江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院（223300）劉紅梅

老年人群因骨質(zhì)疏松、動(dòng)作靈活性降低等原因，在外力情況下極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。相較保守治療，手術(shù)髓內(nèi)釘固定治療具有骨折斷端復(fù)位好，減少傷側(cè)肢體縮短、下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，促進(jìn)早期功能鍛煉、縮短病程等優(yōu)點(diǎn)[2][3]。術(shù)中體位與手術(shù)效果密切相關(guān)，傳統(tǒng)手術(shù)體位常采取仰臥單腿截石位，此體位下健側(cè)肢體會(huì)阻擋透視操作，外展健側(cè)肢體則易造成肌肉牽拉傷、會(huì)陰部不適，甚至骨折，引發(fā)醫(yī)療不良事件[4]。我院自2017年起探索對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中采取仰臥“剪刀”體位，取得較好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2020年6月我院86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，43例接受傳統(tǒng)單腿截石位的患者作為對(duì)照組，其中男27例，女16例，年齡57～81歲，平均（71.4±13.6）歲，左側(cè)22例，右側(cè)21例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型：A1型11例，A2型17例，A3型15例；43例接受仰臥“剪刀”體位的患者作為觀察組，其中男26例，女17例，年齡60～80歲，平均（70.9±12.8）歲，左側(cè)20例，右側(cè)23例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型：A1型11例，A2型16例，A3型16例。兩組患者在年齡、骨折類型、手術(shù)方式等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在外傷史、經(jīng)DR、CT等確診單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折、擬行股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病理性骨折、凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能不全以及外傷前已存在下肢畸形或活動(dòng)障礙的患者。

1.2 方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，將雙下肢平托，安裝牽引床支架；患者向下平移，以會(huì)陰部作為受力點(diǎn)，避免壓傷；調(diào)整雙足架的力臂并將雙下肢固定于足架上。

1.2.1 觀察組 采取仰臥“剪刀”體位：患者上半身偏向健側(cè)，術(shù)側(cè)下肢與牽引床保持平行并行患肢牽引復(fù)位，復(fù)位后取內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位；健側(cè)肢體不牽引，降低健側(cè)牽引架，使健側(cè)下肢較患肢后伸25°～30°，使兩下肢形成剪刀樣體位。C臂機(jī)置于健側(cè)肢體外側(cè)，穿過牽引床，與牽引床垂直；術(shù)前透視確定復(fù)位滿意后切開行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中關(guān)鍵步驟進(jìn)行正、側(cè)位透視，如確定導(dǎo)針位置、釘頭位置、內(nèi)固定位置、骨折端對(duì)位對(duì)線情況等。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)單腿截石位：術(shù)側(cè)肢體體位同觀察組；健側(cè)下肢屈髖、屈膝90°，外展置于托架上形成單腿截石位。C臂機(jī)放置于兩下肢間，依據(jù)手術(shù)需要進(jìn)展髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位透視。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)效果與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。手術(shù)效果：觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)與術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，該評(píng)分含疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能及畸形4個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高關(guān)節(jié)功能好[5]；并發(fā)癥：觀察切口感染、會(huì)陰部不適、健側(cè)肢體肌肉牽拉傷、健側(cè)肢體骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生切口感染1例，無會(huì)陰部不適、健側(cè)肢體肌肉牽拉傷、健側(cè)肢體骨折發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%；對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，會(huì)陰部不適3例，健側(cè)肢體肌肉牽拉傷3例，無健側(cè)肢體骨折發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.962，P=0.026）。上述并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，65歲以上人群的髖部骨折占全身骨折的約占23.79%，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的約占50%，傷后1年內(nèi)病死率高達(dá)30%，是老年人群致死、致殘的重要原因[6]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療臥床時(shí)間長，易誘發(fā)泌尿系感染、肺部感染、壓力性皮膚損傷、下肢靜脈深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)內(nèi)固定治療[7]。轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式有髓內(nèi)固定與髓外固定，相較髓外鋼板固定，髓內(nèi)固定工作力臂短，可平衡或分散股骨近端所受到的應(yīng)力，畸形愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)適用于穩(wěn)定型骨折與不穩(wěn)定型骨折，因此臨床醫(yī)師常優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定治療轉(zhuǎn)子間骨折[8]。

附表 兩組患者手術(shù)效果比較(±s)

附表 兩組患者手術(shù)效果比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中透視次數(shù)(次) 術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分(分)觀察組 43 51.35±11.28 50.39±23.17 20.34±4.26 90.23±2.14對(duì)照組 43 82.47±13.52 69.64±41.34 27.71±7.84 89.46±2.07 t 8.627 6.584 6.024 1.027 P 0.001 0.007 0.011 0.863

術(shù)中獲得股骨頸軸線與股骨干軸線重合的髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線像是髓內(nèi)釘固定成功的關(guān)鍵，因此手術(shù)體位擺放不僅要考慮方便醫(yī)師手術(shù)操作，還應(yīng)考慮方便術(shù)中髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視，以獲得所需X線像[9]。傳統(tǒng)單腿截石位透視雖可避免健側(cè)組織、男性陰莖、陰囊的遮擋干擾，獲得較為滿意的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X像，但C臂機(jī)位于兩腿之間，透視時(shí)受健側(cè)肢體阻擋，需移動(dòng)、調(diào)整C臂機(jī)才能獲得所需影像，增加手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)與輻射量[10]。為獲取滿意的髖關(guān)節(jié)透視影像，臨床常將患者健側(cè)髖部、膝部過度外展，此體位易造成會(huì)陰不適、健側(cè)下肢肌肉牽拉傷，甚至造成骨質(zhì)疏松患者健側(cè)下肢骨折[11]。

43例轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)患者采取仰臥“剪刀”手術(shù)體位，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均低于單腿截石位組患者（P＜0.05），術(shù)后6月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與楊昌琴[12]等研究結(jié)果基本一致。仰臥“剪刀”體位減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)的原因在于：①健肢后伸帶動(dòng)骨盆向健側(cè)傾斜，使術(shù)側(cè)下肢內(nèi)旋，可抵消患側(cè)股骨頸前傾角，使股骨頸軸線與股骨干軸線重合，易于獲取髖關(guān)節(jié)側(cè)位像，手術(shù)醫(yī)生只需依據(jù)側(cè)位像沿著水平方向置入釘頭即可；②C臂機(jī)置于健側(cè)肢體旁，對(duì)手術(shù)操作無影響；仰臥“剪刀”體位下健肢后伸，可避免健側(cè)肢體對(duì)透視的影響；術(shù)中透視時(shí)只需調(diào)整C臂機(jī)傾斜角度、力臂升降數(shù)值等即可，無需調(diào)整C臂機(jī)，從而方便透視操作，降低透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間[13]。

仰臥“剪刀”位無需健側(cè)肢體過度外展，不僅增加患者的舒適性，還可避免因肢體過度外展引起的會(huì)陰部不適、健側(cè)肢體肌肉牽拉傷、健側(cè)肢體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。如李真[14]對(duì)35例股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定患者采取仰臥“剪刀”位，僅發(fā)生切口感染1例，無健側(cè)肢體肌肉牽拉傷、會(huì)陰部不適發(fā)生；而傳統(tǒng)單腿截石位組患者發(fā)生切口感染1例，深靜脈血栓1例，健側(cè)肢體肌肉牽拉傷與會(huì)陰部不適各2例，仰臥“剪刀”位組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采取傳統(tǒng)單腿截石位組（P＜0.05）。本研究中，仰臥“剪刀”位組患者切口感染、健側(cè)肢體肌肉牽拉傷、會(huì)陰部不適等并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，明顯低于傳統(tǒng)單腿截石位組的16.28%（P＜0.05），上述結(jié)果表明，仰臥“剪刀”位可以降低傳統(tǒng)單腿截石位引起的健側(cè)肢體肌肉牽拉傷、會(huì)陰部不適等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定患者術(shù)中采取仰臥“剪刀”位，可以減少術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，操作簡單，值得臨床推廣。