岳海振

聊城市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，山東聊城 252000

肱骨近端骨折是一種老年人多發(fā)的骨折類型， 據(jù)國外相關(guān)報道顯示，其發(fā)生率占全身骨折的4%～5%[1]，國內(nèi)報道約為2.5%[2]， 其中，60 歲以上老年人占比超過70%。同時，由于老年人多存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨密度下降，粉碎性骨折的風(fēng)險更高，治療更加棘手。 目前，常用的治療方案主要包括非手術(shù)外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等，在具體治療方案選擇上，尚存在一定爭議。 非手術(shù)外固定雖然能避免手術(shù)造成的創(chuàng)傷，但由于需要長期固定，因此關(guān)節(jié)功能恢復(fù)周期較長。 切開復(fù)位內(nèi)固定雖然能夠縮短關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間，但可能引起內(nèi)固定松動、血管神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死等并發(fā)癥[3]。 因此，為探索治療可靠方案，該文將對2018 年1 月—2020 年1 月在該院治療的112 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者分別采取不同的治療方案，并比較其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的112 例肱骨近端粉碎性骨折的老年患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肱骨近端粉碎性骨折；②患者年齡在60 歲以上；③骨折時間在3 周以內(nèi)，具備手術(shù)適應(yīng)證；④對該次研究知情同意，可配合隨訪；⑤得到醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折患者；②病理性骨折患者；③無明顯骨折移位患者；④凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病患者；⑤未按要求配合隨訪患者等。 采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組。 觀察組56 例，年齡64～82 歲，平均（73.36±2.81）歲；男性23 例，女性33 例；骨折部位：左側(cè)22 例，右側(cè)34 例；合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、高血脂、 糖尿?。?0 例。 對照組56 例， 年齡65～83 歲， 平均（74.42±3.03）歲；男性24 例，女性32 例；骨折部位：左側(cè)24 例，右側(cè)32 例；合并基礎(chǔ)疾病39 例。 兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取手法復(fù)位+超肩夾板外固定治療，患者采取仰臥位，前臂保持中立狀態(tài)，進(jìn)行局部臂叢麻醉，使用醫(yī)療紗布纏繞腋窩，上抬40～75°，采取上舉、提拔、拔伸、牽引等方法進(jìn)行骨折復(fù)位，隨后選擇長度合適的超肩夾板進(jìn)行外固定。 固定早期，適當(dāng)進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動；固定后4 周，根據(jù)患者的骨折愈合情況，去除外固定，進(jìn)行自主康復(fù)訓(xùn)練。 觀察組患者采取切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)入路為胸大肌三角肌間隙，逐層分離組織，使肱骨骨折部位充分暴露，注意頭靜脈保護(hù)。 對骨折部位進(jìn)行復(fù)位， 使用克氏針臨時固定， 在C 型臂機透視下，檢查復(fù)位效果，確定復(fù)位滿意后，在大結(jié)節(jié)頂點下方、結(jié)節(jié)間溝后方置入加壓鋼板， 肱骨近端前外側(cè)使用螺釘固定。 檢查關(guān)節(jié)活動情況，確認(rèn)無異常后關(guān)閉切口，常規(guī)引流。 術(shù)后使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。 術(shù)后第2 天，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳现P(guān)節(jié)活動。 術(shù)后4 周，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪6～8 個月，對比兩組患者的骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能、骨折復(fù)位效果、并發(fā)癥情況。 骨性愈合判斷：骨折線模糊，骨折端穩(wěn)定，無壓痛和畸形，形成骨痂。 肩關(guān)節(jié)功能使用日本骨科協(xié)會 （JOA） 量表以及Neer 量表評價，JOA 量表包括5 個維度，即X 線功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、疼痛、旋舉等，0～100 分制，分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好；Neer 量表包括4 個維度，即解剖、運動范圍、疼痛、功能，0～100 分制，分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。 骨折復(fù)位效果判斷：優(yōu)：骨折端對位準(zhǔn)確，未見肱骨頭移動；良：骨折端成角不超過5°，肱骨頭傾斜不超過5°，無旋轉(zhuǎn)；滿意：骨折端成角不超過15°，肱骨頭傾斜不超過15°，無旋轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時間對比

觀察組的骨折愈合時間為（15.46±1.98）周，對照組的骨折愈合時間為（15.55±2.09）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.234，P＞0.05）。

2.2 術(shù)后不同階段的JOA 評分對比

術(shù)后3 d， 兩組患者的JOA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周、術(shù)后12 周，觀察組患者的JOA 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24周時，兩組患者的JOA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同階段的JOA 評分對比[（±s），分]Table 1 Comparison of JOA scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

表1 兩組患者術(shù)后不同階段的JOA 評分對比[（±s），分]Table 1 Comparison of JOA scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

組別 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周觀察組（n=56）對照組（n=56）t 值P 值19.71±2.13 19.22±2.24 1.186＞0.05 57.89±5.55 47.60±4.12 11.140＜0.05 71.72±5.59 58.89±6.16 11.542＜0.05 87.88±5.45 86.45±6.02 1.318＞0.05

2.3 術(shù)后不同階段的Neer 評分對比

觀察組患者術(shù)后4 周、術(shù)后12 周的Neer 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 周時的Neer 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同階段的Neer 評分對比[（±s），分]Table 2 Comparison of Neer scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

表2 兩組患者術(shù)后不同階段的Neer 評分對比[（±s），分]Table 2 Comparison of Neer scores between the two groups of patients at different stages after surgery[（±s），points]

組別 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周觀察組（n=56）對照組（n=56）t 值P 值23.45±2.46 23.60±2.55 0.317＞0.05 61.62±5.75 50.51±6.06 9.952＜0.05 80.89±5.45 72.73±5.65 7.779＜0.05 92.46±2.46 92.33±3.23 0.240＞0.05

2.4 骨折復(fù)位效果對比

觀察組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率為100.00%，對照組為89.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨折復(fù)位效果對比[n（%）]Table 3 Comparison of fracture reduction effect between the two groups of patients[n(%)]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組術(shù)后發(fā)生肩部撞擊1 例， 骨性關(guān)節(jié)炎1 例，發(fā)生率3.57%；對照組術(shù)后發(fā)生肩部撞擊2 例，切口感染1例，發(fā)生率5.36%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

肱骨近端粉碎性骨折多見于老年人， 患者若伴有骨質(zhì)疏松，即使是輕微的外力沖擊，也可能引起肩周粉碎性骨折[4]。 以往臨床上主要采取石膏懸吊、肩外支架固定治療，但容易松動，固定效果不夠理想。 而切開復(fù)位內(nèi)固定可利用鎖定鋼板固定骨折部位， 同時使用交叉設(shè)計的螺釘固定，能夠獲得較為理想的抗拔能力，穩(wěn)定性及鉚合效果良好。 但目前，臨床上對保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定的療效尚存在較大的爭議[5]。 以往有報道指出[6]，保守治療即可達(dá)到良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，優(yōu)于手術(shù)治療。 但也有學(xué)者認(rèn)為[7]，保守治療不適用于肱骨粉碎性骨折的老年患者，手術(shù)治療可獲得更好的預(yù)后。

在該次研究中，兩組患者的骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后4 周、術(shù)后12 周的JOA 評分、Neer 評分均明顯高于對照組 （P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 周時的JOA 評分、Neer 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率為100.00%，高于對照組89.28%（P＜0.05），提示兩種治療方案的骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果、安全性相當(dāng)，但切開復(fù)位內(nèi)固定治療的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快， 且復(fù)位效果更好。 以往有報道顯示，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療患者的復(fù)位優(yōu)良率可達(dá)到100.00%， 而手法復(fù)位外固定為83.87%，也證實了切開復(fù)位內(nèi)固定的效果更佳，與該次研究結(jié)果基本相符。 分析其應(yīng)用優(yōu)勢，首先，鋼板內(nèi)固定適用范圍較廣， 適用于骨質(zhì)疏松、 合并內(nèi)科疾病的老年患者。 同時，使用接骨鋼板固定時，與骨膜無接觸，可降低對骨膜的物理刺激，保護(hù)骨折部位血供及軟組織，有利于早期骨折部位復(fù)原。 此外，與手法復(fù)位+外固定相比，切開復(fù)位+內(nèi)固定可避免患肢腫脹消退過程中出現(xiàn)的固定松動問題，預(yù)防復(fù)位骨折再移位，減少關(guān)節(jié)功能障礙、骨性關(guān)節(jié)炎等情況發(fā)生[8]。 雖然切開復(fù)位內(nèi)固定在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折復(fù)位方面具有一定的優(yōu)勢，但隨訪24 周時，兩組患者均骨折愈合，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好[9]。從并發(fā)癥情況上看，觀察組術(shù)后發(fā)生肩部撞擊1 例，骨性關(guān)節(jié)炎1 例；對照組術(shù)后發(fā)生肩部撞擊2 例，切口感染1 例，并未顯示出明顯的差異， 可見二者的治療安全性相當(dāng)。 肩部撞擊患者經(jīng)肩峰下探查清理、 肩峰減壓等處理后關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常；切口感染患者為淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)、換藥等處理后恢復(fù)[10-11]。 從該次研究患者并發(fā)癥情況來看，合并基礎(chǔ)疾病、高齡并不是手術(shù)的絕對禁忌證，相反，采取手術(shù)治療可能獲得更加理想的治療效果。 同時，對于多處近端粉碎性骨折的患者，保守治療方案效果不理想，通過手術(shù)重建肱骨解剖結(jié)構(gòu)更有利于其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。 因此，在選擇治療方案時，若患者具備手術(shù)適應(yīng)證，可優(yōu)先選擇手術(shù)治。

綜上所述，切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，骨折復(fù)位效果更好，且安全性良好。