河南省郟縣人民醫(yī)院（467100）郭亞輝

手術(shù)或骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型顱腦損傷（Severe craniocerebral injury，SCCI）患者顱內(nèi)壓，并使病死風(fēng)險(xiǎn)降低，感染及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥是該類患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，加重腦積水癥狀，嚴(yán)重者甚至可遺留永久性功能障礙，進(jìn)而對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅[1]。對(duì)于該類患者臨床多采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療，并在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，具有一定的臨床效果，但患者整體療效不甚理想，恢復(fù)速度較為緩慢，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。相關(guān)研究指出，在早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效提升臨床效果[3]。鑒于此，本研究旨在探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療SCCI術(shù)后伴腦積水患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院倫理委員會(huì)經(jīng)審核評(píng)議同意本研究，回顧性分析我院2017年1月～2019年2月收治的76例SCCI術(shù)后伴腦積水患者臨床資料，兩組均采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，將行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的39例患者臨床資料歸為早期組，將于術(shù)后3～6個(gè)月?lián)衿谛酗B骨修補(bǔ)術(shù)的37例患者臨床資料歸為擇期組。擇期組男20例，女17例；年齡20～38歲，平均年齡（38.46±4.67）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分3～12分，平均（7.42±1.32）分；顱骨缺損直徑3.2～5.1cm，平均（3.99±0.28）c m；受傷部位：1 8 例右側(cè)，1 9 例左側(cè)；受傷原因：10例打擊傷，19例車禍傷，6例墜落傷，2例其他。早期組男23例，女16例；年齡21～67歲，平均年齡（38.53±4.77）歲；GCS評(píng)分3～12分，平均（7.50±1.43）分；顱骨缺損直徑3.3～5.4cm，平均（4.02±0.31）cm；受傷部位：16例右側(cè)，23例左側(cè)；受傷原因：12例打擊傷，22例車禍傷，4例墜落傷，1例其他。兩組一般資料對(duì)比（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查確診為SCCI術(shù)后伴腦積水；②顱骨缺損直徑超過(guò)3cm，第三腦室球形擴(kuò)張，伴有室管膜下水腫征象；③病情穩(wěn)定；④資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神疾病者；②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③中風(fēng)者；④既往腦室腹腔分流史者；⑤凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；⑥存在麻醉或手術(shù)禁忌證者；⑦嚴(yán)重精神性疾病、智力障礙或無(wú)正常民事行為能力者。

附表 兩組GOS預(yù)后分級(jí)對(duì)比[n(%)]

1.3 方法

1.3.1 早期組 予以早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)：①側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)：行全麻后，選擇仰臥位，作切口在額部，電凝硬腦膜，分離肌皮瓣、硬腦膜，制作骨窗，腦組織表面（穿刺處）行電凝處理，經(jīng)側(cè)腦室于分流管內(nèi)置入穿刺針芯，以防分流管堵塞，鉗夾分離管末端，安裝分流泵，作切口在患者的腹部劍突下，沿腹腔筋膜表面至頸部制作皮下通道，經(jīng)上述通道將腹腔管引至腹部。安裝分流泵，連接分流管（腹腔至腦室端）。打開分流泵，確定引流通暢，在腹腔內(nèi)經(jīng)腹腔端分流管置入。②顱骨修補(bǔ)術(shù)：采用電腦塑形顱骨鈦板修復(fù)顱骨缺損部位，在骨窗邊緣采用鈦釘固定，金屬顱骨板覆蓋骨窗口部位筋膜、肌肉，縫合固定。

1.3.2 擇期組 予以擇期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)：首先接受側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療，后在術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，方法與早期組相同。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，比較兩組神經(jīng)功能，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Sc ale，NIHSS）[4]評(píng)分，分為正常（0～1分）、輕度（2～4分）、中度（5～15分）、中重度（16～20分）、重度（21～42分），評(píng)分與神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)。②術(shù)后6個(gè)月，比較兩組預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）[5]評(píng)估，分為Ⅴ級(jí)（良好，可學(xué)習(xí)、工作）、Ⅳ級(jí)（中殘，生活自理）、Ⅲ級(jí)（重殘，需照顧）、Ⅱ級(jí)（植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)、去腦強(qiáng)直狀態(tài)）、Ⅰ級(jí)（死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能 術(shù)前，早期組與擇期組NIHSS評(píng)分對(duì)比，（27.36±2.95）VS（27.92±2.39），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且早期組的（10.41±1.55）低于擇期組的（15.87±2.06）（P＜0.05）。

2.2 預(yù)后 早期組GOS預(yù)后分級(jí)高于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

3 討論

開顱手術(shù)是臨床治療SCCI患者的常用方式，可有效降低顱內(nèi)壓，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中SCCI術(shù)后伴腦積水較為常見(jiàn)，使患者承受較大的精神壓力，如不能及時(shí)有效的治療，易影響患者的預(yù)后[6]。同時(shí)顱骨缺損導(dǎo)致顱腦平衡受到破壞，使顱內(nèi)容積處于可變狀態(tài)，上調(diào)顱內(nèi)壓，并因腦容積及腦室的擴(kuò)大，抑制腦脊液吸收，加重腦積水程度，增加腦水腫發(fā)生危險(xiǎn)性，繼而加劇腦功能損傷。因此，對(duì)于該類患者應(yīng)采取積極有效的治療措施，以改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且早期組低于擇期組；GOS預(yù)后分級(jí)早期組高于擇期組，表明SCCI術(shù)后伴腦積水患者采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)與早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合的效果較好，可有效改善患者神經(jīng)功能，預(yù)后好。以往臨床多現(xiàn)采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療該病，可有效將腦膨出組織與骨窗恢復(fù)至同一平面，并于術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腔內(nèi)形態(tài)恢復(fù)正常，二者連用可鞏固治療效果；但在此期間，患者容易出現(xiàn)大面積顱骨缺損，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙和大腦皮質(zhì)血流灌注紊亂，不利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而對(duì)患者的預(yù)后造成影響[7]。同時(shí)SCCI患者的最佳恢復(fù)期為傷后3個(gè)月內(nèi)，如采用臨床以往的方式，易錯(cuò)過(guò)最佳恢復(fù)期，對(duì)患者的預(yù)后不利。而早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室-腹腔引流術(shù)可避免腦組織形成塌陷，防止腦組織出現(xiàn)移位現(xiàn)象，保持顱內(nèi)間隙和顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免因顱骨保護(hù)不足而再次損傷腦組織，進(jìn)而使患者的顱內(nèi)感染程度減輕，恢復(fù)患者的腦組織與顱內(nèi)形態(tài)，有助于緩解SCCI術(shù)后伴腦積水患者神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)其預(yù)后改善。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性。

綜上所述，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)可改善SCCI術(shù)后伴腦積水患者神經(jīng)功能，且預(yù)后好。