熊軒軒，王剛

早期胃癌是指浸潤(rùn)黏膜層及黏膜下層不論面積和有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，最早于1962年由日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出[1]。早期胃癌的首選療法是外科手術(shù)，因?yàn)橥饪剖中g(shù)能夠根治浸潤(rùn)黏膜下層及下方的胃癌。外科手術(shù)在治療早期胃癌時(shí)的不足之處有兩個(gè)方面：一方面，術(shù)后患者會(huì)有不同程度的病死率及術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)部感染、出血和營(yíng)養(yǎng)紊亂等狀況[2-3]；另一方面，外科療法給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)成本比較高。

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的技術(shù)發(fā)展已經(jīng)成為近年來(lái)治療早期胃癌的主要療法[4-5]。該療法是一種無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的早期胃癌內(nèi)鏡下切除技術(shù)。根據(jù)近些年的研究表明，ESD 作為早期胃癌的一種安全的治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于較低概率的并發(fā)癥和死亡率，住院時(shí)間較短[6]和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低，而且術(shù)后5年生存率與手術(shù)療法并無(wú)差異[7-9]。與此同時(shí)，很多研究者也發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后有著多種并發(fā)癥，其中由ESD治療所致的潰瘍大于內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)(EMR)治療所致的潰瘍，手術(shù)過程中出血的概率也會(huì)高于EMR[10]。

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)潰瘍愈合質(zhì)量的資料不是很完善，放大內(nèi)鏡有放大數(shù)十倍功能的高分辨率，能夠?qū)ο兰?xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，從而可以提高對(duì)病變程度的認(rèn)識(shí)及愈后做出正確的判斷。本研究回顧性分析了對(duì)收集的68例已經(jīng)進(jìn)行ESD術(shù)的早期胃癌患者的潰瘍愈合進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，通過利用放大胃鏡對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量進(jìn)行判斷，從而探究潰瘍愈合質(zhì)量與復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月徐州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD治療的68例早期胃癌患者的臨床資料，其中男44例，女24例，年齡18～60歲。本研究中所有過程經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①順利完成胃黏膜病變 ESD；②ESD術(shù)后沒有用鈦夾閉合創(chuàng)面；③手術(shù)完成之后6個(gè)月的內(nèi)鏡隨訪；④手術(shù)全程中個(gè)人資料完整的患者；⑤手術(shù)前沒有凝血功能障礙者；⑥無(wú)心、肺等重要器官病變者。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)排除8例不符合標(biāo)準(zhǔn)者，最后對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者進(jìn)行分析。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療

在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)當(dāng)提前告知患者及其家屬手術(shù)時(shí)可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，要求患者及其家屬簽署知情同意書；術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心電圖、血球、血凝、生化和B超的檢查；為降低術(shù)中出血的概率，術(shù)前一周患者應(yīng)停服抗凝藥物，術(shù)前12 h患者應(yīng)禁食禁水。

術(shù)后的治療中，應(yīng)該采取以下措施，術(shù)后2 h患者應(yīng)禁食禁水；術(shù)后為抑制胃酸的分泌，采取靜滴方式注射劑量為40 mg的奧美拉唑分每天2次進(jìn)行；術(shù)后為防止感染，采取靜滴方式注射劑量為0.75 mg的頭孢呋辛鈉分每天3次進(jìn)行；術(shù)后3 d患者應(yīng)住院觀察不良反應(yīng)狀況，正常后可辦理出院。出院后的一個(gè)月內(nèi)，患者應(yīng)該使用以下藥物：①早飯前口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊40 mg；②磷酸鋁凝膠按每日3次服用，每次1包。手術(shù)6周后利用放大胃鏡進(jìn)行再次檢查，記錄潰瘍的直徑、面積及愈合狀況。

1.3 放大胃鏡檢查

放大胃鏡檢查分為兩個(gè)部分，第一步利用Olympus GIF-Q240z型電子放大內(nèi)鏡行普通內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍后利用二甲基硅油稀釋液清洗，進(jìn)行畸田隆夫分期法評(píng)估[11]。第二步利用手動(dòng)變焦將圖像放大80倍后觀察，根據(jù)Takemoto愈合質(zhì)量分期法[12]對(duì)潰瘍瘢痕進(jìn)行分期，分為Sa、Sb和Sc期。其中Sa期表現(xiàn)為潰瘍瘢痕中央部凹陷，Sb和Sc期表現(xiàn)為瘢痕中央凹陷消失。再生絨毛在Sb期呈粗大顆粒狀，在Sc期呈細(xì)顆粒狀。Sc期時(shí)幾乎接近正常黏膜形態(tài)。

1.4 隨訪和追蹤

參與本次研究的患者在檢查后一律停止服藥，必須戒煙和戒酒，在6個(gè)月后進(jìn)行隨訪檢查。并及時(shí)了解和處理潰瘍復(fù)發(fā)的狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡結(jié)果

利用傳統(tǒng)分期法對(duì)60例患者的愈合狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，S1期25例，S2期35例；利用愈合質(zhì)量分期法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，Sa期、Sb期和Sc期患者數(shù)目分別為15例、21例和24例(圖1)。兩種分期方法的對(duì)應(yīng)關(guān)系為Sl期中有Sa期、Sb期和Sc期的數(shù)量分別為10例、9例和6例；S2期中有Sa期、Sb期和Sc期分別為5例、12例和18例。對(duì)術(shù)后潰瘍傳統(tǒng)分期法與Takemoto愈合質(zhì)量分期法對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)表明S1期對(duì)應(yīng)的愈合質(zhì)量分期比S2期要低，差異有著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

圖1 潰瘍治療后的胃鏡檢查結(jié)果圖 A:Sa期潰瘍疤痕中央凹陷;B:Sb期潰瘍疤痕中央凹陷消失，再生黏膜呈粗大顆粒狀;C:Sc期潰瘍疤痕中央凹陷消失，再生黏膜呈細(xì)致均勻顆粒狀，接近正常黏膜

2.2 隨訪結(jié)果

手術(shù)6個(gè)月后對(duì)患者的愈合情況進(jìn)行隨訪，根據(jù)Takemoto愈合質(zhì)量分期法的結(jié)果統(tǒng)計(jì)，其中Sa期患者潰瘍復(fù)發(fā)率為73.33%(11/15)，Sb期患者復(fù)發(fā)率為42.86%(9/21)，Sc期患者復(fù)發(fā)率為0%(0/24)。Sb期和Sc期患者的潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于Sa期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ESD是21世紀(jì)用于臨床治療的新技術(shù)，該技術(shù)被引進(jìn)至國(guó)內(nèi)后，獲得了同行專家的一致好評(píng)[13]。雖然ESD術(shù)憑借其優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛應(yīng)用，但是ESD 術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)源性潰瘍也困擾著廣大醫(yī)護(hù)工作者，因此我們應(yīng)側(cè)重于ESD 術(shù)后的潰瘍愈合，術(shù)后潰瘍愈合狀況不同，患者的生活也受不同程度的影響[14-16]。

臨床判斷潰瘍的愈合，采用畸田隆夫分期法，該法判定的依據(jù)是兩方面，一方面是有無(wú)白苔，另一方面是瘢痕的色澤狀態(tài)，對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)和主觀性具有很強(qiáng)的依賴性，潰瘍的預(yù)后不一定很準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)的研究學(xué)者黃斌等研究表明，普通內(nèi)鏡下診斷為潰瘍白色瘢痕期的患者經(jīng)美藍(lán)染色后部分為紅色瘢痕期，診斷偏差率可達(dá)26.7%(8/30)。本文的研究結(jié)果有相似之處，Sl期復(fù)發(fā)率明顯高于S2期，說明傳統(tǒng)分期法對(duì)潰瘍的復(fù)發(fā)具有一定程度的預(yù)測(cè)價(jià)值及意義，但是還需要進(jìn)一步的完善。

放大內(nèi)鏡通過高清晰放大功能將病灶區(qū)放大至可在顯微鏡觀察的水平，利用染色技術(shù)可以更好地呈現(xiàn)組織學(xué)修復(fù)狀況，對(duì)病灶區(qū)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)和上皮狀態(tài)能夠進(jìn)行直觀、準(zhǔn)確的診斷[17-19]。國(guó)外相關(guān)專家提出的基于放大內(nèi)鏡及病理學(xué)研究的愈合質(zhì)量分期法認(rèn)為，放大內(nèi)鏡下潰瘍瘢痕的形態(tài)與組織缺損的修復(fù)過程及組織學(xué)再生程度有著較為緊密的關(guān)系。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊雪松等[20]研究也說明了這個(gè)問題，對(duì)患者進(jìn)行2年隨訪，Sa期、Sb期、Sc期復(fù)發(fā)率分別為87.5%、47.5%和0%，說明采用普通胃鏡結(jié)合染色技術(shù)對(duì)十二指腸潰瘍進(jìn)行愈合質(zhì)量分期也具備一定程度的臨床意義。雖然無(wú)法像放大胃鏡一樣對(duì)病灶的微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰展示，從側(cè)面也能印證。

本研究利用放大胃鏡對(duì)早期胃癌ESD術(shù)后潰瘍愈合進(jìn)行研究，對(duì)胃小凹與潰瘍及息肉的關(guān)系進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究。此次研究過程中采用國(guó)內(nèi)較為先進(jìn)的電子放大內(nèi)鏡對(duì)ESD術(shù)后潰瘍瘢痕檢查，研究結(jié)果表明，Sa期、Sb期和Sc期6個(gè)月復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)依次降低的趨勢(shì)，其中Sa期為73.33%，Sc期為0%。Sb期和Sc期的復(fù)發(fā)率明顯低于Sa期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與之前的相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果相吻合，說明潰瘍愈合質(zhì)量分期法對(duì)預(yù)測(cè)潰瘍的復(fù)發(fā)具有很重要的價(jià)值。

愈合質(zhì)量分期法能夠?yàn)椴煌制诘幕颊咴谥委煏r(shí)間、尋找潰瘍不愈的因素及醫(yī)療資源的合理利用提供相應(yīng)的依據(jù)。綜上所述，潰瘍愈合質(zhì)量和潰瘍復(fù)發(fā)密切相關(guān)，放大胃鏡的應(yīng)用有助于潰瘍愈合質(zhì)量的評(píng)價(jià)和復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)，為控制潰瘍復(fù)發(fā)提供了新的思路和研究途徑。