潘鑫，郭娜娜，薛偉，李一才，劉君玲，李雪梅

中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中1年復(fù)發(fā)率為17.7%，同時由于患者存在不同程度的心理及神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-3]。探索標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的卒中管理模式，對改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)意義重大。本研究擬建立以卒中患者需求為導(dǎo)向、卒中健康管理師為主導(dǎo)的卒中管理模式，探究該模式在改善缺血性卒中患者神經(jīng)功能、日常生活能力、控制危險因素及降低卒中復(fù)發(fā)方面的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是前瞻性研究，連續(xù)選取2019年1-6月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的缺血性卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②年齡18～75歲；③發(fā)病14 d內(nèi)；④無意識障礙，可進(jìn)行文字或語言溝通，NIHSS評分≤18分；⑤同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝臟及腎臟等重要臟器功能不全；②惡性腫瘤患者；③智力低下、認(rèn)知功能下降者；④有精神障礙者。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 記錄患者年齡、性別等人口學(xué)信息，既往病史（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病、心房顫動、卒中病史等）及吸煙史等。

高血壓定義為未服用降壓藥物情況下收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或既往口服降壓藥[5]。糖尿病定義為有典型糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往應(yīng)用降糖藥物[6]。脂代謝紊亂定義為TC≥6.2 mmol/L、TG≥2.3 mmol/L、HDL-C≤1.0 mmol/L及LDL-C≥4.1 mmol/L中符合一項或多項，或既往口服降脂藥物[7]。冠心病定義為患者有典型的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)[8]。心房顫動定義為有典型心房顫動心電圖表現(xiàn)或有既往確診病史[9]。卒中定義為既往診斷明確或有影像學(xué)證據(jù)支持的出血性或缺血性卒中病史[4]。吸煙定義為累積吸煙6個月或以上，且≥1支/天[10]。

入組當(dāng)天測量血壓，由經(jīng)過量表培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評定NIHSS?；颊呷虢M第2天清晨空腹采集靜脈血，測定空腹血糖、LDL-C。入組3 d內(nèi)完善心電圖、頭顱MRI和MRA等檢查。

1.3 分組及治療 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及試驗組，住院期間兩組均給予規(guī)范化的藥物、康復(fù)、心理干預(yù)等治療措施。

對照組采用常規(guī)的卒中健康管理模式，由主管醫(yī)師及護(hù)士在住院期間及出院前對患者進(jìn)行常規(guī)的卒中健康教育，包括飲食、用藥、運(yùn)動、戒煙、禁酒、改善生活習(xí)慣、控制危險因素及康復(fù)訓(xùn)練等，30±2 d、90±7 d、180±15 d門診復(fù)診或電話隨訪，12個月±15 d門診復(fù)診。

試驗組采用以患者需求為導(dǎo)向、卒中健康管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科共同參與的健康管理模式（圖1）。

（1）建立卒中健康管理團(tuán)隊

本研究的卒中健康管理師均為神經(jīng)內(nèi)科高年資護(hù)師，并參加中國腦卒中健康管理師培訓(xùn)項目，具有中國卒中健康管理師證書。卒中健康管理團(tuán)隊由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及其他多個學(xué)科醫(yī)師（神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、臨床營養(yǎng)科、臨床心理科等）共同組成。

圖1 以卒中健康管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科參與的卒中健康管理模式

（2）規(guī)劃卒中健康管理模塊

卒中健康管理師將卒中相關(guān)的知識規(guī)劃成多個健康管理模塊，包括卒中知識、飲食管理、用藥管理、血壓管理、血糖管理、血脂管理、康復(fù)管理、卒中急救治療、心理干預(yù)、良好生活習(xí)慣等方面，制訂健康宣教計劃。

（3）診療管理

卒中健康管理師在患者入組當(dāng)天與管床醫(yī)師合作建立患者健康檔案，記錄患者病史、用藥情況，評估患者病情及卒中危險因素，制訂管理計劃。3 d內(nèi)與營養(yǎng)科醫(yī)師評估患者的飲食習(xí)慣，擬定個人飲食方案，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食；與康復(fù)醫(yī)師評估患者病情，制訂針對性康復(fù)鍛煉方案；聯(lián)合心理科醫(yī)師給予患者心理干預(yù)，對患者強(qiáng)調(diào)良好的心態(tài)對疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，指導(dǎo)患者家屬關(guān)注患者病情及心理變化。要求入組患者在發(fā)病后30±2 d、12個月±15 d至神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診；90±7 d、180±15 d時卒中健康管理師通過電話或微信與患者及家屬溝通，完成隨訪檔案登記，并給予患者門診復(fù)診信息指導(dǎo)。

（4）健康宣教

卒中健康管理師制訂卒中宣教計劃，患者入組當(dāng)天給予基本卒中知識宣教，發(fā)放《腦卒中百問》《中風(fēng)120》等宣教資料，指導(dǎo)患者及家屬加入卒中健康管理微信群，在群內(nèi)進(jìn)行健康教育指導(dǎo)及答疑解惑。每周三下午進(jìn)行卒中健康大講堂，由卒中健康管理師及多學(xué)科醫(yī)師結(jié)合幻燈、視頻等，進(jìn)行卒中相關(guān)知識宣教及答疑，時間在2 h左右。出院時給患者發(fā)放《出院患者復(fù)診記錄》，介紹出院建議、復(fù)診時間及注意事項。

患者出院后，卒中健康管理師利用多種方式對患者進(jìn)行健康宣教。每天在微信群內(nèi)答疑，每月月初、月中在微信群內(nèi)進(jìn)行一或兩個模塊的健康宣教活動及答疑，時間在30 min左右。通過微信和電話督促患者按時復(fù)診，與依從性差的患者及家屬溝通，了解患者居家自我管理的困難并進(jìn)行針對性解答，對用藥、生活方式、血壓、血糖、血脂、心理、運(yùn)動、依從性等各方面進(jìn)行指導(dǎo)，提升患者及家屬對疾病的自我管理能力。

（5）協(xié)調(diào)、培訓(xùn)和反饋

在以卒中健康管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科共同參與的卒中健康管理模式中，若患者遇到相關(guān)學(xué)科的問題，卒中健康管理師直接與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)系并解答。另外，卒中健康管理師還承擔(dān)培訓(xùn)各級醫(yī)院及社區(qū)健康管理人員，對社區(qū)卒中高危人群宣教，并對健康管理人員、卒中患者及家屬進(jìn)行卒中知識知曉度調(diào)查，通過反饋調(diào)整健康管理方式等工作。

1.4 隨訪及終點結(jié)局 入組12個月±15 d時對兩組患者進(jìn)行門診隨訪，記錄患者血壓，檢測空腹血糖、LDL-C水平。終點事件為卒中復(fù)發(fā)（缺血性及出血性卒中），復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者原有臨床癥狀和體征消失或好轉(zhuǎn)后，再出現(xiàn)新的臨床癥狀和體征，經(jīng)過頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的缺血、出血病灶。神經(jīng)功能采用NIHSS評估，臨床結(jié)局評價包括改良Barthel指數(shù)和mRS，其中，以改良Barthel指數(shù)＞80分為生活能力基本自理，以mRS≤2分為預(yù)后良好。

比較兩組患者血壓、空腹血糖、LDL-C水平及NIHSS評分，并比較兩組生活能力基本自理率和預(yù)后良好率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件，正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究共入組220例患者，對照組及試驗組各110例，其中對照組失訪9例，試驗組失訪5例，完成12個月隨訪的患者無死亡病例。最終對照組101例納入統(tǒng)計，平均62.6±4.8歲，男性61例（60.4%）；試驗組105例納入統(tǒng)計，平均63.7±5.5歲，男性60例（57.1%）。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組血壓、血糖及血脂控制情況 試驗組和對照組12個月隨訪時的血壓均較本組入組時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）；試驗組空腹血糖和LDL-C水平均較本組入組時下降（均P＜0.001），但對照組空腹血糖和LDL-C水平較本組入組時差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組12個月時收縮壓、舒張壓、空腹血糖及LDL-C水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組卒中復(fù)發(fā)及結(jié)局比較 12個月隨訪時，對照組卒中復(fù)發(fā)率高于試驗組。另外，與對照組相比，試驗組12個月時NIHSS更低，生活基本自理率和良好預(yù)后率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3 討論

《中國卒中報告2019（中文版）》指出，缺血性卒中患者多合并血管危險因素，其中高血壓占63%，吸煙史占31.7%，既往卒中或TIA病史占23.9%，糖尿病占23.5%[11]。多數(shù)缺血性卒中患者對疾病認(rèn)知度和自我管理能力不足，導(dǎo)致患者生活方式無改善、危險因素控制欠佳、用藥依從性差、早期康復(fù)不足、焦慮及抑郁情緒明顯，同時家庭及社會支持度低，上述綜合因素導(dǎo)致患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。長期的健康管理及康復(fù)是改善卒中患者預(yù)后的重要舉措[12-13]。目前常見的卒中管理模式有醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的健康管理模式、基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康管理模式、中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式等，這些模式多有不同醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊參與管理[14-17]。

本研究對新的缺血性卒中管理模式進(jìn)行初步探討，考慮重度缺血性卒中患者生命體征不穩(wěn)定，配合度差，影響管理模式執(zhí)行，因此本研究先對輕中度缺血性卒中患者進(jìn)行干預(yù)管理，初步探索以患者需求為導(dǎo)向、卒中健康管理師為主導(dǎo)的卒中管理模式在對卒中患者長期健康和康復(fù)管理中的價值。對照組采取傳統(tǒng)的卒中管理模式，住院期間給予規(guī)范化管理，出院后建議患者門診復(fù)診隨訪，然而發(fā)現(xiàn)部分患者門診隨訪不及時，分析發(fā)現(xiàn)原因是患者存在不同程度的心理及神經(jīng)功能障礙，復(fù)診依賴于家屬，家屬就醫(yī)的積極性與主動性嚴(yán)重影響患者隨訪過程[18]。對照組患者在1年隨訪時的空腹血糖及LDL-C水平較干預(yù)前無明顯差異，部分患者血糖、血脂控制差?？紤]本研究入組的為輕中度缺血性卒中患者，神經(jīng)功能缺損相對較輕，可能導(dǎo)致患者對自身疾病的認(rèn)知度不足、藥物治療的依從性下降[19]。另外，國內(nèi)的調(diào)查顯示，出院后卒中患者如得不到正規(guī)的健康指導(dǎo)與康復(fù)訓(xùn)練，其日常生活能力及神經(jīng)功能恢復(fù)程度則較差，卒中復(fù)發(fā)率也較高[20]。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組12個月隨訪時血壓、空腹血糖、LDL-C水平比較

表3 兩組患者12個月隨訪時卒中復(fù)發(fā)及結(jié)局比較

國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會于2017年開展“卒中健康管理師”培訓(xùn)項目，在全國范圍內(nèi)培訓(xùn)卒中健康管理師，將專業(yè)性的卒中管理師及延續(xù)性健康管理模式結(jié)合，為卒中患者提供全方位、一站式、專業(yè)的卒中健康管理[21]。本研究中試驗組采取以卒中患者需求為導(dǎo)向、以卒中健康管理師作為主導(dǎo)、多學(xué)科共同參與的卒中管理模式，對患者進(jìn)行綜合性、針對性評估，通過定期規(guī)范化的保健、用藥咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等卒中管理工作。1年隨訪時患者的血壓、空腹血糖及LDL-C水平較干預(yù)前均明顯下降，與對照組比較，患者血壓、空腹血糖及LDL-C水平下降更明顯，表明對患者和家屬進(jìn)行卒中防治知識的科普宣教，可以提高其對卒中防治的認(rèn)識和重視，提高患者自我管理的積極性及主動性。研究表明，規(guī)范化卒中管理模式可促進(jìn)卒中危險因素的控制，實現(xiàn)對患者合理有效地健康指導(dǎo)、隨訪管理及干預(yù)，對卒中危險因素的控制及二級預(yù)防有積極的作用[22-24]。本研究中試驗組患者神經(jīng)功能改善情況及日常生活能力較對照組明顯改善，1年隨訪時試驗組卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，也證明定期規(guī)范化的卒中管理模式可以明顯改善卒中患者的神經(jīng)功能及日常生活能力，增強(qiáng)患者對治療和隨訪的依從性，降低卒中致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，以患者需求為導(dǎo)向、卒中健康管理師為主導(dǎo)的多學(xué)科共同參與的卒中管理團(tuán)隊，可為卒中患者提供定期、規(guī)范、專業(yè)、有效的卒中管理指導(dǎo)，顯著改善患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，有效降低患者的卒中復(fù)發(fā)率。本研究針對輕中度缺血性卒中患者，結(jié)果可能有所偏倚，同時本研究排除了具有嚴(yán)重交流障礙的患者，限制了研究結(jié)果的代表性。后續(xù)將根據(jù)本研究的結(jié)果對管理模式進(jìn)行改進(jìn)和完善，并在不同嚴(yán)重程度的卒中患者中推行該卒中健康管理模式，通過更大樣本量的研究對該模式的長期效果予以驗證。

【點睛】以卒中健康管理師為主導(dǎo)的卒中管理模式能有效改善缺血性卒中患者的預(yù)后，降低致殘率及卒中復(fù)發(fā)率。