邰新苗,張月怡,李繼偉

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是起源于肝細胞的一種常見癌癥，約占原發(fā)性肝癌的85%[1]，因早期缺乏特異性癥狀和體征，故其預后較差[2]。在我國，大多數(shù)HCC與肝臟疾病有關，尤其是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染[2-3]。因此，提高HCC早期診斷的敏感性和特異性，對乙型肝炎病毒相關肝細胞癌(HBV-related hepatocellular carcinoma, HBV-HCC)的治療具有重要意義。

血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)是目前最常用的HCC輔助診斷方法，與HCC的大小、分化程度、侵襲和轉移有關[4]。然而，血清AFP有時并不完全準確，因為在某些早期甚至晚期HCC病例中，AFP往往低于診斷值[5]。相反，在一些慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)、肝硬化和良性肝腫瘤疾病患者中，AFP顯著升高[4-5]。研究表明，HBV-HCC的進展與炎癥反應和微環(huán)境的免疫狀態(tài)密切相關[6]。本研究旨在評價外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)聯(lián)合AFP對HBV-HCC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2019年1月至2020年6月于南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院住院治療的HBV-HCC患者64例(HBV-HCC組)和CHB患者132例(CHB組)，患者平均年齡(44.2±11.2)歲，男性134例(68.4%)。納入標準：①所有HBV-HCC 患者的診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017 年版)》[7]中的診斷標準；②HBV-HCC 患者未接受過介入治療或化療等；③CHB 患者診斷后尚未接受治療；④臨床資料完整。排除標準：①HBV外其他肝炎病毒或重疊感染；②合并其它惡性腫瘤；③患有血液系統(tǒng)或嚴重肝腎疾?。虎芴幱谌焉锘虿溉槠?。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準(2019-A02)。

1.2 研究方法

收集患者年齡、性別、肝硬化病史等一般基礎資料，肝功、血常規(guī)、AFP、乙肝五項及乙型肝炎病毒核酸(HBV-DNA)檢測結果，計算NLR、血小板與淋巴細胞比值(patelet to lymph-ocyte ratio, PLR)。實驗室指標為患者入院首次采血結果。

進行CHB組與HBV-HCC組間基線資料的比較，通過受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析NLR和AFP單獨或聯(lián)合檢測診斷HBV-HCC的價值，并進行ROC曲線下面積(area under curve, AUC)的比較，最后進行多因素Logistic回歸分析CHB患者并發(fā)HCC的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 CHB組和HBV-HCC組患者基線資料比較

HBV-HCC組患者年齡、谷草轉氨酶(AST)、AFP、NLR水平及男性、肝硬化、乙肝e抗原陽性[HBeAg(+)]占比顯著高于CHB組，淋巴細胞及血小板計數(shù)顯著低于CHB組(均P<0.01)。在谷丙轉氨酶(ALT)、中性粒細胞計數(shù)、PLR及HBV-DNA≥2 000 IU/mL占比方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 ROC曲線分析NLR和AFP單獨或聯(lián)合診斷HBV-HCC的價值

NLR、AFP及兩者聯(lián)合診斷HBV-HCC的AUC分別為0.691(0.621～0.755)、0.812(0.750～0.864)、0.908(0.858～0.944)，截斷值分別為2.75、8.6 ng/mL、0.34(圖1，表2)。

表1 CHB組和HBV-HCC組患者基線資料比較

2.3 NLR聯(lián)合AFP與NLR、AFP間的AUC比較

NLR聯(lián)合AFP診斷HBV-HCC的AUC，均顯著高于單項指標NLR及AFP，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=6.739，P<0.001；Z=2.881，P=0.004)。(表3)

2.4 影響CHB患者并發(fā)HCC的多因素Logistic回歸分析

以CHB患者是否并發(fā)HCC為因變量(未并發(fā)=0，并發(fā)=1)，以表1中有統(tǒng)計學意義的指標為協(xié)變量(具體賦值見表4)，統(tǒng)一納入進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、AFP(≥8.6 ng/mL)、NLR(≥2.75)、肝硬化、HBeAg+、NLR聯(lián)合AFP(NLR≥2.75，且AFP ≥8.6 ng/mL)是CHB患者并發(fā)HCC的獨立危險因素(均P<0.01),見表5。

圖1 NLR、AFP及兩者聯(lián)合診斷HBV-HCC的ROC曲線

表2 NLR、AFP及兩者聯(lián)合診斷HBV-HCC的ROC分析結果

表3 NLR、AFP及兩者聯(lián)合診斷HBV-HCC的AUC比較

3 討論

目前，HCC的早期診斷仍然是一個挑戰(zhàn)。AFP 是最常見的HCC診斷血清標志物，主要由胎兒肝細胞及卵黃囊合成，血清正常含量<25 μg/ L，當細胞癌變時，其水平會顯著升高[8-9]。本次研究表明，AFP仍然是HCC最有效的單一診斷標志物，AFP診斷HBV-HCC的價值，顯著高于NLR(Z=16.508，P<0.001)。雖然AFP是一種廣泛應用于HCC篩查、診斷和監(jiān)測的臨床標志物，但其敏感性低，限制了其臨床應用[10]。研究人員正在尋找新的有效的診斷標志物。據(jù)報道，microRNAs、高爾基體蛋白73、Cavin-2等是HCC潛在診斷指標[11-14]。然而，與AFP相比，這些生物標志物在HCC診斷方面的改善有限，甚至沒有改善，它們并不是有效的生物標志物。HCC的異質性限制了生物標志物的診斷和預測能力，為了提高性能，可能需要將生物標志物和臨床參數(shù)或實驗室指標結合進行診斷[15]。

表4 變量賦值方法

NLR是一種簡單的生物標志物，臨床上可通過常規(guī)檢查獲得。據(jù)報道，NLR聯(lián)合AFP在診斷任何原始病因的HCC中都是一個可靠的預測性生物標志物[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)HBV-HCC患者的NLR顯著升高，這與其他研究結果一致，F(xiàn)est等同樣發(fā)現(xiàn)NLR升高與HCC的高風險顯著相關[17]。Pinato等人指出，NLR升高與HCC分期相關，尤其是NLR水平較高的患者，肝外擴散的可能性更大[18]。此外，NLR對HCC患者的預后同樣具有預測價值。NLR可以預測HCC患者熱消融術后腫瘤的復發(fā)[19]，研究還發(fā)現(xiàn)HCC患者NLR升高與預后不良相關[20-21]。所有這些數(shù)據(jù)表明NLR可以反映患者的病情狀況，并可用于篩查。

表5 CHB患者并發(fā)HCC的多因素Logistic回歸分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，NLR聯(lián)合AFP診斷HBV-HCC的AUC，均顯著高于單項指標NLR及AFP，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)AFP聯(lián)合超聲檢查對肝硬化患者早期HCC的診斷性能高于單獨超聲檢查[22-23]。這進一步表明，其他聯(lián)合應用可能提高HBV-HCC的診斷準確性。本次研究結果顯示，年齡、AFP(≥8.6 ng/mL)、NLR(≥2.75)、肝硬化、HBeAg+、NLR聯(lián)合AFP(NLR≥2.75，且AFP≥8.6 ng/mL)是CHB患者并發(fā)HCC的獨立危險因素(均P<0.01)。毛等研究發(fā)現(xiàn)年齡、甲胎蛋白均為HBV-HCC高危人群患肝癌的獨立危險因素[24]。Ding等研究發(fā)現(xiàn)，NLR、肝硬化、HBeAg+也為CHB患者并發(fā)HCC的獨立危險因素[25]。與本次研究結果相一致。

綜上所述，NLR聯(lián)合AFP可以提高HBV-HCC 的診斷性能，具有較高的臨床價值，NLR≥2.75，且AFP≥8.6 ng/mL，提示CHB患者并發(fā)HCC的風險較高。本研究也存在一定的局限性。首先，這是一個單中心的回顧性研究，可能存在一定的選擇偏倚。其次，沒有收集到足夠的HCC分期資料，這可能會影響AFP在上述亞組中的篩查價值。最后，由于缺乏隨訪資料，NLR聯(lián)合AFP對HBV-HCC患者的預后是否具有預測價值，還有待于后續(xù)研究來評估。此外，還將討論研究未來方向，包括用于早期檢測的相關臨床生物標志物、治療分層和監(jiān)測，以及預防和治療HBV-HCC高?；颊叩姆椒?。