張廣防，王勇,王佳南，蔡清香

近年來，腸鏡下息肉切除術(shù)在消化系統(tǒng)疾病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但腸息肉切除術(shù)時(shí)間長，進(jìn)鏡過程中充氣、牽拉給患者帶來難以忍受的疼痛，并可引起心率減慢，誘發(fā)心律失常，甚至心跳驟停[1]。目前，腸息肉切除術(shù)多在靜脈麻醉下完成。舒芬太尼是阿片類的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，能提高病人的疼痛閾值和部分的鎮(zhèn)痛作用，是當(dāng)前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用常出現(xiàn)呼吸抑制，且有術(shù)后眩暈、視物模糊、惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)[2]，定向力恢復(fù)時(shí)間長，增加復(fù)蘇時(shí)間，延長患者觀察室滯留時(shí)間。鹽酸羥考酮是目前臨床上唯一使用的μ、κ 雙受體激動劑，起效快，不良反應(yīng)輕，不僅對傷害性疼痛有良好效果，且對內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛具有較好的治療作用[3-4]。

Narcotrend(NT)，麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)是通過普通心電電極在頭部采集分析即時(shí)的腦電信號，自動分析分級后在彩色觸摸屏上顯示病人的麻醉/意識深度狀態(tài)。有研究認(rèn)為NT值能夠有效反映術(shù)中麻醉深度變化，指導(dǎo)麻醉藥物的合理使用[5]。本研究將NT值應(yīng)用于門診腸鏡下腸息肉切除術(shù)中，在監(jiān)測麻醉深度下觀察羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚在無痛腸息肉切除術(shù)中的麻醉效果及安全性，評估在臨床工作中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項(xiàng)隨機(jī)，前瞻性研究。選取2019年1月至12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院無痛腸息肉切除患者90例(ASAI～ll級)，年齡18～65歲(39.5±10.5歲)，采用使用簡單隨機(jī)化分配治療方案，將研究患者分為三組：Q組(羥考酮與丙泊酚)、S組(舒芬太尼與丙泊酚)和N組(生理鹽水與丙泊酚)，每組30例，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署麻醉知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 擇期行無痛大腸息肉切除術(shù)，同意并簽署麻醉知情同意書；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～ Ⅱ級；③息肉表面光滑，呈半球形及球形或?yàn)闂l狀及分葉狀，直徑在0.5～1.0 cm，個(gè)數(shù)≤5個(gè)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①拒絕靜脈麻醉的患者；②嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；③既往有糖尿病史，空腹血糖>8.0 mmol/L，或和餐后2 h血糖>11.0 mmol/L；高血壓控制不良者(SBP>160 mmHg；DBP>100 mmHg)；④羥考酮、舒芬太尼、丙泊酚等藥物過敏史及精神病史；⑤體質(zhì)量低于 40 kg 或 BMI>30；⑥病理檢查確診為惡性息肉者；⑦有內(nèi)鏡手術(shù)禁忌癥者。

1.2 麻醉方法

所有患者均簽署麻醉知情同意書，并行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，未使用術(shù)前用藥。入內(nèi)鏡室開放上肢靜脈，行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及NT值，取左側(cè)臥位，放置口墊，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min。S組經(jīng)靜脈給予舒芬太尼 5 μg， Q組經(jīng)靜脈給予羥考酮5 mg，N組經(jīng)靜脈給予 0.9%生理鹽水2 mL，各組在給藥5 min后給予丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射消失，開始進(jìn)鏡檢查治療，并以恒速泵入丙泊酚 4 mg/(kg·h)維持麻醉。整個(gè)治療過程密切監(jiān)護(hù)，維持生命體征平穩(wěn)，當(dāng)息肉切除后腸鏡退至直腸時(shí)停止給藥。若術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動等情況，則每次追加丙泊酚0.5 mg/kg，至身體扭動結(jié)束。如患者術(shù)中HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg處理；SBP<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降幅度>30%，給予麻黃堿處理； SpO2<95%，出現(xiàn)呼吸抑制，需抬高下頜，加大氧流量或面罩加壓給氧，使呼吸道保持通暢，必要時(shí)輔助呼吸。術(shù)畢送至恢復(fù)室，等待患者定向力恢復(fù)，清醒，無任何不適后由家屬陪同離院，并囑患者2 h后可進(jìn)食清淡流食，當(dāng)日不能駕駛車輛及交待其他注意事項(xiàng)。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

NT值監(jiān)測量化指標(biāo)：A(95-100)、B0-2(80-94)、C0-2(65-79)、D0-2(37-64)、E0-2(13-36)、F0-1(0-12)，并同時(shí)顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態(tài)；B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C是常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)；D是常規(guī)麻醉狀態(tài)；E是深度麻醉狀態(tài)；F階段(0級、1級)過度麻醉(爆發(fā)抑制)，腦電活動逐漸消失。

體動評分：1級，輕微不自主體動，不影響檢查，無需追加藥物；2級，患者手動，影響檢查，需追加藥物；3級，躁動，完全不能配合，需終止檢查，加深麻醉后繼續(xù)。

視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)，用于評估術(shù)后疼痛情況，基本的方法是使用一條長約 10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評估前對病人作詳細(xì)的解釋，讓病人理解并真實(shí)說出自己疼痛相應(yīng)值臨床評定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，>“8”分為“差”。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察三組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后睫毛反射消失(T1)、過脾區(qū)(T2)、過肝區(qū)(T3)、切除息肉(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)的HR、MAP、SpO2和NT值，記錄丙泊酚用量、鏡檢時(shí)間、阿托品應(yīng)用例數(shù)、身體扭動及術(shù)后惡心嘔吐及眩暈例數(shù)、復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后離開復(fù)蘇室時(shí)的VAS評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料的比較

三組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、治療時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組丙泊酚用量、復(fù)蘇時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Q組比S組丙泊酚用量要少，復(fù)蘇時(shí)間更短，術(shù)后VAS評分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組基本資料的比較

2.2 三組不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2及NT值的比較(表2)

三組HR比較:T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)Q組和S組與N組比較，T5時(shí)點(diǎn)與N組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較：Q組和S組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較，T5時(shí)點(diǎn)與T2、T3、T4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)與與T0時(shí)點(diǎn)比較，T2、T4、T5與T1時(shí)點(diǎn)比較，T5時(shí)點(diǎn)與T3、T4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三組MAP比較：T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)Q組和S組與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較：Q組、S組和N組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較，均有顯著性差異(P<0.05)，Q組在T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，均有顯著性差異(P<0.05)，Q組、S組和N組在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與T2時(shí)點(diǎn)比較，均有顯著性差異(P<0.05)，Q組在T4、T5時(shí)點(diǎn)及S組和N組在T5與T3時(shí)點(diǎn)比較，均有顯著性差異(P<0.05)，Q組、S組和N組在T5時(shí)點(diǎn)與T4時(shí)點(diǎn)比較，均有顯著性差異(P<0.05)，其余比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三組SpO2比較：Q組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)及S組T1時(shí)點(diǎn)與與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Q組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)與S組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較：三組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)與T0、T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組T4和三組T5與T2和T3時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組T5時(shí)點(diǎn)與T4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2、NT值比較

三組NT值比較：Q組和S組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Q組在T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與S組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較：Q組各時(shí)點(diǎn)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，S組，除T3時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組組內(nèi)在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2、T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，T3、T4時(shí)點(diǎn)與T2時(shí)點(diǎn)比較，T5時(shí)點(diǎn)與T4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 患者不良反應(yīng)的比較

三組患者在治療過程中均有身體扭動，但N組在2級體動及總體動數(shù)均顯著高于Q組和S組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸抑制方面，Q組顯著低于S組和N組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后眩暈S組顯著高于Q組和N組，比較有顯著性差異(P<0.05)，其余比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 [n(%)]

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和生活水平的提高，無痛越來越受人們和醫(yī)生的青睞，尤其是門診檢查及短小手術(shù)。腸息肉切除治療需在腸鏡檢查下找到息肉所在的位置，一般情況，主治醫(yī)生將腸鏡進(jìn)到回盲部再退鏡檢查，尋找息肉并切除。在進(jìn)鏡檢查時(shí)需不斷充氣，常導(dǎo)致腸內(nèi)壓增高，經(jīng)過結(jié)腸肝曲及脾曲時(shí)對腸系膜牽拉，造成患者腹部疼痛難以忍受，身體扭動導(dǎo)致檢查治療無法進(jìn)行，有時(shí)造成原發(fā)性或遲發(fā)性出血[6-7]、腸穿孔[8]等并發(fā)癥，有時(shí)誘發(fā)迷走反射，引起心率減慢、心律失常，甚至心跳驟停。因此，無痛麻醉治療息肉切除越來越受到患者和醫(yī)生的青睞[9]。有研究表明[10]，電子結(jié)腸鏡下見大腸息肉多位于直腸、乙狀結(jié)腸處，約占65%，見息肉在0.5～1.0 cm 的患者較為多見，而直徑>1.0 cm的患者較少，因此本研究對象為無痛大腸息肉切除術(shù)患者為研究對象，息肉大小在0.5～1.0 cm，個(gè)數(shù)<5個(gè)。

腸息肉切除術(shù)患者的麻醉方式主要為保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉，治療過程中要求患者術(shù)中無體動反應(yīng)及呼吸抑制。丙泊酚屬于烷基酚類的短效靜脈麻醉藥物，可激活GABA受體一氯離子復(fù)合物，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的作用。該種麻醉藥物具有靜脈注射后起效快、作用時(shí)間短、體內(nèi)無蓄積等諸多優(yōu)點(diǎn)[11-12]，是門診檢查中常用的一種麻醉鎮(zhèn)靜藥物，但其鎮(zhèn)痛效果不明顯，單獨(dú)使用不能有效抑制內(nèi)臟牽張反射，大劑量使用丙泊酚對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生一定抑制作用[13]，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床工作中常復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥。鹽酸羥考酮是半合成阿片類受體激動劑，是目前唯一μ和κ雙受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)咳等作用，對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他阿片類藥物，而呼吸抑制、免疫抑制、成癮性均較其他阿片類藥物輕[14-15]。有研究表明羥考酮與阿片類藥物的劑量比為羥考酮∶舒芬太尼=100∶0.1[16]，故本研究選擇羥考酮5 mg，舒芬太尼5 μg作為丙泊酚復(fù)合的小劑量阿片類藥物。

Narcotrend(NT)麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)是由德國Hannover醫(yī)科大學(xué)一個(gè)研究組開發(fā)的新型腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，它是通過多參數(shù)(原始腦電波的功率、頻率、幅度)統(tǒng)計(jì)方法和微機(jī)處理，其通過心電電極在前額和雙側(cè)顳部采集分析即時(shí)的腦電信號(原始腦電或視覺腦電)，自動分析分級后在彩色觸摸屏上顯示病人的麻醉/意識深度狀態(tài)(分級腦電)。將腦電信號以6個(gè)階段15個(gè)級別作為量化指標(biāo)，并同時(shí)顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法。臨床外科手術(shù)，NT值維持在 D1-E0(NT值在 27～56)是比較合適的麻醉深度范圍[17]，可防止術(shù)中知曉的發(fā)生[18]，且全身麻醉期間的“波動性”的麻醉深度，易導(dǎo)致患者蘇醒后出現(xiàn)躁動，蘇醒延遲[19]，術(shù)后認(rèn)知功能障礙[20]等現(xiàn)象，維持合適的麻醉深度可以減少術(shù)中循環(huán)劇烈波動和麻醉藥物用量，提高麻醉蘇醒質(zhì)量，可有效降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。所以本研究采用在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下，觀察小劑量的羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚在門診腸息肉切除術(shù)中，保持自主呼吸，非插管全麻下手術(shù)中的安全性。

本研究結(jié)果顯示，單純采用丙泊酚組，在腸鏡過脾區(qū)、肝區(qū)及息肉切除過程中出現(xiàn)身體部扭動，需要加大丙泊酚的用量，需要較深的麻醉深度，NT值較Q組和S組低，SpO2降低，出現(xiàn)呼吸抑制的次數(shù)增加及牽拉造成的心率減慢，增加了阿托品的應(yīng)用次數(shù)，術(shù)后疼痛評分顯著高于Q組和S組。復(fù)合小劑量羥考酮和舒芬太尼的應(yīng)用，滿足整個(gè)治療過程，Q組麻醉深度檢測NT值較S組稍高，且丙泊酚用量明顯減少，SpO2顯著高于S組，呼吸抑制次數(shù)明顯少，這說明羥考酮在保持自主呼吸狀態(tài)下，小劑量的羥考酮復(fù)合丙泊酚在腸息肉切除過程中生命體征更加平穩(wěn)，這與徐姍姍、孫娜等[23-24]研究結(jié)果一致。進(jìn)鏡，息肉切除整個(gè)過程Q組和S組身體扭動次數(shù)少，但比較無顯著性差異，說明兩組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，也可能與本實(shí)驗(yàn)樣本量偏小有關(guān)，術(shù)后兩組VAS評分Q顯著低于S組，比較有顯著性差異(P<0.05)，說明羥考酮對內(nèi)臟疼痛及腸道牽拉有很好的抑制作用，與鮑方等[25]研究結(jié)果一致。術(shù)后頭暈、蘇醒時(shí)間低于S組，提示Q組患者采用羥考酮聯(lián)合丙泊酚麻醉能快速蘇醒恢復(fù)定向力，頭暈等不良反應(yīng)較舒芬太尼明顯減少，表明小劑量的羥考酮復(fù)合丙泊酚較舒芬太尼在門診腸息肉切除術(shù)更具安全性。

綜上所述，在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下，小劑量羥考酮聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉下，保留自主呼吸，在門診行腸息肉切除術(shù)，與阿片類藥物舒芬太尼有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，能更好地抑制腸道牽拉及疼痛，使患者安全舒適下完成息肉切除治療，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，減少蘇醒時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床門診工作提供經(jīng)驗(yàn)。