孫悅，陳義彤，李星，張潤華

卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點，其中缺血性卒中約占卒中的87%[1]。卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎[2]。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為7%～38%[3-4]。中國國家卒中登記中心的資料顯示，缺血性卒中患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率達到11.4%[5]。肺炎不僅增加了患者醫(yī)療費用及住院時間，而且還是卒中患者預(yù)后不良甚至死亡的重要影響因素[6-7]。本文旨在分析卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，從而為精準預(yù)防提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，對2014年5月-2016年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)住院治療的缺血性卒中患者的臨床資料進行分析。納入標準：①年齡≥18歲；②符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中的缺血性卒中的診斷標準且經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實；③發(fā)病至住院時間≤7 d；④住院期間未進行機械通氣治療。排除標準：①其他類型卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA）；②入院后24 h出院或死亡；③病歷資料不完整。

1.2 卒中相關(guān)性肺炎診斷標準 參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[2]，卒中發(fā)病7 d內(nèi)出現(xiàn)以下情況診斷為卒中相關(guān)性肺炎：胸部影像學(xué)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱（體溫≥38 ℃）；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和（或）濕啰音；④白細胞減少（≤4×109／L）或白細胞增多（≥10×109／L），伴或不伴核左移。另外，卒中相關(guān)肺炎的診斷還需除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺間質(zhì)性病變等其他非感染性肺部疾病。

1.3 資料收集及標準 收集患者的臨床資料，包括：①人口學(xué)信息：年齡和性別。②卒中危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病、卒中史、吸煙及飲酒史。吸煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個月以上者，每天吸煙至少1支。飲酒分為不飲酒、適量飲酒、中-重度飲酒，其中適量飲酒指飲酒但＜2個標準飲酒量/日；中-重度飲酒指≥2個標準飲酒量/日。1個標準飲酒量相當于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒。③既往合并疾?。盒牧λソ?、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、周圍動脈病、肝硬化、消化道潰瘍、腎功能衰竭、關(guān)節(jié)炎和腫瘤。④藥物治療史：既往抗血小板藥物和抗凝藥物治療史。⑤卒中前mRS評分，入院時NIHSS和GCS評分、血壓和BMI。⑥入院首次實驗室檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血糖、尿酸等。⑦患者發(fā)病至入院時間和住院天數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 以患者是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎分為卒中相關(guān)性肺炎組和無卒中相關(guān)性肺炎組，對兩組的臨床資料進行單因素和多因素分析，確定卒中相關(guān)性肺炎的獨立影響因素；另外，按照性別、年齡（＜50歲、50～59歲、60～69歲和≥70歲）和入院時NIHSS評分（＜2分、2～4分、5～8分和＞8分）進行分層，比較不同亞組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布用表示，不符合正態(tài)分布用M（P25～P75）表示；分類變量用例數(shù)（%）表示。單因素分析中，連續(xù)變量組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量，以是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎為因變量，采用后退法，進行多因素logistic回歸，分析缺血性卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的獨立影響因素，效應(yīng)值采用OR和95%CI表示。按照性別、年齡和入院時NIHSS評分分層計算卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，采用χ2檢驗比較不同性別的卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，采用Cochran-Armitage趨勢性檢驗，分析卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率隨年齡、入院時NIHSS評分增加的變化趨勢。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 研究共納入1129例AIS患者，年齡18～89歲，平均58.7±12.5歲，男性899例（79.6%），女性230例（20.4%），86例（7.6%）患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，1043例（92.4%）患者無卒中相關(guān)性肺炎。

卒中相關(guān)性肺炎組平均年齡、合并心房顫動及腎功能衰竭的患者比例、入院NIHSS評分、白細胞計數(shù)、TC、LDL-C、HDL-C、血糖、住院時間等均高于無卒中相關(guān)性肺炎組，吸煙患者的比例、入院時GCS評分、TG水平、尿酸、發(fā)病至入院時間低于無卒中相關(guān)性肺炎組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；其余變量在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 不同分層卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率及時間趨勢 按性別分層，男性卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為7.2%（65/899），女性發(fā)生率為9.1%（21/230），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.3324）；按年齡分層，＜50歲卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為1.8%（4/223），50～59歲發(fā)生率為6.5%（24/370），60～69歲發(fā)生率為7.1%（23/323），≥70歲發(fā)生率為16.4%（35/213），卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率隨著年齡的增加而增加（趨勢性P＜0.0001）；按NIHSS分層，入院NIHSS＜2分患者的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為1.8%（7/388），2～4分患者的發(fā)生率為2.4%（6/252），5～8分患者的發(fā)生率為3.6%（8/222），＞8分患者的發(fā)生率為24.3%（65/267），隨著NIHSS評分的增加，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加（趨勢性P＜0.0001）。

對卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生時間進行分析，卒中發(fā)病至卒中相關(guān)性肺炎確診的中位時間為4（2～7）d，累計50%發(fā)病時間范圍為0～3 d。

2.3 卒中相關(guān)性肺炎的多因素分析 多因素分析顯示，年齡增高、入院NIHSS評分增加、白細胞計數(shù)升高及住院天數(shù)延長為卒中相關(guān)性肺炎的獨立危險因素（表2）。

3 討論

本研究顯示卒中相關(guān)性肺炎在住院治療的缺血性卒中患者中發(fā)生率為7.6%，年齡增高、入院NIHSS評分增加，白細胞計數(shù)升高及住院天數(shù)延長是卒中相關(guān)性肺炎的獨立危險因素。

既往文獻報道，患者的年齡每增長1歲，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加2%[9]。研究者認為高齡卒中患者臟器功能下降，抵抗力下降，同時吞咽能力下降，增加誤吸風(fēng)險；另外高齡患者咳嗽能力減弱，呼吸道分泌物及異物排出困難，易引發(fā)感染。上述因素都可能增加高齡患者卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。本研究對不同年齡段患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，＜50歲、50～59歲、60～69歲和≥70歲年齡段卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率分別為1.8%、6.5%、7.1%和16.4%，隨著年齡的增加，卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險呈顯著增高趨勢（P＜0.0001），結(jié)果支持既往研究的結(jié)論。

關(guān)于缺血性卒中后神經(jīng)功能損傷程度與卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時NIHSS評分越高，患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險越高[10]。NIHSS評分高提示患者肢體癱瘓更重，臥床時間延長，易發(fā)生墜積性肺部感染，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率增高。本研究按NIHSS進行分層統(tǒng)計，NIHSS＜2分、2～4分、5～8分和＞8分亞組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為1.8%、2.4%、3.6%和24.3%，趨勢分析顯示，隨著NIHSS升高，患者卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險顯著上升（P＜0.0001），與既往研究結(jié)果相似。

本研究中，入院時無卒中相關(guān)性肺炎組平均白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，但卒中相關(guān)性肺炎組的平均白細胞計數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)升高[（10.9±4.1）×109/L]，提示這部分患者在入院時可能已經(jīng)有感染的表現(xiàn)。曾慶宏等[11]的研究也顯示白細胞計數(shù)增高是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨立危險因素，與本研究的多因素分析結(jié)果一致。

卒中相關(guān)性肺炎確診時間的研究少見報道。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制為意識障礙、吞咽功能障礙引起的誤吸以及卒中引起的免疫抑制等[12-13]。約有34%～64%的早期缺血性卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙[14]，提示缺血性卒中患者發(fā)病后早期發(fā)生肺炎的風(fēng)險即開始上升。本研究顯示缺血性卒中發(fā)病至肺炎確診中位時間為4 d，累計50%發(fā)病時間范圍為0～3 d。結(jié)合卒中相關(guān)性肺炎組入院白細胞計數(shù)已經(jīng)明顯升高，提示缺血性卒中患者發(fā)病4 d內(nèi)是卒中相關(guān)性肺炎的高發(fā)時間段。因此，對缺血性卒中患者進行早期肺炎危險因素評估，進而制訂針對性的治療和護理方案，具有重要的臨床意義。

表1 卒中相關(guān)性肺炎單因素分析

本研究為橫斷面研究，對連續(xù)的住院患者進行數(shù)據(jù)分析，樣本量較大，因此結(jié)果具有一定的代表性。卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險也同時受醫(yī)院對卒中患者臨床治療的規(guī)范性的影響，如本研究的中心常規(guī)對卒中患者進行入院后早期的吞咽功能篩查并針對吞咽障礙的患者進行治療和干預(yù)，這些管理和診療措施均可能影響卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，因此本研究作為在單中心展開的調(diào)查分析，結(jié)果可能具有一定的偏倚。不過基于本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)，提示臨床醫(yī)師應(yīng)該對高齡、神經(jīng)功能缺損嚴重、入院時白細胞計數(shù)增高的患者進行更嚴格的預(yù)防肺炎的管理，以降低這部分患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險。

表2 卒中相關(guān)性肺炎影響因素的多元logistic回歸分析

【點睛】本研究對1129例急性缺血性卒中患者進行了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和影響因素的橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中后卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生與高齡、神經(jīng)功能缺損程度重、白細胞增高、住院時間長有關(guān)。