聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院（焦作院區(qū)）（454000）路海霞 齊素云 賀文靜

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率約占存在剖宮產(chǎn)史女性的1.15%，患者早期臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，與功能性子宮出血臨床表現(xiàn)較為相似，診斷較為困難[1]。甲氨蝶呤聯(lián)合負(fù)壓吸引清宮術(shù)是臨床以往常用方式，其具有一定的臨床效果，但盲目地進(jìn)行清宮術(shù)創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。而宮腔鏡電切術(shù)在宮腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野較好，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，但關(guān)于其效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。鑒于此，本研究旨在對(duì)比宮腔鏡電切術(shù)與負(fù)壓吸引清宮術(shù)在CSP患者輔助治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

附表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

附表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）血β-HCG復(fù)常時(shí)間（h）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A組(n=42) 35.83±7.03 36.97±8.05 21.54±7.02 37.17±7.08 6.20±1.61 B組(n=40) 46.26±10.09 83.53±12.36 33.85±9.12 56.13±15.09 7.53±1.58 t 5.453 20.309 6.869 7.340 3.773 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹對(duì)比[n(%)]

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月～2019年1月收治的82例CSP患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，將采用宮腔鏡電切術(shù)治療的42例患者臨床資料歸為A組，將采用負(fù)壓吸引清宮術(shù)治療的40例患者臨床資料歸為B組。A組年齡22～41歲，平均年齡（30.93±2.36）歲；停經(jīng)時(shí)間35～75d，平均（50.97±9.52）d；孕次1～2次，平均（1.59±0.16）次；距離末次妊娠時(shí)間1 ～4 年，平均（2.38±0.57）年；血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平9130～9980IU/m l，平均（9 5 8 4.3 9±1 4 0.1 5）I U/m l。B 組 年 齡2 3 ～4 0 歲，平 均 年 齡（30.86±3.54）歲；停經(jīng)時(shí)間36～76d，平均（50.84±9.48）d；孕次1～3次，平均（1.62±0.20）次；距離末次妊娠時(shí)間1～6年，平均（2.42±0.60）年；血清β-HCG水平9084～9875IU/ml，平均（9592.40±155.92）IU/ml。兩組一般資料對(duì)比（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道彩超檢查確診；②具有手術(shù)指征；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦肝腎等其他重要臟器功能不全者；②嚴(yán)重貧血者；③伴有嚴(yán)重精神疾病者；④胚胎組織突入子宮肌層和漿膜層者；⑤子宮前壁下段存在破裂或腹腔存在積液者。

1.3 方法 兩組患者入院后第1、3、5、7d時(shí)，肌注甲氨蝶呤注射液1mg/kg，定期對(duì)患者的血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）進(jìn)行檢測(cè)，并進(jìn)行陰道超聲檢查，當(dāng)β-HCG＜500mIU/mL，且陰道超聲檢查孕囊周圍血流呈點(diǎn)限號(hào)或無信號(hào)，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.1 A組 A組采用宮腔鏡電切術(shù)治療：術(shù)前0.5h時(shí)給予米索前列醇400μg，放置于陰道后穹隆對(duì)宮頸進(jìn)行軟化。靜吸復(fù)合麻醉后，采用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，置入宮腔鏡，對(duì)患者的子宮結(jié)構(gòu)及孕囊情況進(jìn)行觀察，置入負(fù)壓吸引器，將宮腔內(nèi)的積血吸除。電刀環(huán)形電切子宮瘢痕附著的妊娠組織，對(duì)宮腔內(nèi)活動(dòng)性出血進(jìn)行電凝處理，撤出器械。

1.3.2 B組 B組采用負(fù)壓吸引清宮術(shù)：擴(kuò)宮器對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，置入超聲儀及8號(hào)負(fù)壓吸頭于宮腔，超聲引導(dǎo)下對(duì)孕囊進(jìn)行負(fù)壓吸引，直至徹底分離孕囊主體與子宮體，刮匙充分搔刮孕囊著床處的宮腔組織，完成清宮后，注射垂體后葉素3U于宮頸，促進(jìn)患者宮縮。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組并發(fā)癥（人流綜合征、吸宮不全、宮頸粘連、子宮穿孔）發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時(shí)間、血β-HCG復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床重要的分娩方式，但在術(shù)后有CSP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨著病情進(jìn)展易導(dǎo)致大出血及子宮破裂，甚至切除子宮[3]。目前，臨床對(duì)于CSP的治療尚無指南，而隨著對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的加深，目前臨床對(duì)于CSP治療的原則為終止妊娠取出病灶，減少并發(fā)癥發(fā)生，并保證患者的生命安全[4]。對(duì)于CSP的治療方式包括藥物保守治療、藥物輔以手術(shù)及修復(fù)瘢痕的綜合性手術(shù)，其中藥物治療手術(shù)成功率較低，故臨床多采用手術(shù)進(jìn)行治療，提升治療效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時(shí)間、血β-HCG復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組，而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率比較未見明顯差異，表明與負(fù)壓吸引清宮術(shù)相比，CSP患者采用宮腔鏡電切術(shù)的創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，并具有一定的安全性。甲氨蝶呤是一種代謝藥物，可阻斷妊娠的滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，將病灶的局部血供減少，可促進(jìn)大多絨毛壞死，但單一采用甲氨蝶呤治療的療程較長(zhǎng)[6]。因此，多輔以手術(shù)治療，其中負(fù)壓吸引清宮術(shù)在臨床較為常用，且具有一定的臨床效果，雖然在超聲下進(jìn)行手術(shù)可對(duì)病灶進(jìn)行定位，但該術(shù)式具有一定的盲目性，難以準(zhǔn)確判斷病灶位置，易造成較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者甚至切除子宮，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不利。而宮腔鏡電切術(shù)可精準(zhǔn)定位病灶，并將其切除，手術(shù)創(chuàng)傷較小，在術(shù)中對(duì)宮腔出血點(diǎn)進(jìn)行電凝出血，直觀探查宮腔有無異常，利于減少術(shù)中出血量，完全清除妊娠組織，降低子宮大出血發(fā)生率；同時(shí)該術(shù)式可有效保留患者的生育能力；且宮腔鏡手術(shù)在術(shù)中視野清晰，不易導(dǎo)致穿孔、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，利于患者的術(shù)后恢復(fù)[7]。而甲氨蝶呤可減少局部血供，降低大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輔以宮腔鏡手術(shù)可有效將較深的組織切除，并進(jìn)行有效的止血，故兩者聯(lián)合使用可增強(qiáng)臨床治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與負(fù)壓吸引清宮術(shù)相比，CSP患者采用宮腔鏡電切術(shù)的創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后恢復(fù)，并具有一定的安全性。