一致性，故有較高的耐磨性[13]。研究結(jié)果顯示，鄰指組患者的臨床療效明顯好于腹部組，說明鄰指皮瓣修復(fù)治療可以提高患者的臨床療效，這與Ma X等[14]的研究結(jié)果相似，原因可能是鄰指皮瓣修復(fù)采用相似組織進行修復(fù)，皮瓣指固有神經(jīng)背側(cè)支和創(chuàng)面的指固有神經(jīng)殘端可以高度吻合，有利于手部損傷患者手部神經(jīng)的恢復(fù)，促進患者手指功能的恢復(fù)，并且采用相同組織，外觀的差異不大，愈合度高，患者修復(fù)后的外觀美觀程度也更高，從而提高了患者的臨床治療效果[15]。研究結(jié)果顯示斷蒂后鄰指組患者的皮瓣色澤、皮瓣溫度以及毛細(xì)血管反應(yīng)的狀況都明顯好于腹部組，這與Zhao D等[16]的研究結(jié)果相似，說明鄰指皮瓣治療可以幫助皮瓣色澤、溫度和毛細(xì)血管反應(yīng)的恢復(fù)，原因可能是鄰指皮瓣治療采用的組織相似，斷接神經(jīng)容易聯(lián)合在一起，保證血液循環(huán)的暢通，有注意皮瓣顏色和溫度的恢復(fù)，增加毛細(xì)血管的靈敏度?；颊叩碾p側(cè)指神經(jīng)修復(fù)可以幫助患者改善受損部位的感覺功能，降低患者的疼痛感，預(yù)防神經(jīng)瘤的發(fā)生，加快受損組織的修復(fù)。并且鄰指皮瓣治療的成活率高，患者術(shù)后的并發(fā)癥少，可以減輕患者的痛苦，提高治療的效果[17]。

研究結(jié)果顯示，治療后，鄰指組患者的手關(guān)節(jié)活動度明顯高于腹部組，說明鄰指皮瓣治療可以幫助提高患者的手關(guān)節(jié)活動度，原因可能是鄰指皮瓣的組織和創(chuàng)面的組織相似，吻合度比較高，移植以后能夠快速地愈合，恢復(fù)手部神經(jīng)，提高患者的手部關(guān)節(jié)活動度。研究結(jié)果還顯示鄰指組患者的疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于腹部組，說明鄰指皮瓣治療可以減輕患者的疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，原因可能是鄰指修復(fù)抗感染能力強，對神經(jīng)功能的損傷較小，有利于換藥和術(shù)后情況的觀察，降低了患者的疼痛，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，這與謝統(tǒng)明和王勝偉等[18][19]的研究結(jié)果一致。在手術(shù)的過程當(dāng)中要注意選擇供皮區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)為盡量不影響患者的外觀美觀程度，對患者的日常生活的影響比較小。術(shù)后要注意對患者的供皮區(qū)進行良好的護理，減少感染的發(fā)生，幫助愈合。綜上所述，鄰指皮瓣治療對手部軟組織損傷患者的治療效果確切，可以提高治療效果，幫助盡快恢復(fù)修復(fù)組織的皮瓣色澤、溫度以及毛細(xì)血管的反應(yīng)，降低患者的疼痛，提高患者的手部關(guān)節(jié)活動度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有很高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣和應(yīng)用。