周旭東，趙興華，許長寶，郝 斌，李武學，趙永立

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450000)

前列腺癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，在美國，前列腺癌的發(fā)病率已經超過肺癌位居危害男性健康的腫瘤之首[1]，近年來前列腺癌患者在我國的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢。流行病學調查資料顯示我國2015年新增前列腺癌患者超過6萬例，死亡達26 000例[2]。根治性前列腺癌切除術(radical prostatectomy，RP)是前列腺癌的有效治療手段，但術后生化復發(fā)(biochemical recurrence，BCR)率較高[3]，這說明RP術后體內仍有殘留的前列腺癌病灶。前列腺癌早期即可出現(xiàn)從腫瘤原發(fā)灶或者轉移灶經主動或者被動方式入血的腫瘤細胞，即循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)[4]，已有研究探討血清CTCs表達水平對前列腺癌診斷以及預后等的影響，但有關血清CTCs水平與RP術后BCR相關性的研究國內外鮮見報道。本研究通過檢測RP術后CTCs水平，結合研究對象的臨床病理參數(shù)，進一步評價CTCs對RP術后BCR的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月至2018年5月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的前列腺癌手術患者73例為研究對象，所有患者均經手術病理證實為前列腺癌，并記錄確診時前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)結果、Gleason評分結果、精囊侵犯情況、手術切緣情況及病理分期。根據(jù)術后是否發(fā)生BCR分為BCR組19例，年齡69～89歲，平均(73.59±7.14)歲；非BCR組54例，年齡68～86歲，平均(73.17±6.03)歲。BCR的發(fā)生率為26.03%。排除標準：①合并其他惡性腫瘤患者；②合并嚴重基礎疾病者；③術前進行過放療或者化療的患者；④術后2個月復查PSA未降至0.2 ng/mL以下的患者。所有研究對象均知曉并自愿簽署知情同意書。

73例患者術后均進行隨訪，隨訪方式包括電話隨訪和復查隨訪，術后第6周開始查患者PSA水平，此后每3個月復查1次，其余隨訪內容包括一般情況、臨床癥狀、影像學檢查等。隨訪終點為BCR的發(fā)生，BCR的定義為RP術后未經過輔助內分泌治療及放療，隨訪過程中PSA值≥0.2 μg/L[5]。截止到2020年5月31日，仍然生存64例，死亡9例，無失訪病例。

1.2 方法

1.2.1CTCs檢測及判定方法本研究應用CanPatrolTM二代CTC檢測技術對所有研究對象外周血進行CTCs檢測。①樣本采集：使用8號采血針采集外周血樣本7.5 mL置于EDTA抗凝采血管，并進行預處理；②CTC富集：將預處理樣本于過濾器中進行抽濾，利用CTC和白細胞的大小差異進行分離和富集；③基因探針雜交：使用DAPI核染色和CD45、上皮型和間質型mRNA進行雜交；④信號標記探針雜交：使用標記有熒光免疫的標記針與擴增探針進行雜交，產生熒光信號；⑤識別：利用自動成像熒光顯微鏡閱讀熒光信號。DAPI陽性、CD45陰性、間質型標志物波形蛋白和扭曲蛋白或上皮型標志物EpCAM和細胞角蛋白8/18/19陽性則判定為CTCs。

2 結 果

2.1 兩組前列腺癌患者的一般資料BCR組與非BCR組年齡、體質指數(shù)(body mass index,BMI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯陽性率、切緣陽性率、病理分期、血清CTCs水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響前列腺癌RP術后BCR的多因素分析以前列腺癌RP術后是否發(fā)生BCR為因變量，以術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯、切緣狀態(tài)、病理分期、CTCs水平為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前高PSA水平、高Gleason評分、病理分期加重、高CTCs水平是影響前列腺癌RP術后BCR的危險因素，見表2。

表2 影響前列腺癌患者RP術后BCR的多因素Logistic回歸分析

2.3 術前PSA水平、CTCs水平及兩者聯(lián)合對前列腺癌RP術后BCR的診斷價值ROC結果顯示，術前PSA水平、CTCs水平預測前列腺癌RP術后BCR的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.716(95%CI:0.599～0.816)、0.877(95%CI:0.779～0.922)，此時對應的敏感性分別為68.42%、78.95%，特異性分別為79.63%、87.04%；二者聯(lián)合的AUC為0.906(95%CI:0.815～0.962)，敏感性和特異性分別為73.68%、92.59%，見圖1、表3。

表3 術前PSA水平、CTCs水平對前列腺癌RP術后BCR的診斷價值

圖1 術前PSA水平、CTCs水平診斷前列腺癌RP術后BCR的ROC曲線

3 討 論

前列腺癌是一種發(fā)病率高，發(fā)生、發(fā)展以及治療復雜的惡性腫瘤，需要長期治療以及密切隨訪。目前，RP手術仍然是公認的治療局限性前列腺癌的有效手段，但是術后患者遠期生存率差異大，約17%～53%的患者在術后10年內發(fā)生BCR[6]。BCR的發(fā)生提示著RP術后有臨床復發(fā)、遠處轉移的可能性，預后往往較差[7]，因此找到前列腺癌BCR發(fā)生的特異性標志物并進行及時有效的預后評估是目前的首要工作。

預測RP術后BCR的發(fā)生對判斷前列腺癌的進展具有重要意義[8]。有研究報道，術前PSA水平、Gleason評分、病理分期是RP術后BCR的危險因素[9]。血清PSA水平作為診斷和監(jiān)測前列腺癌的腫瘤標志物之一，有研究表明術前血清PSA水平越高，RP術后發(fā)生BCR的風險也越高[10]。另外，Gleason評分系統(tǒng)是前列腺癌中應用最廣泛的分級系統(tǒng)，OSMAN等[11]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)前列腺癌標本的Gleason評分是BCR的獨立預測因素，在Gleason評分≥7分的前列腺癌患者中更為明顯。本研究結果顯示，BCR組患者較非BCR患者術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯陽性率、切緣陽性率均較高，病理分期T3、T4患者所占比例更高，提示RP術后BCR可能與術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯陽性率、切緣陽性率、病理分期有關。進一步采用Logistic回歸分析顯示，術前PSA水平、Gleason評分、病理分期是影響前列腺癌患者RP術后發(fā)生BCR的獨立危險因素。

CTCs作為液體活檢中應用較早的一種標記物，其水平可以及時反映原發(fā)腫瘤的發(fā)展情況，輔助判斷病情的進展[12]，并且具有無創(chuàng)、便捷、可重復檢測等優(yōu)勢，可用于監(jiān)測如前列腺癌等臨床進展風險較高的疾病。以往關于CTCs對前列腺癌預后的判斷大多數(shù)是通過研究患者CTCs水平與相關血清學指標如PSA、堿性磷酸酶等間接輔助判斷前列腺癌患者的預后[13-14]。也有研究報道[15]，CTCs水平可以作為轉移性前列腺癌預后評價指標。CHEN等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，CTCs水平與前列腺癌RP術后遠處轉移有關，可以作為前列腺癌進展的標志物。目前國內外尚無CTCs與RP術后BCR相關性的報道。本研究通過多因素分析證實了CTCs水平是RP術后BCR的獨立危險因素。進一步對血清PSA水平、CTCs水平及二者聯(lián)合對前列腺癌患者RP術后BCR的診斷價值進行探討，ROC結果顯示，血清PSA、CTCs診斷RP術后BCR的AUC分別為0.716、0.877，當PSA水平>29.88 ng/mL、CTCs水平>6時，發(fā)生BCR的幾率增加，提示血清PSA、CTCs對前列腺患者RP術后BCR有一定的診斷價值。進一步分析發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合診斷RP術后BCR的AUC為0.906，診斷特異度明顯提高，提示二者聯(lián)合診斷效能更高，可能為臨床預測RP術后BCR提供參考。

綜上所述，RP術后BCR患者術前血清PSA、CTCs水平明顯高于非BCR患者，二者對BCR均有一定的診斷價值，且聯(lián)合診斷價值更高。Logistic分析顯示血清CTCs水平是影響前列腺癌患者RP術后BCR的危險因素。前列腺癌患者BCR的發(fā)生受多種因素共同影響，最新研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞與淋巴細胞比值[17]、胰島素樣生長因子受體Ⅰ等[18]亦與BCR的發(fā)生有關，今后仍需要多中心、更深入的研究。