郭蘇蘭，陳小琴，李春

廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518110

子宮切口憩室 （previous caesarean scar defect，PCSD）為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的一種并發(fā)癥， 近年來其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)率增加而不斷增長，臨床主要表現(xiàn)為腰骶酸痛、月經(jīng)周期延長，陰道不規(guī)則流血等[1-2]。 部分患者可出現(xiàn)切口憩室妊娠，若不及時采取合理手段治療，可嚴重影響患者生命安全[3]。目前臨床對PCSD 主要采用手術(shù)治療，常用術(shù)式包括陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等[4]。 該研究從2015 年2 月—2018 年3 月期間抽取88 例PCSD 患者作為研究對象， 將宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)用于PCSD 患者治療中，旨在探究其效果及對復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的88 例PCSD 患者為研究對象， 根據(jù)手術(shù)方式不同分成觀察組及參照組，各44 例。 經(jīng)過倫理委員會批準。 觀察組年齡24～37 歲，平均（30.12±2.53）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次， 平均 （1.98±0.35） 次。 參照組年齡23.5～36 歲，平均（30.07±2.49）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次，平均（1.92±0.37）次。 兩組年齡、剖宮產(chǎn)次對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準： 超聲顯示子宮前壁剖宮產(chǎn)切口處呈楔狀缺損， 肌層不連續(xù)， 漿膜層完整； 患者均經(jīng)病理證實為PCSD，存在月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長等癥狀；均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準：合并子宮內(nèi)膜病變者；輕度PCSD 者；合并血液疾病者；存在神志、認知、視聽、精神等方面障礙者；臨床資料不完整者；有麻醉或手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

兩組均于月經(jīng)結(jié)束后1 周行手術(shù)治療， 參照組行陰式手術(shù)治療，行硬膜外麻醉，對膀胱宮頸間隙行水分離，將膀胱推至膀胱腹膜反折，將憩室切開至宮腔內(nèi)，對陳舊性積血進行清理， 應(yīng)用2-0 薇喬線對切口行連續(xù)鎖扣縫合處理。 之后將碘紗置入患者陰道內(nèi)，24 h 后取出碘紗，術(shù)后常規(guī)行抗感染治療。

觀察組行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，行氣管插管全麻，建立人工氣腹，氣腹壓在10～14 mmHg，于宮腔鏡檢查下對憩室定位，將子宮下段菲薄處提起，將憩室剪除，若出現(xiàn)活動性出血則電凝止血。 第一層對肌層行橫向連續(xù)鎖邊縫合處理，第二層對1/3 肌層與膀胱反折腹膜行內(nèi)翻褥式縫合，術(shù)后常規(guī)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間各項指標(biāo)。 對兩組進行3 個月的隨訪，評價兩組手術(shù)效果，有效：術(shù)后無月經(jīng)淋漓不盡現(xiàn)象，經(jīng)期時間恢復(fù)正常，無效：存在月經(jīng)淋漓不盡的現(xiàn)象，且月經(jīng)周期時間較長，大于7 d。 對兩組進行1 年的隨訪，記錄兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組手術(shù)時長與參照組相比更長， 術(shù)中出血量較參照組更少，住院時間較參照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組肛門排氣時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of the ifferences in clinical indicators between the two groups of the patients(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of the ifferences in clinical indicators between the two groups of the patients(±s)

組別 手術(shù)時長（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時間（d）住院時間（d）觀察組（n=44）參照組（n=44）t 值P 值59.86±2.54 42.96±1.37 38.845＜0.001 85.63±5.61 105.78±10.97 10.848＜0.001 3.51±0.69 3.56±0.65 0.350 0.727 5.13±0.78 8.42±1.03 16.891＜0.001

2.2 治療效果及復(fù)發(fā)率

觀察組總有效率、復(fù)發(fā)率分別為93.18%、2.27%，與參照組90.91%、6.82%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者療效及復(fù)發(fā)率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the curative effect and recurrence rate of the two groups patients[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥率為4.54%， 明顯較參照組18.18%更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比Table 3 Comparison of postoperative complications of the patients in two groups

3 討論

目前PCSD 尚未被廣泛認知， 其臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期延長等，常被誤診為炎癥、不孕、月經(jīng)不調(diào)等，可延誤患者最佳診治時間[5]。 PCSD形成原因主要包括以下方面：①手術(shù)切口部位較低，導(dǎo)致切口愈合不良所致；②切口下緣供血不足，使得切口愈合不良所致；③宮腔壓力增加，子宮收縮能力減弱，導(dǎo)致內(nèi)容物排除障礙，切口慢慢外突形成PCSD[6]。 目前臨床對PCSD 治療方式較多，對輕度（深度＜3 mm）、無明顯癥狀的PCSD 患者常采用中藥或孕激素等保守治療， 對中重度（深度≥3 mm）患者常應(yīng)用手術(shù)治療。

陰式手術(shù)為臨床治療PCSD 的常見術(shù)式，其具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，在PCSD 中適應(yīng)性較高，其通過自然腔道完成手術(shù)，操作較為簡單，可對病灶進行徹底切除，無需借助特殊設(shè)備，醫(yī)療費用較低[7]。 但對盆腔粘連嚴重者而言，陰式手術(shù)術(shù)中視野暴露較難， 對合并子宮肌瘤者可增加手術(shù)難度，術(shù)中可一定程度損傷周邊臟器，可增加盆腔感染及陰道出血的風(fēng)險[8]。 近年來宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)逐漸用于PCSD 治療中，并取得較好效果。 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可提高視野清晰度，利于對病灶及范圍精準判斷，提高術(shù)者操作精準度[9]。術(shù)中通過宮腔鏡檢查可明確臟器毗鄰關(guān)系，充分下推膀胱可避免對周邊臟器造成不必要損傷， 在盆腔粘連嚴重者中適應(yīng)性較高[10]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時長較參照組更長，分析原因可能為陰式手術(shù)操作較為簡單， 利于縮短手術(shù)時長[11]。觀察組術(shù)中出血、住院時間優(yōu)于參照組，提示宮腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷更小，利于減少術(shù)中出血，縮短住院時間。王燕等[12]研究結(jié)果顯示，宮腹腔鏡組總有效率、復(fù)發(fā)率分別為92.60%、8.80%， 與陰道修補組88.4%、7.70%相近， 該次研究結(jié)果顯示觀察組總有效率、 復(fù)發(fā)率分別為93.18%、2.27%，與參照組90.91%、6.82%相近，與王燕研究結(jié)果基本一致， 提示宮腹腔鏡可獲得與陰式手術(shù)等同的效果。 觀察組并發(fā)癥率低于參照組， 提示與陰式手術(shù)相比，宮腹腔鏡更能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，利于改善預(yù)后。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在PCSD 中治療效果理想，可獲得與陰式手術(shù)等同的療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但其較陰式手術(shù)出血更少、住院時間更短，還可降低術(shù)后并發(fā)癥率。