劉紅丹，陳海靜

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102400

2 型糖尿病是一種慢性進展性疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制血糖的治療強度也應隨之增強[1]。 2 型糖尿病確診后，首先進行生活方式干預，如血糖不能達標，則首選二甲雙胍治療，尤其是對肥胖的2 型糖尿病患者，在臨床上已被公認，但經(jīng)其治療后仍有部分患者血糖不能達標，需聯(lián)合用藥。 恩格列凈和西格列汀是近些年來新研制的兩類降糖藥物，其降糖機制不同于傳統(tǒng)的降糖藥， 其降糖作用完全不依賴于胰島素和胰島β 細胞功能， 無論是單用還是與其他降糖藥物聯(lián)用，二者均可有效降低血糖、保護胰島細胞功能。 基于此，該研究選擇2019 年3 月—2020 年3月在房山區(qū)第一醫(yī)院診治的、二甲雙胍治療效果不佳的肥胖的2 型糖尿病患者48 例作為研究對象，分別采用恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍和西格列汀聯(lián)合二甲雙胍片2種治療方案， 對比分析不同治療方案的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院診治的單用二甲雙胍治療效果不佳的肥胖2 型糖尿病患者48 例作為研究對象，均符合以下標準： ①符合1999 年WHO 制定的糖尿病診斷及分型標準；②體質指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；③二甲雙胍單藥治療＞12 周,且2 000 mg/d 仍不能有效控制血糖。 排除標準：①妊娠和哺乳期；②糖尿病合并急慢性感染；③肝、腎、心、肺、腦等重要臟器功能障礙或不全。

將入選患者按隨機數(shù)表法分為A 組和B 組，每組24 例。 A 組：男 14 例，女 10 例；年齡 29～55 歲，平均（42.2±7.8）歲；病程 3 個月～2 年，平均(1.1±0.5)年；BMI 25.1～30.5 kg/m2，平均（27.0±1.7）kg/m2。 B 組：男 15 例，女 9 例；年齡 30～58 歲,平均（42.5±8.2）歲；病程 4 個月～2.1 年，平均(1.0±0.7)年；BMI25.2～29.9 kg/m2，平均（26.9±1.8）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均進行生活方式干預及糖尿病教育，在原有二甲雙胍治療的基礎上，A 組予恩格列凈早餐前口服，10 mg/d，B 組予西格列汀早餐前口服，100 mg/d。 兩組連續(xù)用藥12 周。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、BMI 水平，并記錄不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖代謝水平對比

治療前兩組FPG、2 hPG、HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組 FPG、2 hPG、HbA1c 均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后A組FPG、2 hPG、HbA1c 水平與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后血糖水平對比（）

表1 兩組治療前后血糖水平對比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別FPG（mmol/L）治療前 治療后2 hPG（mmol/L）治療前 治療后HbA1c（%）治療前 治療后A 組（n=24）B 組（n=24）t 值P 值8.0±1.3 7.9±1.7 0.229 0.882（6.1±1.2）*（6.3±1.4）*0.531 0.598 12.8±2.4 12.7±2.5 0.141 0.885（8.3±2.2）*（8.1±2.8）*0.275 0.784 8.1±1.1 8.0±1.2 0.301 0.765（6.6±1.0）*（6.5±1.2）*0.314 0.755

2.2 兩組脂代謝水平對比

治療前，兩組 TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后A 組TG 低于治療前及 B 組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）； 治療后 A 組HDL-C 高于治療前及 B 組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 治療后 A 組 TC、LDL-C 水平與治療前及 B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 兩組 BMI 對比

治療后 A 組患者的 BMI 為（24.1±2.0）kg/m2，B 組患者的 BMI 為（26.1±2.1）kg/m2，A 組 BMI 低于 B 組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.379，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應對比

隨訪期間， 兩組患者均未發(fā)生低血糖、 泌尿系感染、胃腸道不良反應及肝腎功能異常。

表 2 兩組治療前后血脂水平對比[（），mmol/L]

表 2 兩組治療前后血脂水平對比[（），mmol/L]

注：與治療前比較，*P＜0.05

B 組（n=24）t 值P 值TG 治療后69 3.81±0.85 0.268 0.790（1.81±0.36）*3.63±0.57 13.225＜0.05 TC治療前 治療后6.10±1.34 6.17±1.20 0.191 0.850 6.18±1.28 6.03±1.25 0.411 0.683 HDL-C治療前 治療后1.08±0.35 1.05±0.23 0.351 0.727（1.28±0.38）*1.08±0.29 2.050＜0.05 LDL-C治療前 治療后4.31±0.98 4.34±0.86 0.113 0.911 4.33±0.89 4.22±0.88 0.431 0.669

3 討論

2 型糖尿病是嚴重威脅人類健康的常見慢性疾病之一，其患病率呈逐年上升趨勢，而超重和肥胖人群的糖尿病患病率增加更為顯著[1]。 糖尿病合并肥胖常伴發(fā)高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等多種代謝紊亂，這些代謝紊亂促進糖尿病各種并發(fā)癥， 尤其是心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[1-2]，也增加了糖尿病的管理難度。

《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》指出，當二甲雙胍單藥治療控制不佳時， 可以聯(lián)合二肽基肽酶(DPP-4)抑制劑或鈉葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2)抑制劑。 西格列汀通過抑制DPP-4 提高患者內(nèi)源性胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）的濃度以及葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）水平[3]，從而起到降糖作用。 恩格列凈作為一種高選擇性的SGLT-2 抑制劑[4]，擇性地抑制腎臟近曲小管上皮細胞膜管腔側的SGLT-2，減少葡萄糖重吸收并促進尿糖排泄，進而降低血糖[5]。 該研究顯示，兩組患者治療12 周后FPG、2 hPG、HbA1c 均較治療前顯著下降，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種方案均具有同樣良好的降糖效果。

該研究治療 12 周后，A 組 BMI 低于 B 組 （P＜0.05），由此證實，恩格列凈與西格列汀比較，可進一步減輕患者體質量。 恩格列凈降低體重的作用機制可能與其促進尿糖排泄使機體熱量丟失、 體脂減少以及由于滲透性利尿引起體液流失有關[6]。 該研究中治療后A組 TG 低于 B 組、HDL-C 高于 B 組（P＜0.05），但兩組間TC 及 LDL 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與有些研究結論一致[7]，但恩格列凈對血脂的作用機制目前尚不明確，研究結論也不完全一致，提示在臨床應用恩格列凈時要注意觀察和進一步研究其對血脂的影響。

恩格列凈和西格列汀的降糖作用機制均與胰島素水平無關，單獨使用時低血糖風險低[8-9]，該研究所有患者亦均未發(fā)生低血糖。 恩格列凈的主要不良反應是泌尿生殖道感染[10]。 該研究中，使用恩格列凈的患者均囑咐其注意個人衛(wèi)生，多飲水，隨訪過程中沒有患者發(fā)生泌尿生殖系感染。 兩組患者均未發(fā)生胃腸道不良反應及肝腎功能異常。

綜上所述，對于肥胖的2 型糖尿病患者，若二甲雙胍單藥治療效果不佳， 應用恩格列凈和西格列汀均可有效降糖，并具有良好的安全性，但恩格列凈還可降低患者體重，改善血脂，從而延緩糖尿病各種大、小血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。