廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（510000）陳虹 李曉紅

無(wú)癥狀心肌缺血是冠心病常見(jiàn)類型，這在冠心病患者中常見(jiàn)，對(duì)這一情況如果不能做到及時(shí)的診治極易引起心肌損傷，進(jìn)一步發(fā)展可引發(fā)心肌梗死、心絞痛以及心律失常等情況，嚴(yán)重甚至還直接致死，因此需有效地進(jìn)行診治[1]。針對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血，目前常用的診斷方式是應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影檢查與24h動(dòng)態(tài)心電圖觀察方式，其中冠脈造影雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是卻屬于一種有創(chuàng)操作，部分患者難以接受，24h動(dòng)態(tài)心電圖可通過(guò)持續(xù)觀察患者24h內(nèi)休眠期與活動(dòng)期的心電圖狀況評(píng)價(jià)缺血情況，但是單純的使用該方式卻常容易出現(xiàn)漏診的問(wèn)題，這樣不利于保障患者的生命健康[2]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是一直以來(lái)針對(duì)冠心病的診斷方式，臨床中進(jìn)行這一方式的應(yīng)用主要是可以在運(yùn)動(dòng)中觀察心電圖變化，通過(guò)增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血[3]。本次研究中，探討了應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合24h動(dòng)態(tài)心電圖用于臨床診斷無(wú)癥狀心肌缺血的價(jià)值。

附表1 不同檢查方式對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值比較

附表2 不同檢查方式的診斷效能比較

附表3 不同方法對(duì)臨床診斷冠狀動(dòng)脈病變程度的效果比較[n(%)]

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入的病例數(shù)量為66例，均是在門(mén)診經(jīng)癥狀表現(xiàn)判定疑似為無(wú)癥狀心肌缺血的患者，入組的時(shí)間范圍為2018年3月～2020年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝腎功能與血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，主訴在運(yùn)動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)存在突然胸痛與心慌表現(xiàn)。②具備正常溝通交流能力。③同患者講解檢查的基本操作及可能情況后，患者均表示愿意配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器存在病變者。②精神疾病或者無(wú)法理解檢查操作者，抵觸情緒明顯。③合并惡性腫瘤者、精神疾病者?；颊咭话阗Y料如下：男性40例，女性26例；年齡最小者為45歲，最大者為68歲，平均年齡（55.82±5.42）歲；合并疾?。禾悄虿?2例，高血壓45例，高脂血癥26例。

1.2 方法 患者均接受運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查，具體包括：①運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：使用的工具是運(yùn)動(dòng)心電分系統(tǒng)（美國(guó)美高），改良測(cè)試方式進(jìn)行試驗(yàn)，應(yīng)用這一方式用于無(wú)癥狀心肌缺血，標(biāo)準(zhǔn)具體為運(yùn)動(dòng)過(guò)程及運(yùn)動(dòng)后表現(xiàn)出ST段缺血型下移0.1mV以上，下移持續(xù)時(shí)間在1min以上，此外，運(yùn)動(dòng)中或者運(yùn)動(dòng)后存在典型心絞痛癥狀及心律失常表現(xiàn)。②動(dòng)態(tài)心電圖：檢查的工具主要為動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)（美國(guó)DMS），疾病診斷上標(biāo)準(zhǔn)為ST段的水平明顯下移，且壓低的時(shí)間持續(xù)0.1mV以上，持續(xù)時(shí)間在1min以上，缺血發(fā)作的時(shí)間間隔大于1min。③冠狀動(dòng)脈造影檢查：經(jīng)Judkins方式，根據(jù)患者體位需求做左右冠狀造影檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)為左冠狀動(dòng)脈主干、左大分支、回旋支、前降支及冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于50%。

1.3 觀察指標(biāo) ①以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較單純動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血診斷價(jià)值，涵蓋敏感與特異等相關(guān)指標(biāo)。②比較運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的診斷效果，分成單支、雙支、三支病變。本組66例中，因無(wú)法耐受檢查脫落3例，最終63例納入觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式的診斷價(jià)值 63例納入觀察的患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示陽(yáng)性45例，陰性18例，其中單支病變13例，雙支病變17例，三支病變15例。單純動(dòng)態(tài)心電圖檢出陽(yáng)性39例，陰性24例；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢出陽(yáng)性44例，陰性19例。聯(lián)合檢出陽(yáng)性率高于單純檢出陽(yáng)性率（P＜0.05），見(jiàn)附表1。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷敏感度97.78%與陰性預(yù)測(cè)值94.74%顯著高于單純動(dòng)態(tài)心電圖82.22%的診斷敏感度與66.67%的陰性預(yù)測(cè)值（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

2.2 冠狀動(dòng)脈病變程度診斷價(jià)值 采取聯(lián)合檢查方式，在對(duì)單支、雙支、三支病變的檢出率上明顯高于單純檢查，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表3。

3 討論

無(wú)癥狀心肌缺血又被稱作為無(wú)痛性心肌缺血或者盈利性心肌缺血，具體是指具有心肌缺血的客觀證據(jù)，經(jīng)心電檢查存在心肌代謝異常表現(xiàn)，但是缺乏胸痛、心肌缺血的相關(guān)癥狀，通常在臨床表現(xiàn)上，以運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯的胸痛及心慌為主，嚴(yán)重甚至可引起猝死[4]。然而在實(shí)際中，很多的患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的心慌胸悶為正常情況，因此極容易被患者所忽視，而如果持續(xù)反復(fù)的發(fā)作可帶來(lái)嚴(yán)重的后果，具體表現(xiàn)為增加心腦血管等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者正常生活與工作[5]。

針對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血，一直以來(lái)均是以冠狀動(dòng)脈造影檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，該方式主要通過(guò)造影導(dǎo)管將造影劑直接注射到冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)，之后進(jìn)行血管顯影，觀察冠狀動(dòng)脈血管及各分支是否暢通及有無(wú)狹窄情況，該方式的診斷準(zhǔn)確度高[6]。然而造影檢查的操作過(guò)程復(fù)雜且存在創(chuàng)傷，同時(shí)檢查費(fèi)用比較高，不利于臨床推廣應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，在對(duì)心臟疾病的診斷上，心電圖檢查被證實(shí)在心肌缺血的診斷上具有良好效果，在實(shí)際的檢查中借助24h動(dòng)態(tài)心電圖觀察，通過(guò)對(duì)24h休眠時(shí)期與活動(dòng)時(shí)期的心電活動(dòng)進(jìn)行觀察并記錄，可觀察到異常波段情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)判定，但是單純地依賴動(dòng)態(tài)心電圖的診斷方式且容易漏診24h癥狀發(fā)作的患者，并且評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)輔助判定具有明顯的主觀性，這使得診斷價(jià)值較低[7]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是當(dāng)前世界上應(yīng)用最為廣泛的心電負(fù)荷試驗(yàn)，臨床證實(shí)該方式用于冠心病的診斷鑒別及預(yù)后評(píng)價(jià)上具有重要價(jià)值。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)借助運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣并引起動(dòng)脈狹窄，使得血流量減少，影響竇房結(jié)的血供及損傷竇房結(jié)功能，表現(xiàn)出低血壓及反射性心動(dòng)過(guò)緩情況[8]。根據(jù)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)表現(xiàn)，如結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者做更為深入的觀察，得出更為完善的結(jié)論，這樣也可為醫(yī)師合理地進(jìn)行疾病治療提供很大幫助。

本次研究中，納入了疑似無(wú)癥狀心肌缺血的患者為研究對(duì)象，給予動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影檢查，以造影檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示在不同方式的檢查價(jià)值上，聯(lián)合檢查方式在檢出陽(yáng)性的敏感度上明顯更高，且陰性預(yù)測(cè)值上聯(lián)合檢查方式也顯著高于單一檢查。經(jīng)聯(lián)合檢查方式在對(duì)單支、雙支、三支冠狀動(dòng)脈病變的檢出率上也遠(yuǎn)比單一動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率更高，這充分提示運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)診斷無(wú)癥狀心肌缺血的價(jià)值及對(duì)冠脈病變的檢出價(jià)值顯著。此外，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查均屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，聯(lián)合檢查并不會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)，不會(huì)對(duì)患者造成不便，不需要住院。此方法可廣泛應(yīng)用于門(mén)診和體檢中心，早期篩查出無(wú)癥狀心肌缺血患者，即可進(jìn)行早期干預(yù)，保障患者的生命健康。

總之，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖的方式用于診斷無(wú)癥狀心理缺血的價(jià)值顯著，并能準(zhǔn)確判斷冠脈病變程度，這可為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的參考借鑒。